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後頭神経痛 (Occipital Neuralgia) | 症状・診断・治療の最新ガイド

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後頭神経痛 (Occipital Neuralgia) | 症状・診断・治療の最新ガイド

目次

概要 (Overview)

後頭神経痛（occipital neuralgia）は、後頭部から頭頂にかけて分布する大後頭神経・小後頭神経（および場合により第三後頭神経）の絞扼や刺激によって生じる神経障害性頭痛である[1]。典型的には後頭部から耳介後部にかけての皮膚知覚支配領域に、反復する電撃痛や刺すような鋭い痛みの発作が起こり、間欠的に無痛期がみられることが特徴である[2]。発作時の痛みはしばしば激烈で数秒から数分間持続し、その間に軽い刺激で疼痛が誘発されるアロディニアや異常感覚を伴う[3][4]。頭蓋底後方の筋肉圧痛点（大後頭神経が後頭骨下部から出る部位など）を触知できる場合も多く、局所麻酔による神経ブロックで一過性に痛みが軽減すれば診断的価値が高い[5][6]。

国際頭痛分類第3版（ICHD-3）では「後頭神経の分布域に一致する疼痛で、発作性で鋭烈な痛みを呈し、圧痛点の存在と局所麻酔ブロックによる一時的な疼痛緩和を伴うもの」と定義され、他の疾患で説明できない場合に後頭神経痛と診断される[7][8]。

後頭神経痛は発作性の激しい後頭部痛と特徴的な圧痛点の存在、そして診断的神経ブロックへの反応性から診断されます。この記事では症状から治療までを詳しく解説します。

疫学 (Epidemiology)

後頭神経痛は一次性頭痛（片頭痛や緊張型頭痛）に比べて稀な疾患である。有病率に関する大規模調査データは乏しいが、オランダでの地域研究では顔面痛患者中の8.3%が後頭神経痛であったとの報告がある[9]。一般人口における発症率は年間約3.2人/10万と推定されており、男女別では男性2.8人、女性3.6人/10万とやや女性に多い傾向が示された[10]。

好発年齢は中高年（報告では平均年齢54歳）だが[11]、若年～高齢まで幅広い年代で起こりうる。頻度が低いため正確な有病率は不明だが、神経痛型頭痛としては三叉神経痛に次いで比較的みられる疾患と考えられる[12][13]。

病因と病態 (Etiology and Pathophysiology)

後頭神経痛には明らかな原因のない特発性（一次性）と、特定の原因疾患に伴う症候性（二次性）がある[14]。特発性の場合は明確な発作性の経過を示すことが多いのに対し、症候性では腫瘍や炎症などによる持続的な神経刺激で痛みが絶え間なく起こる傾向がある[15]。

想定される原因は多岐にわたり、頸椎の変性や外傷による神経根圧迫、筋・筋膜による神経絞扼、後頭部への打撲やむち打ち損傷、脳神経外科手術後の瘢痕形成などの構造的要因が挙げられる[16]。また稀ではあるが、神経鞘腫や骨軟骨腫などの腫瘍性病変、帯状疱疹ウイルス感染後の帯状疱疹後神経痛、梅毒などの感染性病変、巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）や動静脈奇形などの血管性病変も原因となりうる[17]。

特発性後頭神経痛の病態生理は完全には解明されていないが、多くの場合は大後頭神経や小後頭神経がその走行経路で何らかの形で刺激・圧迫されて痛みを引き起こすと考えられる[18]。例えば大後頭神経では、第二頸神経根部、下頭斜筋の下縁付近、頭半棘筋や僧帽筋腱膜を貫通する部位、あるいは後頭動脈との交叉部など複数の圧迫ポイントが知られている[19]。

筋緊張や筋肥大による絞扼も示唆されており、ストレスや不安で筋緊張が高まると痛みが誘発される患者もいる[20]。実際に難治例において関連筋肉（例えば下頭斜筋）を一部切除すると疼痛が軽快することが報告されており、筋－神経間の解剖学的関係が病態に関与する可能性が示唆されます[21][22]。

後頭神経群（大後頭神経・小後頭神経・第三後頭神経）はいずれも上位頸神経由来の感覚神経であり、頭蓋底から項部・頭皮にかけて分布している。この走行経路上で神経が機械的刺激（慢性的圧迫・牽引など）や炎症性刺激を受けると、求心性インパルスが三叉神経脊髄路核に入力され後頭部痛として認識される[23]。そのため上位頸椎の関節炎(C1–C2関節病変)や筋付着部の病変でも類似の後頭部痛を呈する場合があり、これらは鑑別診断として考慮が必要である[24]。

臨床症状と診察所見 (Clinical Features and Examination)

後頭神経痛の症状は特徴的である。疼痛は通常、一側性の後頭部から放散し、しばしば頭頂部や側頭部、耳介周囲まで広がる。痛みの質は「電撃が走るような」「刺すような」鋭い痛みで、瞬間的あるいは数秒～数分間持続する発作性の疼痛として繰り返し出現する[25][26]。

患者は痛みの強さを激痛と表現することが多く、発作中は動けなくなるほどである。典型例では痛みの発作間欠期には症状が消失し、何事もなかったかのように日常生活を送れるが、再び突然に痛みが走る[27]。

しかし症例によっては持続的な鈍痛や不快感が背景に存在し、その上に電撃痛が誘発されるケースも報告されている[28]。触診では、患側の後頭下部に圧痛点を認めることが多く、大後頭神経の出口に一致する後頭骨下方や上項線付近、あるいはC2神経根付近で圧痛や硬結がみられる[29]。その部位を圧迫すると患者が疼痛発作を再現する（誘発点）場合、後頭神経の絞扼を示唆する重要な所見となる[30]。

また、痛みの部位の皮膚に知覚過敏や知覚鈍麻、あるいは髪の毛が触れる程度の刺激でも痛みを感じるアロディニアがみられることがあり、これらは神経障害性疼痛の要素を反映した所見である[31]。頸部の運動、特に伸展や回旋によって痛みが増悪することも知られており、頸椎性頭痛との鑑別を複雑にする要因となりうる[32]。

なお臨床症状として、片頭痛様に眼窩周囲や前頭部に放散する痛みや、悪心・嘔吐、光過敏・音過敏などを伴うこともあり、一見すると片頭痛と紛らわしいケースも存在する[33]。実際、後頭神経ブロックが片頭痛の頭痛発作を和らげることもあるため両者の共存も起こり得るが、片頭痛の急性期治療薬（トリプタンやエルゴタミン製剤）が後頭神経痛には無効である点は鑑別に有用である[34]。

診断と鑑別診断 (Diagnosis and Differential Diagnosis)

後頭神経痛の診断は、特徴的な臨床症状と身体所見に基づいて行われる。上述のような後頭神経支配領域の発作性疼痛がみられ、圧痛点や誘発点の存在が確認できれば後頭神経痛を疑う。確定診断には診断的神経ブロックが有用である[35]。

具体的には、患部の大後頭神経や小後頭神経周囲に局所麻酔薬を浸潤注射し、痛みが一過性にでも明らかに軽減すれば後頭神経痛の可能性が高い[36]。ICHD-3の診断基準でも「痛みが局所麻酔ブロックで一時的に寛解すること」が要件とされており[37]、経験的にも局所麻酔ブロックに対する80%以上の疼痛軽減が得られれば診断に価するとの報告がある[38]。

ただし単回の神経ブロックではプラセボ反応等による偽陽性もありうるため、必要に応じて再度ブロックを行い再現性を確認することが推奨される[39]。

鑑別診断として最も重要なのは、他の頭痛疾患および原因疾患の除外である[40]。緊張型頭痛や片頭痛、群発頭痛などの一次性頭痛は後頭部痛を呈することがあるが、これらは疼痛の性状や経過が異なる（緊張型頭痛は持続性の圧迫感、片頭痛は拍動性で発作が数時間～数日持続する等）[41]。特に片頭痛との鑑別は前述の通り症状のオーバーラップがあり注意を要する。

一方、頸椎由来の頸原性頭痛（cervicogenic headache）も後頭部～後頸部にかけて鈍い持続痛を起こしうるため鑑別に挙げられる。頸原性頭痛では頸椎疾患（関節症や椎間板ヘルニアなど）が認められ、頭痛は比較的持続的で頸部運動制限を伴うことが多い[42][43]。画像検査ではむしろこの頸原性頭痛の原因病変が検出されることが多い。

帯状疱疹後神経痛も皮疹の消失後に同部位の神経痛を残すことがあり、問診で耳介後部や後頭部の帯状疱疹既往を確認する。その他、後頭部の筋膜性痛症候群（筋筋膜疼痛）、後頭骨神経の絞扼（大後頭神経出口部での絞扼症候群）なども挙げられる。

また高齢者では巨細胞性動脈炎が側頭部～後頭部痛と圧痛、赤沈亢進を呈することがあり、視力障害を来す前に除外すべきである。

鑑別が難しい場合や二次性が疑われる場合には、画像診断による評価が必要となる。単純X線やCTは骨病変や関節変性の評価に有用であり、MRIは軟部組織や神経血管の評価に優れるため一次的な画像検査として推奨される[44]。神経の腫大や圧迫所見に関しては、高解像度の超音波検査で大後頭神経の走行や径を観察する試みも報告されている[45]。

最終的に、後頭神経痛の診断は除外診断でもあるため、上述の鑑別疾患を丁寧に除外した上でICHD-3基準を満たす発作性後頭部痛が残る場合に確定診断となる[46]。

治療 (Treatment)

保存的療法・薬物治療 (Conservative Management and Medications)

軽症例や痛みの寛解期には保存的治療が試みられる。具体的には安静や姿勢改善、理学療法（理学的マッサージや温罨法など）、頸椎カラーによる一時的な固定などが用いられるが、これら単独の有効性を支持するエビデンスは限られている[47]。

少なくとも急性増悪期には安静や局所の温罨法で筋緊張を和らげることは理にかなっており、患者の不安軽減のためにもまずは侵襲の少ない保存的アプローチから開始する。

一方で、明確な発作が反復する場合には薬物療法による予防的管理も考慮される。まず鎮痛目的で非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）やアセトアミノフェンを使用し、筋緊張が関与する場合は筋弛緩薬を併用することもある[48]。しかし慢性化した後頭神経痛ではこれら従来型の鎮痛薬のみでは十分な効果が得られないことも多い[49]。

痛みが持続的・難治性で神経障害性疼痛の要素が強い例では、三叉神経痛の治療にならい抗てんかん薬（抗痙攣薬）や抗うつ薬の投与が有効な場合がある[50]。第一選択となる抗てんかん薬はカルバマゼピンで、他にガバペンチンやプレガバリン、バルプロ酸、クロナゼパムなどが用いられる[51]。

例えばカルバマゼピン200～800mg/日、ガバペンチン600～1200mg/日といった用量で開始し、効果と副作用を見ながら漸増する[52]。発作性の鋭痛に対してはこれら抗てんかん薬が比較的奏功しやすいことが報告されている[53]。

また帯状疱疹後神経痛の鑑別がつかない場合には抗ウイルス薬（アシクロビルなど）や神経痛目的のプレドニゾロン投与を検討する。抗うつ薬では三環系抗うつ薬（アミトリプチリン 10～75mg/日）やSNRI（デュロキセチンなど）が慢性痛に併用されることがある[54]。

もっとも、これら薬物治療はあくまで対症療法であり根本治療ではないため、効果不十分な場合は早めに侵襲的治療の検討へ移行する。

神経ブロック療法 (Nerve Block Interventions)

後頭神経痛の診療で中心的な役割を果たすのが後頭神経ブロックである。局所麻酔薬による大後頭神経・小後頭神経のブロックは診断法であると同時に治療法でもあり、急性の痛みを速やかに和らげることができる。通常は1%リドカインや0.5%ブピバカインなどを2～4mL程度、圧痛点を含む後頭骨上項線付近に浸潤注射する（必要に応じ両側）[55][56]。

ステロイド（ケナコルト10～20mg等）を局所麻酔に併用する場合もあり、これによってブロック効果の持続時間を延ばせる可能性がある[57]。神経ブロック後は数時間～数日の痛み軽減が得られることが多く、短期的には有効率60～80%との報告がある[58]。

しかし効果は一時的で、症状が持続する例ではブロックを繰り返し施行する必要がある。一般的なランドマーク法による後頭神経ブロックは簡便で安全だが正中からの誤差も大きく、偽陰性・偽陽性を招く可能性も指摘されている[59]。精度向上のため超音波ガイド下で神経周囲に確実に薬液を到達させる手技も報告されており、熟練した術者ではより高い治療効果と診断的有用性が期待される[60]。

ボツリヌストキシン注射（A型ボツリヌス毒素の局所注入）は、近年後頭神経痛に対する新たな治療選択肢として注目されている。ボツリヌストキシンは神経終末からの興奮性神経伝達物質放出を抑制し筋緊張や疼痛を和らげる働きがあり、片頭痛の予防療法や痙縮治療に用いられてきたが、神経障害性疼痛への応用も試みられている[61]。

後頭神経痛に対しては、痛みの分布に沿って後頭部～項部の皮下に多点注射する方法がとられる。大規模なランダム化試験はないものの、小規模研究では50%以上の疼痛軽減がしばしば得られており、従来のステロイド局所注射に比べ有効期間が延長する可能性が報告されている[62]。

例えば難治性後頭神経痛患者6例の後頭神経周囲に50単位のBoNT/Aを注射した報告では、平均4か月以上の疼痛緩和と機能改善が得られたのに対し、診断目的のブピバカイン単独ブロックでは平均2週間程度の効果しか持続しなかった[63]。

別の前向き症例シリーズ（6例）でも、BoNT/A注射2～3週後から「鋭い痛み」や「ピリピリする痛み」のスコアが有意に改善しQOLも向上したことが示された[64]。ただし即時的な除痛効果はなく、「鈍い痛み」には改善が乏しいなど限界も指摘されている[65]。

近年のレビューではエビデンス不十分とする結論もあったが[66]、その後の追跡研究で重症後頭神経痛33例中80%に6か月後時点で著明な疼痛軽減と生活の質向上が認められるなど[67]、有望な結果も蓄積されつつある[68]。副作用は局所の筋力低下や注射部位疼痛が稀にみられる程度で比較的安全と考えられており、神経ブロックを反復しても効果が持続しない例に対して試みる価値がある。

神経破壊的処置・侵襲的治療 (Neurolytic and Invasive Therapies)

神経ブロックのみでは不充分な難治性の後頭神経痛には、高周波熱凝固（RFA）やパルス高周波法（PRF）、神経冷凍凝固術など、より長期の鎮痛を目指した処置が検討される。RFAは患部神経に熱損傷を与えて伝導を遮断するもので、持続的な鎮痛が期待できる反面、感覚脱失や異常知覚、痛覚脱失後疼痛（anesthesia dolorosa）や神経腫のリスクが伴う[69]。

一方PRFは高周波電流を間欠的に流すことで可逆的な神経抑制を図る手法で、神経を完全には破壊しないため上記の重篤な合併症リスクは低いとされる[70]。効果はRFAに比べややマイルドとされるが、無作為比較試験ではステロイド局所注射より有意に優れた疼痛軽減が6か月持続したとの報告がある[71]。

具体的にはPRF群の患者の約52.6%が6か月後に痛みが50%以上軽減し、疼痛スコアや睡眠・気分などQOL指標の改善も優れていた[72][73]。

神経冷凍凝固（cryoablation）はプローブ先端を極低温（-70℃以下）にすることで神経伝導を一時的に遮断する方法であり、組織破壊が限定的で安全性が高い。難治性後頭神経痛7例に対するCTガイド下冷凍凝固術では、1週後に全例でVAS50%以上の疼痛軽減が得られ、3か月後でも5例に有効性が持続したとの報告がある[74]。もっとも6例では症状が徐々に原状復帰しており、あくまで一時的措置に留まる可能性が示唆されている[75]。

RFAやPRFは局所麻酔ブロックで診断が確定した後の追加治療として考慮され、痛みの著明な再発が見られる場合に適応となる。

末梢神経刺激療法（PNS: peripheral nerve stimulation）は、皮下に電極を留置して神経を電気刺激し、ゲートコントロール機序により痛覚伝導を抑制する治療である。後頭神経領域への神経刺激療法（いわゆる大後頭神経刺激術）は難治性の後頭神経痛に対して欧米を中心に報告されている[76]。

手術により後頭部の皮下に電極リードを挿入し、数日～1週間の試験刺激で疼痛が50%以上改善すれば植込み型刺激装置を埋め込んで恒久的に刺激する方法である[77]。観察研究では長期的な疼痛緩和と生活の質の改善が報告されており、難治例29例の後頭神経刺激療法では85%の患者で有効と判断され、VASが平均7.4から2.9に低下した[78]。

合併症としては手術部位の感染、電極の断線や移動による刺激脱失などが約10～15%で生じており[79][80]、摘出や再手術が必要となる場合もある。依然エビデンスは限られるものの、有効率の高さから治療抵抗性の症例における有望な選択肢と考えられている[81][82]。

ガイドライン的にも、侵襲的な神経破壊術に踏み切る前にボツリヌストキシンや神経刺激療法を試みることが推奨されている[83]。

外科的治療 (Surgical Treatments)

上記のあらゆる保存的・侵襲的治療にも反応しない難治性後頭神経痛では、神経減圧術や切断術などの外科的治療が最後の手段として検討される[84]。比較的侵襲の少ない後頭神経減圧術は、肥厚した筋膜や絞扼している筋組織を切離することで神経の圧迫を解除し、神経の滑走性を改善する手技である。

例えば大後頭神経が貫通する下頭斜筋や頭半棘筋の一部を切除・展開することで神経周囲の腔間を広げる。この方法は感覚神経自体を損なわないため重大な副作用が少なく、術後に一過性のしびれ感がみられる程度で済む利点がある[85]。

難治例11例に対する大後頭神経減圧術の前後比較では、術前は月17.1回の疼痛発作（痛み強度7.18/10）が報告されていたのが、術後平均12か月の追跡で月4.1回（強度1.73/10）にまで減少し、全11例中9例で有意な症状改善が得られた[86]。3例は完全寛解を達成し、残る2例のみ効果不十分であったと報告されている[87]。

減圧術で無効の場合には、大後頭神経切断術（神経遮断術）も考慮される。感覚神経そのものを切離・切除するため術後に該当領域の知覚麻痺が生じるものの、その見返りに疼痛除去を図る方法である。71例の難治性後頭神経痛患者（減圧術無効例）に対する後頭神経切断の報告では、約70%で「有効」と評価され、平均33か月の追跡調査で41%が90%以上の疼痛軽減を達成した[88]。

一方で31%の患者には術後に麻痺部位の異常感覚（しびれや不快感）が残存したと報告されており[89]、感覚脱失に伴う新たな問題にも注意が必要である。

症例によっては大後頭神経だけでなく小後頭神経や大耳介神経も含めた多神経切除を行うこともあり、22例の解析では約91%が完全寛解、残りも有意な疼痛減少を示したとされる[90]。再発も一部でみられるものの、全体として約80%以上の患者で少なくとも半減以上の疼痛緩和が12か月以上持続していた[91]。

さらに侵襲的な方法として、脊髄側からアプローチする頸髄後根破壊術（C1～C3の知覚神経根の選択的切断）や上位頸神経節切除も報告されている[92]。C1～C3後根切断術では術直後に全例で痛みが消失し、その後平均20か月フォローで約65%が完全寛解を維持したとの成績がある[93]。

またC2神経根およびC2後根神経節（もしくは両者）の除圧・切除を行った29例の検討では、2か月後に66%が疼痛軽減し、5.6年後の長期評価でも68%の患者が「満足」と回答したと報告されている[94]。

これら外科的手段は効果が高い反面、脊髄くも膜下への操作を伴うため出血や脊髄損傷のリスクもあり慎重な適応判断が求められる。実際、後頭神経の高周波凝固術を78例に行った試験では、長期的な疼痛軽減効果は85%に上ったものの、術中に偶発した脳室内出血による死亡例やBrown-Séquard症候群の発生が報告されており（それぞれ1例ずつ）、侵襲的治療にはこうした重篤な合併症リスクが伴うことも念頭に置く必要がある[95]。

治療成績と予後 (Outcomes and Prognosis)

後頭神経痛の自然経過は症例により様々である。一過性で自然軽快する例もあれば、慢性化・難治化して長期にわたりQOLを低下させる例もある。一般には早期診断と適切な介入によって痛みのコントロールが得られやすく、診断的ブロックで反応を示す症例の多くは何らかの治療で臨床的寛解に至る。

一方、原因検索で明らかな構造的病変が判明した場合はその治療（例：腫瘍切除、動脈炎へのステロイド治療など）により痛みが消失することもある。特発性で難治性の後頭神経痛は依然として治療が難しく、多くの患者は一時的な効果のある処置を繰り返し受けながら疼痛管理を行っているのが現状である[96]。

近年、ボツリヌストキシンや神経刺激など新しい治療法の有効性が示されつつあり、再発の減少や機能改善といった観点で従来の保存療法より優れる可能性が期待される[97]。しかしこれらのエビデンスはまだ十分とは言えず、また侵襲的治療には感染や神経障害といった合併症のリスクも相応に高いため[98][99]、今後さらなる研究と技術革新により安全かつ根本的な治療法が確立されることが望まれる。

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最終更新日: 2025年4月14日

※本コンテンツは医療専門家向けの情報提供を目的としています。診断や治療については必ず医療機関にご相談ください。

監修:脳神経内科専門医 

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