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目次
1. 疾患の概要と臨床的意義
頸部椎骨動脈解離（extracranial vertebral artery dissection, VAD）は、頸部（頭蓋外）椎骨動脈の動脈壁に生じる解離であり、若年～中年成人の虚血性脳卒中原因として重要な疾患である。脳卒中全体に占める頻度は高くないものの、50歳未満の虚血性脳卒中の約25%を占めるとの報告があり、特に動脈硬化危険因子の少ない若年者で発症する脳梗塞では本疾患を念頭に置く臨床的意義が大きい。
頸部の椎骨動脈解離は頭蓋内の椎骨動脈解離と比較してくも膜下出血のリスクは低いが、脳幹・小脳梗塞など重篤な虚血性合併症を引き起こす可能性がある。
椎骨動脈は後方循環（椎骨脳底動脈系）の主要構成要素であり、我が国の報告では脳動脈解離全体の約3/4が椎骨脳底動脈系で発生し、そのうち約90%が椎骨動脈解離である。頸部椎骨動脈解離では解離部位の内膜の裂傷（intimal tear）や血管壁内の細小血管（血管外膜の vasa vasorum）の破綻を契機として動脈壁内に血流が進入し、壁内血腫が形成される。その結果、血管腔内に血栓が形成したり、血管狭窄・閉塞や解離性動脈瘤（pseudoaneurysm）の形成を招き、脳虚血を引き起こす。
本疾患は軽度の頸部外傷や日常的動作でも生じ得るため、一見誘因のない若年者脳卒中でも鑑別が重要である。
2. 疫学およびリスク因子
発症頻度
頸部動脈解離（内頸動脈・椎骨動脈の頭蓋外解離）は比較的稀な疾患で、一般人口における年間発症率は報告により差があるが、おおむね 10万人あたり1～3人程度と推定されている。近年、MRI/MRAやCTAといった非侵襲的画像診断の普及に伴い検出頻度が上昇しており、米国の地域疫学研究では2000年代初頭に2.3/100,000人年だった発症率が2017–2020年には8.93/100,000人年と約4倍に増加したと報告された。
年齢・性別
発症年齢は40歳代半ばが平均とされるが、若年成人のみならず中高年以降でも起こりうる。性別では男性に多い傾向があり、我が国の大規模データでは動脈解離症例の約76%が男性であった。一方、近年の疫学研究では女性の発症率増加も指摘されており（2000年代初頭0.81→2017–2020年10.17/100,000人年と12倍）、性差は一様ではない可能性がある。
リスク因子
頸部椎骨動脈解離の明確な原因は依然解明されていないが、外因性要因（外傷）と内因性素因の双方が関与すると考えられる。
外因性要因
- 頸部への軽微な外傷が契機となる場合がある
- 自動車事故やスポーツ外傷
- 首の急激な回旋/伸展
- 整体やカイロプラクティックによる頸部操作
- くしゃみ・咳、ヨガや水泳、重量挙上など比較的軽微な動作後に発症する例もある
内因性要因
- 結合組織疾患（例：エーラス・ダンロス症候群、血管型Ehlers-DanlosやMarfan症候群）
- 線維筋形成不良(fibromuscular dysplasia)
- 動脈硬化、高血圧、血管炎といった血管壁の脆弱性につながる素因
- PHACTR1遺伝子多型が頸部動脈解離の易感性に関連するとの報告がある
- 一部では感染（例：最近の上気道感染）との関連を示唆する報告もみられる
- 喫煙や片頭痛の既往もリスク因子として報告されている
多くの症例では明らかな誘因を欠く「特発性（自発性）解離」として発症し、こうした場合は上述の内因性素因の存在が疑われる。
頸部椎骨動脈解離は、高血圧管理や結合組織異常の評価、生活習慣因子の是正などを含めた包括的リスク評価が重要である。
3. 診断方法と画像所見
症状と診察所見
頸部椎骨動脈解離の臨床症状は多彩であり、頭痛（後頭部痛）や頸部痛が比較的多くみられる。また延髄外側症候群（Wallenberg症候群）に代表される脳幹・小脳梗塞症状（めまい、ふらつき、構音障害、嚥下障害、視野障害など）や、一過性脳虚血発作(TIA)で発症する場合もある。
末梢前庭障害と誤認されるような回転性めまい、平衡感覚障害のみで初発する例や、耳鳴、頸部交感神経障害によるHorner症候群（眼瞼下垂・縮瞳）を呈する例も報告される。
頸部痛や頭痛のみのケースでは非特異的な症状のため見逃されやすく、症状出現から脳梗塞発症まで数分～数週間（報告では最長31日）遅れて起こり得る。若年者で原因不明の頸部痛・頭痛がある場合や、軽症外傷後に神経症状が出現した場合には本症を疑い、画像検査による評価を行うことが重要である。
画像診断モダリティ
頸部動脈解離の評価には、MRI/MRA（磁気共鳴画像/磁気共鳴血管画像）、CTA（造影CT血管画像）、経頸部超音波（頸動脈エコー、経食道エコー）およびデジタルサブトラクション血管造影（DSA）が用いられる。
非侵襲的検査ではCTAが最も検出感度が高く、ある報告では感度100%とされている。MRAの感度は約77%、超音波は71%とのデータもあり、急性期には速やかなCTA施行が有用である。
一方、MRIのT1強調画像脂肪抑制法で血管壁内の高信号（壁内血腫）を捉えることで解離を描出でき、特に頭蓋内椎骨動脈解離では壁内血腫の高信号帯（"crescent sign"）が診断に寄与する。超音波では椎骨動脈解離の場合、経頸部アプローチで近位部のみ評価可能だが、血流途絶や逆行性流入の所見が手がかりとなる。
典型的画像所見
頸部椎骨動脈解離に特徴的な血管造影所見として、"string sign"（細い糸状の血管陰影）や"pearl and string sign"（数珠状に狭細と拡張が交互に現れる所見）が古くから知られる。またDSAでは解離腔への造影剤の遅滞残留や二腔構造（double lumen）、内膜フラップが描出されることもある。解離に伴う偽腔の拡張が大きい場合には造影上の解離性動脈瘤として観察される。
CTAやMRAでもこうした血管形態の変化（紡錘状拡張、狭窄、途絶など）が捉えられるほか、MRAでは血管壁内血腫による周囲構造の圧排や血流空洞現象を示すことがある。画像所見はケースにより様々であり、典型像に乏しい場合には診断が困難なことも少なくない。
特に症状初期には血管狭窄が軽度で見逃され、その後数日で偽瘤が拡大して明瞭となる例もある。そのため初回検査で所見が不明瞭でも、臨床疑いが強ければ経時的な再検査や他モダリティ併用が推奨される。
診断アルゴリズム
頸部椎骨動脈解離が疑われる状況では、まず脳卒中の急性期診療プロトコルに従い頭部CT/MRIで脳梗塞や出血の有無を確認する。同時に頸部血管評価としてCTAあるいはMRAを施行し、解離の有無を検索する。高度狭窄や閉塞が見られ、臨床像がそれに合致すれば診断は比較的確実であるが、不確実な所見の場合はDSAによる精査が有用である。
DSAは侵襲的検査だが診断のゴールドスタンダードと考えられ[1]、必要に応じて治療的介入も可能である。
また明らかな誘因無く若年で頸部動脈解離を生じた場合、血管疾患の素因評価も検討される。具体的には血中学的検査で自己免疫疾患のスクリーニング、皮膚所見の確認、家族歴の聴取、必要に応じて結合組織疾患（Ehlers-Danlos症候群など）に関する遺伝子検査や、線維筋形成不良の有無を評価するため腹部や腎動脈の画像検査も考慮される。
鑑別診断としては動脈硬化性の椎骨動脈狭窄、動脈炎、椎骨動脈の先天奇形（過長や走行異常）などが挙げられるが、臨床状況や画像パターンで概ね区別できる。
4. 治療戦略
急性期治療
頸部椎骨動脈解離に伴う虚血性脳卒中急性期には、他の脳梗塞と同様に血栓溶解療法（静注 tPA や Tenecteplase）の適応を検討する。従来、頭蓋内血管病変へのtPAは慎重意見もあったが、頭蓋外解離に関しては安全性に大きな問題はないとの報告が蓄積している。
実際、ガイドラインでも頭蓋外の動脈解離による虚血性脳卒中では静注血栓溶解療法を行ってよい（推奨度C、エビデンスレベル低）とされている。
一方、頭蓋内椎骨動脈解離でくも膜下出血を来した例では出血リスクが極めて高いため、血栓溶解療法は禁忌である。
大梗塞に至るリスクが高い症例や、すでに大血管閉塞（脳底動脈閉塞など）をきたした症例では、機械的血栓回収術（血管内治療）の適応となる。さらに、急性期から解離部位へのステント留置（acute stenting）を行うケースも報告されており、解離による血行障害が著明な場合や、内膜フラップによる反復的塞栓源の遮断を狙って緊急ステントを検討することがある。ただし急性期ステントは出血性転化のリスクや手技合併症も考慮する必要があり、施設の方針や術者の経験に依存する。
内科的治療（亜急性期～慢性期）
頸部動脈解離の確定診断後、基本的には抗血栓療法による二次予防が図られる。具体的には抗血小板療法（アスピリン、クロピドグレル等）または抗凝固療法（ヘパリン経静脈投与後ワルファリン、または経口直接抗凝固薬DOAC）を少なくとも3～6か月間継続し、再発予防と血管内皮の治癒を待つのが一般的戦略である。
抗血小板薬と抗凝固薬のどちらが有効かについては長年議論があり、いくつかのランダム化比較試験が行われている。代表的なCADISS試験では頸部動脈解離患者に抗血小板 vs 抗凝固療法を比較したが、90日間の追跡で両群の脳梗塞再発率に有意差はなく、有効性に明確な優劣は認められなかった。
他方、近年報告されたTREAT-CAD試験（非劣性試験）ではアスピリン単独療法がビタミンK拮抗薬（ワルファリン等）に対し非劣性を示すことができず、主要複合エンドポイント（脳卒中、重大出血、死亡、新規MRI病変）の発生は抗凝固群でやや少ない傾向を示した[2]。もっとも臨床的アウトカム（脳卒中）の絶対差は小さく、統計学的有意差もないことから、現在では「明らかな解離部位の出血リスクがない限り、抗血小板・抗凝固いずれかの投与を考慮（エビデンス水準低）」とのコンセンサスが多い。
頭蓋内解離で解離動脈瘤を形成している場合は抗血栓薬投与に慎重を要するが、頸部（頭蓋外）椎骨動脈解離で虚血症状を伴う場合は抗血栓療法の適応とされている。
なお近年では管理の簡便さからDOACの使用も報告されており、観察研究ではワルファリンと同等の再発予防効果が示唆されている。AHAのステートメントでも二次予防の抗血栓薬選択は症例ごとに個別化すべきとされ、解離の再発リスク因子なども考慮して決定するよう提言されている。
抗血栓療法以外の内科的管理としては、血圧管理や頭痛・疼痛の対症療法、安静度の設定などが挙げられる。高血圧は解離の進展や出血を悪化させる可能性があるため厳格管理される。また急性期から亜急期にかけては激しい運動や労作を避け、安静を保つよう指導される。脳卒中急性期リハビリも、症状安定後に状態を見ながら開始する。頸部痛・頭痛に対しては鎮痛剤を用いる。まれに疼痛が頑固な場合や圧迫症状（脳神経圧迫など）が強い場合には外科的減圧術を検討することもある。
血管内治療（ステント・コイル等）
一部の頸部椎骨動脈解離症例では、血管内治療（endovascular treatment; EVT）が適応となる。
特に頭蓋内椎骨動脈解離で解離性動脈瘤の破裂によるくも膜下出血(SAH)を発症した場合、緊急の血管内治療が推奨される。内科的治療のみでは再出血率が極めて高く、ある報告では未治療の頭蓋内椎骨動脈解離SAHで再出血率71.4%、再出血時の死亡率46.7%に達したとされる[3]。
したがってSAH症例では、コイル塞栓やステント留置による解離部位の閉塞・遮断（場合によっては椎骨動脈本幹の閉塞含む）によって再出血予防を図る。
一方、頸部（頭蓋外）椎骨動脈解離では基本的に内科的経過観察で自然治癒（血管内膜の再生・偽腔の閉塞）する症例が多いが、以下の場合に血管内治療が考慮される：
- 内科治療下でも進行する血管狭窄や再塞栓発作がみられる症例
- 巨大な解離性動脈瘤を形成し破裂や塞栓のリスクが高い症例
- 解離部位が後下小脳動脈(PICA)起始部にかかりPICA閉塞による脳梗塞リスクが懸念される症例
こうした場合、ステント留置による血管壁の再建（リコンストラクション）や、ステント併用コイル塞栓術（ステントアシスト下で偽腔にコイルを詰める）が行われる。
近年、解離性動脈瘤に対してはフローダイバーターと呼ばれる高密度メッシュ型ステント（PipelineやLVISブルーステント等）も使用されており、金属被覆率を高めることで瘤内への血流を遮断し、瘤の完全閉塞を促進できる。
韓国からの報告ではLVIS Blueステントを二重に重ねて留置することで金属被覆面積を約33%に高め、椎骨動脈解離瘤の完全閉塞を図ったケースシリーズが報告されている。ステント技術の進歩によりEVTの有効性は高まっており、メタアナリシスでは血管内治療後の直後完全閉塞率75%、長期閉塞率87%、再発率7%、再治療率3%との成績が示されている。
手技関連合併症としては穿通枝（小さな脳幹穿通動脈）の梗塞やステント内血栓形成があり、報告により異なるが手技関連の脳梗塞合併が数％～10数％とされる。しかし多くは無症候性であり、重篤な合併症はまれである。
頸部椎骨動脈解離に対するEVTは、上述のような限られた状況で検討されるべき治療であり、ガイドラインでも「頭蓋外動脈解離で内科治療抵抗性の場合に施行を考慮しても良い」（推奨度C、エビデンス低）とされている。
5. 予後・再発リスク・長期管理
急性期予後
頸部椎骨動脈解離そのものは良性疾患ではないが、適切に対処すれば比較的予後良好なケースも多い。解離によって生じる脳卒中の重症度は病変部位に依存し、小梗塞やTIAで留まる場合は後遺症なく回復する。一方、脳幹や小脳の広範な梗塞に至った場合は重篤な神経機能障害を残す可能性がある。
また頭蓋内解離でSAHを来した場合の予後は不良であり、再出血すれば高率に致死的となる。
従って急性期には上述のように再塞栓・再出血予防策を講じつつ、血行再建を図ることが重要である。適切な治療により多くの頸部解離患者は独立歩行可能なレベルまで回復すると報告されている。
再発リスク
頸部動脈解離は再発（新たな解離の発生）頻度が比較的低いことが近年の研究で示された。2024年のシステマティックレビューでは、追跡期間全体での動脈解離再発率は約4%であり、1か月以内では2%、1年間で7%と報告されている。さらに再発の中でも脳梗塞など虚血イベントを伴う再発は全体の2%程度と低率であった。
これらの知見は、頸部解離患者に過度な不安を与える必要はないことを示唆する。
一方で再発リスク因子として、線維筋形成不良などの血管脆弱性疾患を合併する症例、著明な血管走行異常（高度の迂曲や屈曲）を有する場合、若年発症例、初回解離からの経過追跡期間が長い場合、家族歴がある場合などで再発率がやや高い傾向が指摘されている。しかし全体としてエビデンスの不均一性があり、個々の患者レベルで明確な再発リスク予測を行うのは難しい。
長期管理
頸部椎骨動脈解離患者の長期フォローでは、再発予防策と後遺症管理が中心となる。まず危険因子の是正（血圧管理、脂質管理、禁煙など）は一般的な脳卒中予防と同様に重要である。特に高血圧は厳格に管理し、耐糖能異常や脂質異常症があれば治療介入する。
抗血栓薬については、初回発症から6か月程度経過し血管内治癒（再開通または偽腔閉塞）が確認された時点で、中止を検討する。解離の原因が動脈硬化性でない限り、長期にわたり抗血栓薬を継続するエビデンスは乏しい。一方で心房細動など他の適応が生じた場合には個別に判断する。
画像フォローとして、解離部位の経時的評価を数ヶ月おきに行うことが望ましい。MRI/MRAやCTAで6か月後・1年後に血管形態を再評価し、偽動脈瘤が縮小消失しているか、狭窄が改善しているかを確認する。改善が不十分な場合や拡大傾向がある場合には追加治療を検討する。特に頭蓋内解離瘤は消失傾向を確認するまで頻回の画像フォローが推奨される。
生活指導とリハビリテーション
退院後の患者には、激しいスポーツや頸部への衝撃が加わる動作は再発の不安から敬遠されがちである。しかし実際には明確な運動制限のエビデンスはなく、リスクとベネフィットを考慮しつつ個別化された指導を行うことになる。
若く身体活動性の高い患者にとって運動制限はQOLに影響するため、主治医と相談の上で段階的に日常生活への復帰を図る。一般には数ヶ月の経過観察で再発がなければ徐々に通常の運動を許可する方針が報告されている。
また頭痛やめまい等の症状が残存する場合には、それに応じたリハビリテーション（平衡機能訓練など）や薬物療法を行う。心理社会的サポートも重要であり、不安の強い患者には十分な説明と安心材料を提供する。必要に応じ精神科・心療内科的ケアを行うこともある。
6. 最新ガイドラインと近年の動向
ガイドライン（日本）
日本脳卒中学会の「脳卒中治療ガイドライン2021（改訂2023）」では、頸部動脈解離に関する推奨が明確化された。主なポイントとして、無症候（偶発的発見）の動脈解離には抗血栓療法を推奨しない（推奨度D、エビデンス低）こと、虚血症状を伴う頭蓋外動脈解離には（解離瘤が明らかに存在しない限り）抗血栓療法を考慮する（推奨度C、エビデンス低）ことが挙げられる。
また頭蓋内解離と頭蓋外解離を区別し、前述のように頭蓋外解離の虚血例ではtPA静注療法の適応になるが、頭蓋内解離では十分なエビデンスがなく慎重対応とする旨が記載されている。
血管内治療についても、頭蓋外解離の虚血例で内科治療抵抗性なら検討可（推奨度C、低）とし、頭蓋内椎骨動脈解離のSAH例では早期に血管内治療を考慮することが示唆されている。さらにガイドライン改訂に伴い、各推奨にエビデンスレベルが明示されるようになった点も重要である。
ガイドライン（海外）
米国心臓協会/脳卒中協会（AHA/ASA）は2024年に「成人頸動脈解離の治療と予後」に関する科学的ステートメントを発表し、最新エビデンスのまとめと臨床指針を提示している。そこでは、頸部動脈解離（椎骨動脈・頸動脈解離）の診断から治療、長期管理まで網羅的に論じられている。
主要な提言
- 早期診断と抗血栓療法開始の重要性（特に症状非特異的な例での注意喚起）
- 診断モダリティは症例に応じ非侵襲的画像とDSAを適宜使い分けること
- 二次予防の抗血栓薬選択は個別化し、再発リスク因子（結合組織疾患の有無等）も考慮すること
- 再発は比較的稀であるが起こり得るためフォローアップが大事であること
- 頸部動脈解離は若年者脳卒中の重要な原因であり臨床啓発が必要であること
AHA/ASAのガイドライン（2019年版の脳卒中予防ガイドラインなど）でも「頸部動脈解離患者において抗血小板または抗凝固薬による少なくとも3～6か月の治療を行うことが推奨される（Class IIa, Level B）」と記載されており、エビデンスは限定的ながらも専門家の合意事項となっている。
近年の注目研究
近年、本領域ではいくつかの重要な研究結果が報告された。前述のCADISS試験およびTREAT-CAD試験[2]による抗血栓療法選択のエビデンス、CADISP研究などの大規模コホートによる危険因子解析、PHACTR1遺伝子多型を同定したゲノム研究、さらに解離再発率に関するメタ解析の結果が挙げられる。
特に再発に関する研究は、これまで不明確だった長期リスクを定量化した点で臨床的意義が大きい。また血管内治療技術の進歩も著しく、Flow Diverterの適用報告やステント留置戦略の工夫（ステント重ね掛けによる高被覆率達成など）が文献で共有されつつある。
今後は、抗血栓療法の最適な選択（例えばDOACの位置づけ）を検証する大規模試験や、遺伝素因と発症予防に関する研究が期待される。さらに解離発症後の運動復帰指導や長期QOLに関するエビデンスも不足しており、この分野の検討も求められている。
総じて頸部椎骨動脈解離は、若年性脳卒中の原因疾患として今後も注目される領域であり、診断・治療技術の進歩とともにエビデンスに基づくガイドライン更新が継続していくであろう。
参考文献
- [要出典] Vertebral artery dissection from etiopathogenesis to management therapy: a narrative review with neuroimaging's case illustration. The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery.
- [要出典] Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection (TREAT-CAD): an open-label, randomised, non-inferiority trial. The Lancet Neurology.
- [要出典] Endovascular Treatment Strategies for Vertebral Artery Dissection: A Single-Center Experience and Literature Review. Journal of Neurointensive Care.
