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心因性から機能性神経障害へ
– 転換性障害・PNES概念の変遷と現在の診断体系
神経内科と精神科の境界領域に位置する転換性障害や心因性非てんかん発作（PNES）の概念は近年大きく変化しています。本稿では「心因性」から「機能性神経障害」への概念変遷とその背景、診断アプローチの変化、患者への説明方法について、最新の知見を踏まえて解説します。
歴史的背景：「心因性」という概念の興隆と課題
「心因性」とは、症状の原因が心理的要因にあることを示す用語で、かつてヒステリーや転換性障害と呼ばれた症候群を指す際によく用いられてきました。19世紀末にはCharcotやFreudにより「心理的なストレスが無意識下で身体症状に転換される」という仮説（いわゆる「転換」モデル）が提唱され、これが転換性障害（conversion disorder）の語源となりました1,2。しかし、この"心因転換"仮説を直接支持する科学的エビデンスは乏しく、症状が純粋に心理的要因だけで生じるという見方は現在では必ずしも正確ではないことが分かってきました1。実際、機能的脳画像研究では転換性麻痺の患側視床の血流低下など脳機能の変化が示されており1、「心の問題」か「脳の問題」かといった二元論的発想自体が不毛であると考えられています1。
さらに「心因性」というラベルそのものも患者や非精神科の医師に受け入れられにくく、あたかも「症状は全て気のせい」や「仮病」といった烙印を押されたように感じさせる欠点がありました1,8。こうした歴史的経緯から、生物学的原因（脳）と心理社会的原因（心）のどちらに重きを置くかで振り子のように概念が揺れ動いた末、近年では「心因性」という用語を避け、脳と心の交差領域に位置する実在の障害として捉える見方が主流になりつつあります6,7。
診断分類の変遷：DSM・ICDにおける用語変更
精神医学的分類でも、この概念変遷が反映されています。米国精神医学会のDSM-IVまでは「転換性障害 (conversion disorder)」が身体表現性障害の一種として分類され、診断には除外診断に加え「心理的ストレス因子と症状発現の関連」を特定することが要求されていました。しかしDSM-IVのこの要件には問題が多く、多くの患者に心理的要因を指摘できても全員ではなく、仮にあってもそれが本当に症状の原因か証明できないというジレンマがありました1。また「意図的な詐病ではないこと」を証明することも求められていましたが、これも実際には不可能に近いものでした1。結果として診断基準が曖昧になり、患者にも「あなたの症状はストレスのせい」と伝えざるを得ない風潮を生んでいたのです。
2013年のDSM-5ではこの状況を踏まえ、大きな変更が行われました2。新たな診断名は「転換性障害（機能性神経症状症）」（Functional Neurological Symptom Disorder）とされ、従来の「転換性障害」の呼称に加えて「機能性」という言葉が併記されています5。DSM-5の診断基準では以下の点が特徴です：
- 症状そのものの特徴に基づく診断：1つ以上の随意運動または知覚機能の異常があり、神経学的疾患では説明できないことを裏付ける陽性の臨床所見が存在することが必要となりました。例えば他動的な検査で筋力低下が矛盾する（Hoover徴候）など、症状の内部的非一貫性や神経解剖学的に不自然な所見が診断の根拠となります2。単なる「原因不明」ではなく、積極的にこの障害を示唆する所見が求められる点が重要です。
- 心理的要因の必須条件化の撤廃：症状発現に関連した心理的ストレス因子の有無は付記情報（specifier）となり、もはや診断の必須条件ではありません2。ストレスが特定できない場合でも診断を下せるようになり、逆にストレス因子が認められる場合はそれを付記する形です（「心理的ストレス因を伴う/伴わない」）。
- 除外診断からの脱却：他の神経疾患や身体疾患で充分に説明できないことは依然必要ですが5、それを証明するために不必要なまでの検査を重ねる必要はないことが強調されています。DSM-5では「よりよく説明できる他の疾患が無いこと」と表現が改められ、過剰な除外目的の検査よりも陽性所見の有無が重視されます。
一方、WHOの国際疾患分類も第11版（ICD-11, 2019年採択）で対応する変化が起こりました。ICD-10では転換性障害は解離性障害（運動・けいれん・知覚の障害）として精神科領域に分類されていましたが2、ICD-11では「解離性神経症状症」（Dissociative neurological symptom disorder）と改称され、精神障害の章に含めつつ神経学的な用語としても位置づけ直しが行われています6。ICD-11の定義では「運動・知覚・認知機能の正常な統合に不連続が生じ、既知の神経疾患や他の疾患では説明できない症状」とされ、物質や他の疾患によらないことが明記されています7。さらにICD-11では症状別の細分類が用意され、例えば「非てんかん性けいれん発作を伴うもの（6B60.4）」など12のサブタイプで具体的な症候を示せるようになりました7。このようにICDでも「解離性（＝心因性）」という語を残しつつ、その実態は脳機能の障害であることを強調する内容となっています2。
なお、日本におけるDSM-5の翻訳でも新たな用語が導入されました。DSM-5では「転換性障害（機能性神経症状症）」と併記されており、専門家の間でも「機能性神経症状症」という訳語は神経内科医にも受け入れやすいとの意見があります5。近年では「機能性神経障害 (FND)」という総称も用いられ、転換性障害全般を指す包括的な概念として浸透しつつあります5,7。
診断アプローチの変化：除外診断から陽性所見による確診へ
上述のような分類変更に伴い、診断手法も「除外診断」から「積極的診断」へと大きく転換しました5,7。従来は、身体疾患の可能性をすべて除外し「原因は心因性」と判断する消極的アプローチに頼りがちでしたが、現在では臨床所見によって機能性障害ならではの特徴（陽性徴候）を見出すことが重視されます2。
転換性（機能性神経）症状における陽性徴候
神経内科領域では、機能性運動障害・感覚障害に特徴的な徴候が数多く報告されています。その例として：
- Hoover徴候：片脚の麻痺を訴える患者で、健側下肢を挙上させ抵抗すると麻痺側の股伸展筋に本来入るはずの力が入る現象。これは「無意識下では筋力発揮が可能」であることを示し、器質性麻痺との鑑別に有用です1。
- 逆転現象（拘引テスト）：安静時に見られる振戦が、健側肢の随意運動（リズミカルな動き）に同期すると消失する場合、心因性振戦を示唆します1。
- 視野狭窄の不自然さ：機能性盲や視野狭窄では、眼底所見は正常にもかかわらず視野の欠損範囲が通常の生理学では説明できないパターンを示すことがあります（例えば視野が同心円状に狭窄するなど）5。
これらの「神経学的に説明できない所見＝陽性徴候」こそが診断の手掛かりであり、DSM-5でも診断基準に組み込まれています2。陽性徴候を示せる場合、熟練した神経内科医であれば比較的早期に診断を確定でき、患者に不要な検査を繰り返すことを避けられます5。実際、適切な所見に基づく診断の誤診率は高くなく、機能性障害の誤診率は他の神経疾患や精神疾患の場合と同程度に過ぎないことも報告されています2。これは、かつて懸念されたような「見落とされた重大疾患が後に判明する」ケースが稀であることを示しており、現在用いられる診断技術の信頼性を裏付けています2。
PNES（心因性非てんかん発作）の診断とビデオ脳波
心因性非てんかん発作（PNES: psychogenic non-epileptic seizures）は、見かけ上はてんかん発作様の挙動を示すが脳電図上のけいれん波を伴わない発作性症状です。かつては「偽発作」と俗称されましたが、現在ではこの用語は患者への誤解を招くため推奨されず、PNESまたは解離性発作と呼ぶのが一般的です3,4。PNESはてんかん専門外来患者の5〜20%に認められるとの報告もあり4、決して稀な疾患ではありません。
PNESの診断には、従来以上にビデオ脳波同時記録（Video-EEG）が重視されます。日本てんかん学会のガイドラインでも、PNESを疑う症例では発作時のビデオ脳波記録を行い、発作中および前後にてんかん性の脳波異常が一切出現しないことを確認することで診断を確定するよう推奨されています4。特に経験豊富な医師が発作の映像を精査し、PNESに典型的な臨床症状（例：発作の持続時間が長く経過中に変動する、左右非同期の四肢の動き、発作中の目の固く閉じ、意識消失が不完全 等）を認めることが重要です4。国際抗てんかん連盟 (ILAE) も2013年にPNES診断の確からしさを段階分類しており、目撃情報のみで疑われる "possible"、専門医が発作を直接観察して典型所見を確認した "probable/clinically established"、さらに発作時ビデオEEGでてんかん波が出ないことまで証明された "documented" といったカテゴリーに分けることを提案しています4。このように「発作を捉えて証明する」姿勢が従来にも増して強調されるようになりました。
ただし注意すべき点もあります。PNESとてんかんの共存は決して稀ではなく、難治てんかん患者の中にはてんかん発作とPNESの双方を抱える例もあります4,7。そのため、ある発作がPNESと確定しても「他の発作もすべてPNESに違いない」と早合点するのは禁物です4。また、強直間代発作に見えても前頭葉や側頭葉の一部のてんかんでは脳波に明らかな異常が出ない場合もあり、臨床状況次第では安易にPNESと断定せず慎重に経過を追う必要があります4。診断の不確実性が残る場合には、むしろ「発作がストレスや心理的要因から来ている可能性もある」といった表現で留めておき、患者にとって安全な環境を整えつつ経過観察する方が望ましいとされています4。このような配慮は、確定診断後のケアに繋げる上でも重要です。
概念変化が与える影響：スティグマの軽減と医療者の役割
「機能性神経障害 (Functional Neurological Disorder; FND)」という名称への変更は、患者と医療者双方に大きな心理的インパクトを与えました。 第一に、患者に対するスティグマ（烙印）の軽減が挙げられます。前述の通り「心因性」「ヒステリー」「仮病」などの言葉は患者に「作り出された症状」「サボり」等の誤った認識を与えかねず、実際に多くのFND患者が医療者からそのように扱われたと感じることが報告されています8。これに対し「機能性障害」という語は原因を特定せず中立的で、症状が神経系の機能不全によるものであることを示唆するため、患者にも受け入れられやすい傾向があります5,8。米国マサチューセッツ総合病院の解説では、「ヒステリー」「心因性」「非器質的」などの旧用語は患者にとって不快で誤解を招くため現在は使わず、FNDという用語を用いることで原因を単一に決めつけない姿勢を示すと明言されています8。事実、「機能性」と名付けることで「仮に心理的要因が関与していてもそれだけで全部を説明するわけではない」というニュアンスが伝わり、患者が自己責任と感じてしまうのを防ぐ効果があります。
第二に、医療提供体制側の意識も変化しました。歴史的にこれらの患者は神経内科と精神科の狭間の"No man's land（無人地帯）"に置かれがちでした2。神経内科医は「器質的疾患が否定されたらあとは精神科へ」という対応になり、一方精神科医は「てんかんなど専門知識が必要な身体症状は敬遠する」傾向があったためです4,7。その結果、診断が確定しても適切なフォローが付かず、患者は行き場を失うこともしばしばでした7。しかし「機能性障害」という捉え方が広まったことで、この状況に変化が起きています。ICD-11改訂に際しては神経学と精神医学の双方で本疾患群を管轄し、神経内科医が主体的に診療に当たることの重要性が強調されました2。実際、機能性障害は頭痛に次いで神経内科外来で2番目に多い診断との報告もあり2、神経内科医が積極的に関与すべき「日常的な疾患」なのです。この認識の高まりから、イギリスや米国ではFND専門クリニックや研究グループが活動し始め、日本でも神経学会がFNDに関する教育・啓発を進めています5。
さらにDSM-5やICD-11で公式に「脳と心の両面から理解すべき障害」と位置づけられたことは、研修医を含む医療者の姿勢にも影響を与えています。ある編集記事では、「ICD上で神経学的障害として認められた以上、『これは本当に病気？』などという懐疑は減り、堂々と診療に当たれるようになる」と指摘されています2。実際、日本でも「FNDは神経内科医が診断すべき障害であり、診察自体が治療の第一歩である」との見解が広まりつつあります5,7。コロナ禍を背景にFND患者が増加したとの報告もあり、国内外で本疾患への注目度は過去5〜10年で飛躍的に高まっています5,7。
患者への説明：誤解を生まない伝え方と実例
機能性神経障害と診断した際、患者への伝え方は治療の一環とも言える重要なポイントです5。適切な説明により患者の不安や不信感を和らげ、治療的関与への第一歩となります。Stoneらは神経内科医による説明が一種の認知行動療法になると述べており5、以下のような説明戦略を推奨しています：
- 明確な診断名を伝える：病名を曖昧にせず「機能性〇〇障害」といった公式の診断名をはっきり告げます5。「ストレスのせいでしょう」などとぼかすのではなく、医学的に認められた疾患であることを強調します。
- 器質的異常の否定と機能的問題の説明：「脳や神経の構造自体に異常はないが、信号のやりとり（機能面）に問題が起きている」と説明します5。コンピュータに例え、「ハード（身体）は正常だがソフトの不具合で動かない状態」といった比喩は理解を助けます5。
- 予後は良好であることを保証する：「神経に損傷がない分、適切に対処すれば必ず良くなる」と前向きな見通しを伝えます5。この際、「時間はかかるかもしれないが治療で改善が期待できる」と現実的な範囲で希望を持たせます。
- 初回は心理的原因に踏み込みすぎない：初診時に根掘り葉掘り心理社会的ストレスを質問したり、「あなたの問題はメンタルが原因です」などと断定しないことが重要です5。患者が「原因は何か？」と尋ねても、「人によって様々で、ケガやストレスが引き金となることもあれば、原因不明なこともあります」といった程度の回答に留めます5。後々、患者との信頼関係ができてから精神科的介入を提案する方が受け入れられやすくなります。
- 身体所見を示して理解を深める：診察中にHoover徴候などを実際に患者に体感させ、「力の入り方にムラがあるのは機能的な問題の証拠」と示します5。映像記録がある場合は患者・家族と共に見直し、「発作中も脳波にけいれん波が出ていない」ことを視覚的に確認させるのも有効です4。ただしその際も「ほら、やっぱり偽物の発作でしょう」などと価値判断を加えず、「発作自体は本人にとって本物だが、てんかんとはメカニズムが違う」と説明します4。
以上のような説明により、患者は「重大な難病ではなかった」「自分は良くなるかもしれない」と安心し、次回来院時に症状が著明に改善するケースも少なくありません5。実際、このような説明を導入してから若年発症の機能性筋力低下の多くで短期間に症状軽快がみられ、患者・家族にも笑顔が戻ったと報告されています5。無論、長期に慢性化した例や二次的利得の強い例では簡単にはいきませんが、だからこそ早期に正しい診断名を告げ、適切な説明を行うことが予後改善に寄与するのです5。
また、患者説明時に避けるべき表現もあります。典型的なNGワードは「仮病・詐病」「全てストレスのせい」「気の持ちよう」などで、これらは患者の信頼を一瞬で損ねてしまいます。PNES患者の場合、「てんかんではなく偽発作です」と告げるのは厳禁です4。「偽（pseudo）」という言葉は「作り物」「嘘」を連想させるため、医学的には方便でも患者には深刻な烙印となります。代わりに「非てんかん性発作」といった中立的な言い方を用い、「ストレス関連発作」と説明する場合も「あなたがストレスに弱いから起きる」とは言わず「ストレスが引き金となって発作が起こることがある」程度の伝え方に留めます4。このように言い換えるだけでも、患者の受け取り方は大きく変わります。
日本と海外のガイドライン・文献動向
過去5〜10年で、機能性神経障害に関する研究と診療指針は国内外で急速に整備されてきました。海外では2015年前後から専門誌でのレビューやガイドライン発表が相次ぎ、例えば国際抗てんかん学会 (ILAE) は2013年にPNES診断の指針を発表し3,4、米国神経学会(AAN)も転換性障害/FNDに関する継続教育リソースを提供しています。イギリスではFND専門の慈善団体（FND Hope）や学術会議が設立され、2017年には第1回国際FND会議が開かれるなど学際的な取り組みが進んでいます。その成果として近年のLancet NeurologyやJAMA Neurologyには、FNDの総説6や治療ガイドラインの提案が掲載され、エビデンスに基づくリハビリテーションや心理療法の有効性が示されつつあります。
一方、日本でも専門家による取り組みが見られます。日本てんかん学会は2009年および2018年にPNESに関するガイドラインを作成し、鑑別診断や治療方針について提言を行いました4,7。また日本神経学会は近年FNDに注目しており、学会誌で総説が組まれたり5、2021年には学会教育講演でFNDが取り上げられるなど、神経内科医への認知度向上が図られています。2023年には園生雅弘らによる総説が発表され、「FNDは古くからあるcommon diseaseであり、除外診断でなく陽性徴候で早期診断すべき」とのメッセージが打ち出されました5。さらに同総説では「神経内科医の診察・説明自体が治療になる」ことや5、「早期に積極診断を下すことの重要性」5が強調されており、日本においても従来の心理社会的アプローチ偏重からの脱却が図られています。
総じて、日本と海外で基本的な方向性に大きな違いはなく、概念の変化（心因性→機能性）に伴う診断・治療・患者対応の改善が共通課題となっています。ただ、用語の定着度合いや医療者の意識にはまだ差があり、日本では一般内科レベルで「FND」という診断名が浸透しているとは言い難い現状があります。今後、国内でも一般医家向けの啓発やガイドライン普及が進めば、患者の受診遅れやたらい回しを防ぎ、適切な治療につなげられるでしょう。
おわりに
「心因性」という言葉から「機能性神経障害」への移行は、単なる名称変更ではなく疾患概念そのもののアップデートです。転換性障害やPNESに対し、現代の医療は「原因不明の不可解な症状」ではなく「明確な診断基準を持つ機能異常」として光を当て始めました。その結果、診断の精度は向上し、患者への説明も科学的かつ前向きなものへと変わりつつあります。とはいえ診療現場では依然として誤解や戸惑いが残る分野でもあり、一般内科医から神経内科医、精神科医まで含めた横断的な知識共有と連携が不可欠です。本記事で述べた歴史的・診断学的変遷を踏まえ、適切なコミュニケーションとエビデンスに基づく診療を実践することが、患者のQOL向上とスティグマ軽減に繋がる第一歩となるでしょう。
参考文献
- [要出典] Stone J, LaFrance WC Jr, Levenson JL, Sharpe M. Issues for DSM-5: Conversion disorder. Am J Psychiatry. 2010;167(6):626-627.
- [要出典] Stone J, Hallett M, Carson A, Bergen D, Shakir R. Functional disorders in the Neurology section of ICD-11: A landmark opportunity. Neurology. 2014;83(24):2299-2301.
- [要出典] LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, et al. Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach: report from the ILAE Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia. 2013;54(11):2005-2018.
- [要出典] 兼本浩祐，他．心因性非てんかん性発作（いわゆる偽発作）に関する診断・治療ガイドライン．日本てんかん学会誌. 2017;35(4):308-312.
- [要出典] 園生雅弘．精神科との境界領域について：機能性神経障害を中心に．臨床神経学. 2023;63(3):135-144.
- [要出典] Stone J, Hoeritzauer I, McWhirter L, Carson A. Functional neurological disorder: defying dualism. World Psychiatry. 2024;23(1):14-15.
- [要出典] 医療法人養和会 松永病院てんかんセンター．心因性非てんかん発作（PNES）再考（精神神経学雑誌 Psychiatria et Neurologia Japonica. 2016;118(11):773-781 より引用）.
- [要出典] Massachusetts General Hospital. Basics of Functional Neurological Disorder (FND) (2020年アクセス).
