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医療現場において、患者の尊厳ある最期を支えるための重要な選択肢のひとつにDNAR（Do Not Attempt Resuscitation：心肺蘇生を試みない）指示があります。特に慢性期・終末期医療では、単なる延命だけでなく「どのように生き、どのように最期を迎えるか」という患者の価値観に沿ったケアが求められています。本記事では、DNARをめぐる倫理的課題から実践的な運用方法、日米欧の制度比較まで、最新の知見に基づいて包括的に解説します。
目次
DNARの倫理的課題とジレンマ
DNARの意思決定には、患者の自己決定権と家族の希望、医療の適応と無益性、終末期ケアとの関係など、様々な倫理的課題が存在します。
患者の自己決定権と家族の希望の板挟み
DNAR指示は患者の意思に基づき行われるべきですが、終末期に患者が「心停止時に蘇生を望まない」と表明しても、家族が「できる限り延命してほしい」と望むケースがあります1。倫理的には患者の自己決定権（オートノミー）を尊重し、意思能力があれば患者本人の希望を最優先すべきとされています。一方で患者が意思表示できない場合、家族が代理意思決定を担いますが、家族内で希望が分かれることもあり、医療者にとってジレンマとなります。
有益性と無益性（医療の適応）の判断
終末期のCPR（心肺蘇生）は成功率が極めて低く、重篤な合併症やQOL低下を招く可能性があります1。生命を数日延ばすだけで苦痛を増大させるような「医学的無益」な蘇生は避けるべきであり、無益性の判断が求められます。医師は患者にとって利益が乏しいか著しい負担を伴う場合、CPRを控えるという判断を倫理的に正当化できます（「無益な医療の回避」）。
- 蘇生しても回復の見込みが極めて低い場合
- 蘇生により重篤な後遺障害が残る恐れが高い場合
- 患者の病状から、蘇生による生存延長が数日程度と予測される場合
- 蘇生によって患者の苦痛が著しく増大する可能性が高い場合
しかし「誰が無益と決めるか」という問題もあり、患者・家族と十分に話し合い同意を得るプロセスが重要です。
終末期ケアとの混同・ケア放棄への懸念
DNARはあくまで「心停止時に心肺蘇生を行わない」という限定的な指示であり、「治療やケア自体を中止する」ことと同義ではありません4。しかし現場ではDNAR指示が出ると他の治療まで控える誤解が生じる懸念があります。実際、米国看護協会（ANA）は「DNAR指示下でも患者へのケアの質は他の患者と変わらず保障されるべきであり、患者が見捨てられてはならない」と強調しています6。
DNARだからといって痛みの緩和や栄養、酸素投与など必要な処置を怠ってはいけません。この線引きを誤ると倫理的問題（ケア放棄、ネグレクト）となるため、医療者にはDNARの正しい理解が求められます。
「自然な死」を看取ることへの価値観
DNARは延命よりも穏やかな最期を尊重する選択肢であり、「積極的治療の差し控え」によって患者の尊厳やQOLを保つことを目指します。近年「延命処置の中止」ではなく「自然な死を看取る（Allow Natural Death）」という言い換えも用いられ、患者の尊厳を重視する姿勢が強調されています6。
一方で医療者にとって「何もしないで見守る」という行為は心理的負担になることもあり、自責の念や無力感との闘いという倫理的ジレンマも伴います。
倫理原則の適用
DNARに関する意思決定には、医療倫理の基本原則である自律（本人の意思尊重）、善行（患者の益を最大化）、無害（患者への害を最小化）、正義（公正な資源配分）のバランスを考慮します1。例えば終末期に苦痛緩和を優先することは善行・無害の原則に適い、延命措置による苦痛増大を避けることになります。
日本集中治療医学会の提言では「DNAR指示と終末期医療の実践は別個に合意形成すべき」とされ、DNARの決定プロセスとその後の緩和ケア計画を切り分けて検討するよう推奨されています4。
DNAR指示の現場での適切な運用方法
慢性期病棟や介護施設、在宅療養においてDNAR指示を適切に運用するには、明確な手順と情報共有が不可欠です。
明確な指示の文書化と情報共有
DNARを適切に運用するには、書面による明確な指示の記録とチーム内での共有が不可欠です。患者のカルテやベッドサイドにわかりやすく「DNAR指示あり」と表示するほか、施設によってはカラーブレスレット等でコードステータスを示す工夫も行われています。
指示の範囲（気管挿管や人工呼吸器はどうするか等）も具体的に記載し、曖昧さを減らします7。AHA（米国心臓協会）のガイドラインでは「DNAR指示の適用範囲を明示し、それ以外の処置はすべて通常通り提供されるべきことを強調すべき」と述べられており、どの処置を中止し何を継続するかを事前にはっきりさせておくことが大切です。
「患者○○様は、心肺停止時に心肺蘇生（胸骨圧迫、挿管、カウンターショック）は行わない。ただし、疼痛管理、酸素投与、吸引、体位変換、清潔ケア、精神的サポートなどの基本的ケアは継続する。20XX年○月○日、主治医と患者本人および家族（長男○○様）で話し合いの上決定した。」
慢性期医療施設での取り組み
慢性期の患者は病状の変化が緩徐であるため、定期的なDNAR指示の見直しが推奨されます4。日本集中治療医学会の勧告でも「DNAR指示は患者が終末期に至る前の早期に出される可能性があり、その妥当性を繰り返し評価すべき」とされています。
病状の進行や改善に応じてDNARの是非を再検討し、必要なら指示を更新します。また、慢性期病院では救急対応の体制が限定的な場合も多いため、心停止が起きた際に院内でどう対応するか（蘇生を試みず主治医に連絡し看取り対応に切り替える等）の手順をチームで共有しておきます。
在宅医療におけるDNAR運用
在宅療養中の患者にDNAR指示がある場合、救急搬送時の対応が課題になります。在宅で急変し家族が救急車を呼ぶと、意思表示がない限り救急隊は直ちに心肺蘇生を開始します。
日本では従来、たとえ事前に患者がDNARを望んでいても、正式な制度がないために救急隊がやむなくCPRを行い病院搬送せざるを得ないケースが少なくありませんでした8。実際、ある研究では在宅や施設でDNARの意思表示があった終末期患者28例全例で、救急隊による心肺蘇生が行われ病院搬送されたとの報告があります。
そこで近年、日本でも地域ごとの救急プロトコルにDNAR尊重を組み込む動きが出ています。例えば東京消防庁では2019年から、かかりつけ医の指示や確認のもと心肺停止時に蘇生せず非搬送とするプロトコールを運用しており、約9割のケースで患者の意思を尊重し自宅で看取りが行われています8。
| 在宅DNAR運用のポイント | 実践のための具体策 |
|---|---|
| 事前指示書の活用 | ACP書面やPOLSTフォームなど、患者の意思を明記した文書を作成し、目につく場所に保管 |
| かかりつけ医との連携 | 急変時に連絡できる体制の構築、24時間対応可能な在宅診療医の確保 |
| 救急隊への情報提供 | 地域の救急システムに事前登録、救急要請時にDNAR情報を伝達 |
| 家族への教育 | 急変時の対応手順を文書化し家族に説明、パニック防止のための準備 |
| 訪問看護との情報共有 | ケア計画にDNAR情報を明記、緊急時対応手順の統一 |
緩和ケア領域でのDNAR
ホスピスや緩和ケア病棟では、入院時にほぼ全例でDNARの意思確認が行われます。ここでは「蘇生より苦痛緩和を優先する」というケア目標が明確なため、DNAR指示はケア方針と矛盾しません。むしろDNARを明確にすることで、不必要な延命処置を避けて疼痛緩和や症状コントロールに専念でき、結果として患者のQOL向上に寄与します3。
研究でもDNAR指示のある患者では、鎮痛や水分補給などのケアが手厚く行われ、臨終期の苦痛緩和により積極的になる傾向が報告されています3。
「DNARは医療の放棄ではなく、むしろより患者に寄り添ったケアへの転換点と捉えるべきです。心肺蘇生を行わないという選択は、別の形の積極的ケア—つまり、苦痛を和らげ、尊厳ある最期を支えるためのケアの開始を意味します。」
タイミングと継続的な評価
DNAR指示は急性期に限らず慢性期の早い段階から検討され得るため、その適用時期と内容の定期的な見直しが大切です。倫理的な観点からも、指示を早期に出しすぎると有益な救命の機会を奪う恐れがある一方、遅すぎれば患者の真意が反映できないリスクがあります1。
特に施設間の転院・転所時にはDNAR指示の引き継ぎに注意が必要です。高齢の慢性期患者が病院から施設、在宅へ移行する際にDNARの情報が正確に伝達されないと、新たなケアチームで指示の解釈に齟齬が生じる可能性があります1。
DNARに関する患者・家族との意思決定支援
DNARの意思決定を支援するには、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の活用や適切なコミュニケーションが重要です。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）との連携
DNARの意思決定は、一度きりの判断ではなくACPのプロセスに組み込んで継続的に話し合うことが理想です5。厚生労働省のガイドライン（2018年改訂）でも、病状の変化に応じて「本人の望む生き方や医療・ケアの方針を日頃から繰り返し話し合う」すなわちACPの重要性が強調されています5。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは、もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて、前もって考え、家族や医療チームと話し合い、共有する取り組みです。厚生労働省は「人生会議」という愛称で普及を進めています。
ACPでは、患者の価値観（何を大切に生きたいか、どんな状態を受け入れられるか）や治療に対する希望を前もって確認し、将来の意思決定に備えます。DNARもACPで話し合うテーマの一つであり、例えば「心停止のとき蘇生措置を希望するか」「どこまで延命措置を受けたいか」といった問いについて、患者・家族と医療者があらかじめ共有見解を持っておくことが望ましいです2。
実際、ACPに基づく意思決定支援を行うと患者と代理人（家族）の意思決定の一致率が高まり、ケア内容への満足度が向上し、決定に伴う葛藤（デシジョン・コンフリクト）の軽減が報告されています3。
意思決定の主体とインフォームド・コンセント
DNARの決定は本来、患者本人が主体ですが、患者が判断能力を失う可能性も考慮しなければなりません。日本の指針では「本人が意思を伝えられなくなる前に、信頼できる家族等の代理人をあらかじめ決めておくこと」の重要性が示されています5。
ACPの一環として、家族の中から誰が代理意思決定者になるかを話し合い、文書で指名しておくことが望ましいでしょう。いざという時に備え代理人が患者の価値観・希望を十分理解しておくことで、患者不在でも本人の意思に沿った判断がしやすくなります。
コミュニケーション上の工夫
DNARに関する話し合いは患者・家族にとって非常にデリケートであり、医療者側にも高度なコミュニケーションスキルが求められます。研究によれば、医師はCPRの予後や過程について十分に説明しない傾向が指摘されており、それによって患者が「蘇生すれば元通りになる」といった誤解を抱く一因ともなっています2。
従って説明の際は心肺蘇生の現実（成功率や身体的負担、後遺症リスクなど）をわかりやすく伝え、同時に患者本人が何を大切にしたいかを聞き取る対話姿勢が重要です。
「心臓が止まった場合に行う心肺蘇生は、体への大きな負担を伴う処置です。特に○○さんのような状態では、蘇生に成功する確率は10%未満とされています。また成功したとしても、脳に十分な酸素が行き渡らないことによる後遺症が残る可能性が高いのが現実です。
もし蘇生を行わないという選択をされる場合でも、私たちは苦痛を和らげるためのケアに最善を尽くします。お体の状態や今後の見通しを踏まえて、○○さんにとって何が最善かを一緒に考えていきましょう。」
近年、心肺蘇生の場面を示したビデオやイラストを用いて説明すると、患者の理解度が向上し、自分の希望を表明しやすくなるとの報告があります3。患者がそれでも判断に迷う場合は、「その時が来たら主治医にお任せします」という選択肢も一つの意思表示として尊重し、本人の負担を軽減する配慮も大切です。
家族への意思決定支援と心理的サポート
家族にとってもDNARの決定は大きな心理的負担となります。愛する人の延命をあきらめる決断に罪悪感や葛藤を覚えるのは自然な感情です。医療者は家族の気持ちに寄り添いながら、患者の意思や最善のケアについて一緒に考える姿勢を示します。
シェアード・ディシジョンメイキング（共同意思決定）の考え方が有用で、医師・看護師など多職種が関与し家族と対話を重ねて結論を導くようにします2。例えば家族面談の場を設け、患者の人生観やこれまでの希望を振り返りながら、「○○さんならどうしたいとお考えになるでしょうか」と家族と一緒に考えるアプローチです。
必要に応じて緩和ケアチームや医療ソーシャルワーカーの支援を得て、家族の気持ちの整理を手助けします。こうした対話を通じて家族が最終的にDNARの決定を受け入れられれば、後悔や迷いも軽減されます3。
DNARに関するガイドラインや制度の国際比較
DNARに関する制度やガイドラインは国によって異なります。ここでは日本・米国・欧州の状況を比較します。
日本における指針と制度
日本には明確なDNAR法は存在しませんが、厚生労働省や学会によるガイドラインが整備されています。厚労省の「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン（2018年改訂）」では、終末期医療の意思決定はACPの考え方に基づき、本人・家族・医療チームが繰り返し話し合って決めることが示されています5。
日本集中治療医学会は2016年に「DNAR指示のあり方に関する勧告」を発表し、DNARと終末期医療計画を切り離して検討すること、DNAR指示は終末期に至る前から発出され得るため定期的に見直すこと、日本版POLSTの安易な導入は慎重であるべきこと等を提言しています4。
法律面では、延命措置中止に関する明文化された法律はないものの、現場ではガイドラインに沿って倫理委員会での協議や書面同意を経てDNARや治療差し控えが行われています。
日本における今後の課題として、ACPの更なる普及啓発（厚労省は「人生会議」と称してACP推進キャンペーンを展開中）や、救急隊がDNARを尊重できる法的枠組み整備などが挙げられます。
アメリカ合衆国における状況
米国ではDNAR（一般に"DNR"とも称されます）は法的・倫理的に確立された概念で、州法に基づく事前指示やPOLST制度が広く普及しています。患者はリビングウィルや医療用代理人指名（Healthcare Proxy）を通じて延命措置に関する意思を法的文書に残すことができます。
また全米各州で「院外DNR指示」を認める制度があり、標準化された用紙やバッジ（例えばテキサス州のOOH-DNRプログラム）によって、自宅や介護施設で心停止が起きた際にも救急隊員が蘇生を行わないことが許容されています10。
医療機関内では患者のコードステータス（フルコードかDNRか）が入院時に確認・記録され、電子カルテやベッドサイドで明示されます。一般病棟でも定期的にコードステータスの見直しが行われ、緩和ケアチームや倫理コンサルタントが関与してDNARの意思決定を支援します。
ガイドライン面では、米国心臓協会(AHA)の蘇生ガイドラインや、米国看護協会(ANA)の倫理綱領で「DNR指示は他の治療の放棄を意味しない」ことや、「患者の尊厳と意思を尊重すること」が強調されています6。
欧州における取り組み
ヨーロッパでは国ごとに法制度は異なりますが、近年は欧州救急蘇生評議会（ERC）や各国の緩和ケア学会などがガイドラインを整備し、DNARを含む終末期の意思決定プロセスを改善する動きがあります。
ERCが2021年に発表した蘇生ガイドライン（倫理章）では、アドバンス・ケア・プランニングの推進、患者・家族への十分な説明と教育、そして意思決定の共有が大きな柱となっています3。
イギリスでは「DNACPRガイドライン（CPRに関する決定指針）」が整備されており、2014年の判例（Tracey事件）以降は患者または家族への事前説明が法的にも求められるようになりました。現在の英国医療現場では、DNAR意思決定はReSPECTという包括的な救急ケア計画に統合され、蘇生の可否だけでなく入院治療の希望やケアの目標を包括的に記載する仕組みになっています。
| 日本 | 米国 | 英国 | |
|---|---|---|---|
| 法的位置づけ | 法制化されていない （ガイドラインのみ） |
州法で法的効力あり | 判例法により効力認定 |
| 院外DNAR | 一部地域で運用開始 （法的整備なし） |
全州で制度化 （OOH-DNR） |
ReSPECT制度で対応 |
| 文書形式 | 統一書式なし （施設ごとに異なる） |
POLST/MOLST （州ごとに統一） |
ReSPECTフォーム （全国統一） |
| 救急隊対応 | 原則蘇生・搬送 （一部地域で変化） |
有効な指示書があれば DNARを尊重 |
有効な指示書があれば DNARを尊重 |
| 意思決定支援 | ACP（人生会議） 推進中 |
アドバンス・ディレクティブ （広く普及） |
アドバンス・ケア・ プランニング（充実） |
欧州全体としては、高齢化に伴う「積極的治療から緩和ケアへの適切な切り替え」が大きな課題であり、DNAR指示はその象徴的なテーマです。各国でACPの普及やリビングウィルの法制化が進みつつあり、EU圏でも患者の跨国移動に対応した事前指示の相互承認制度などが検討されています。
DNAR指示に関する実践的なFAQ
DNAR指示があっても、以下のケアや治療は継続すべきです：
- 痛みやその他の症状の緩和（疼痛管理、呼吸困難の緩和など）
- 基本的なケア（清潔ケア、体位変換、褥瘡予防など）
- 栄養・水分補給（患者の希望に応じて）
- 酸素投与（症状緩和目的）
- 感染症治療（症状緩和が期待できる場合）
- 精神的・スピリチュアルケア
DNARは「心停止時の心肺蘇生を行わない」という限定的な指示であり、他の必要なケアを制限する意味ではありません。
在宅DNAR希望患者の家族は以下の準備をしておくことが重要です：
- DNAR指示書をかかりつけ医に作成してもらい、目立つ場所に保管する
- 急変時の連絡先リスト（主治医、訪問看護師など）を用意する
- 家族間でDNAR方針を共有し、全員が理解しておく
- 救急車を呼ぶ場合は、オペレーターにDNAR希望であることを伝える
- 可能であれば救急隊到着前にかかりつけ医に連絡し、指示を仰ぐ
地域によっては救急隊がDNAR指示を尊重するプロトコルがある場合もあるので、事前にかかりつけ医や地域の救急システムに確認しておくとよいでしょう。
DNAR指示を出すタイミングについて一律の基準はありませんが、以下のような状況で検討することが多いです：
- 終末期疾患の診断を受けた時点（がん末期など）
- 慢性疾患が進行し、予後不良となった時点
- 高齢で複数の慢性疾患があり、全身状態が徐々に低下している場合
- 本人がQOLを重視し、延命処置を望まないと表明した場合
理想的には、緊急事態が起こる前の比較的安定した時期に、十分な時間をかけて本人・家族・医療者で話し合い、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の一環として決定することが望ましいです。病状の変化に応じて定期的に見直すことも重要です。
一般的に、DNAR指示の効力は医療機関ごとに異なります。入院中に決定されたDNAR指示は、特に明示的な取り決めがない限り、退院と同時に自動的には引き継がれません。
転院・退院時には、以下の対応が必要です：
- 退院サマリーにDNAR指示の有無と内容を明記する
- 転院先の医療機関や在宅医療チームに直接情報提供する
- 本人・家族にDNAR指示の継続について確認する
- 可能であれば、地域連携用のDNAR指示書を作成する
日本では院外DNAR指示の法的整備が十分でないため、退院後の指示継続には注意が必要です。退院時に在宅医や訪問看護師と連携し、継続的なケア計画の中でDNARについても話し合うことが重要です。
家族間で意見が分かれることは少なくありません。以下のアプローチが有効です：
- 患者本人の意思を中心に据える：本人の事前の意思表示があれば、それを最優先する
- 家族全員での話し合いの場を設ける：医療者も交えて、各人の考えや不安を共有する
- 段階的なアプローチ：一度に決定せず、複数回の話し合いを通じて合意形成を目指す
- 医療倫理コンサルテーション：必要に応じて倫理委員会や専門家の意見を求める
- 代理意思決定者の明確化：本人が特定の家族を代理意思決定者に指名していれば、その判断を尊重する
最終的には「患者にとっての最善」という視点で一致することが重要です。医療者は中立的な立場で情報提供し、家族の意思決定を支援する役割を担います。
まとめ：患者の意思を尊重したDNAR運用に向けて
DNARは単なる医学的判断ではなく、患者の価値観に根ざした倫理的決断です。特に慢性期・終末期医療においては、「延命」だけを目標とするのではなく、患者の望む生き方や最期の迎え方を尊重したケアが求められています。
本記事で見てきたように、DNARの適切な運用には以下の要素が重要です：
- 患者・家族との丁寧なコミュニケーションとACPの実践
- 医療チーム内での明確な指示共有と継続的な評価
- 慢性期・在宅・緩和ケアなど、各現場に即した運用手順の確立
- DNARと他の医療・ケア計画の適切な区別と連携
- 制度や法的整備の充実（特に在宅・救急連携場面での対応）
日本は欧米と比較して法制度面での整備は途上ですが、ACPの普及や地域ごとの取り組みにより、患者の意思を尊重したDNAR運用は着実に進展しています。医療者には、患者の自己決定権を尊重しつつ、最善のケアを提供するという責務があります。
最後に、DNARは「何をしないか」だけでなく「何をするか」の選択でもあることを忘れてはなりません。心肺蘇生を行わない代わりに、苦痛緩和や生活の質の向上、そして尊厳ある最期の看取りに全力を注ぐ—それこそが患者中心の医療の本質といえるでしょう。
参考文献
