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目次
はじめに
高血圧患者の大部分は原因の明らかでない本態性高血圧ですが、二次性高血圧（原因疾患による高血圧）も決して稀ではありません。従来、二次性高血圧の頻度は全高血圧患者の約5～10%とされてきましたが、近年は原発性アルドステロン症（PA）や睡眠時無呼吸症候群（SAS）が想像以上に多いことが明らかとなり、全高血圧患者の10%以上を二次性高血圧が占めると考えられています[1]。特に重症高血圧（著しく高値の血圧）や急激な発症、若年発症の高血圧では二次性高血圧の可能性が高く、その存在を念頭に置くことが重要です[1]。原因疾患を突き止めて適切に治療すれば高血圧が改善・治癒する可能性もあり、患者の予後や生活の質の向上につながります[1]。本稿では、初診時における二次性高血圧の鑑別ポイントについて、主要な原因疾患の特徴や診断の流れを研修医向けにわかりやすく解説します。
二次性高血圧を疑うポイント（レッドフラッグ）
どのような場合に二次性高血圧を疑うべきかを把握しておくことが重要です。以下のような所見は二次性高血圧のレッドフラッグとされます[1, 2]。
- 発症年齢が若年：30歳未満で高血圧を発症した場合（特に思春期前の発症）や、通常高血圧の多い中高年より極端に若い発症は要注意です[2]。18～40歳の若年高血圧患者では約30%に二次性高血圧が潜むとの報告もあります[2]。
- 重症または悪性高血圧：収縮期血圧180mmHg以上や臓器障害を伴う悪性高血圧では、原因疾患の関与を考えます[2]。
- 短期間での急激な血圧上昇：これまで正常か軽度高血圧だった人が突然高度の高血圧を呈した場合も疑います[2]。
- 治療抵抗性高血圧：適切な降圧薬3剤併用（一般に利尿薬を含む）でも目標血圧に達しない場合は、二次性高血圧の検索が必要です[1, 3]。特にSASや原発性アルドステロン症は治療抵抗性高血圧の原因として高頻度です[1, 4]。
- 身体診察所見の異常：腹部の血管雑音（腎動脈狭窄を示唆）[1]、上下肢の血圧差（大動脈縮窄症を示唆）[1]、肥満体型・満月様顔貌（クッシング症候群を示唆）、皮膚の紫色伸展線条（クッシング症候群）[1]、顔面蒼白と発作的な発汗（褐色細胞腫）など特徴的な身体所見は原因疾患を示唆します。
- 検査所見の異常：低カリウム血症（原発性アルドステロン症や腎血管性高血圧でみられる）[1]、血清クレアチニンの上昇・蛋白尿（腎実質性疾患）[1]、高カルシウム血症（副甲状腺機能亢進症）など、基本検査の異常も重要な手がかりです。
以上のような所見があれば二次性高血圧を強く疑い、積極的に原因検索を行います。一方、明らかな手がかりがない場合でも、若年者や重症高血圧ではスクリーニング検査を考慮します[2]。
主な原因疾患と特徴的所見
二次性高血圧の原因となる疾患は多岐にわたりますが、頻度が高く鑑別上重要な主要疾患を中心に、その特徴的な臨床所見・検査所見を解説します[5]。二次性高血圧の一般的な鑑別ポイントを表1に示します。
[1, 1]表1: 二次性高血圧の主な原因疾患と示唆所見・鑑別に必要な検査（抜粋）[1, 6]
| 原因疾患 | 示唆する所見 (臨床症状・身体所見) | 鑑別に必要な検査項目・初期検査例 |
|---|---|---|
| 腎実質性高血圧 | 血清Cr高値、蛋白尿・血尿、腎疾患の既往 | 腎機能検査、尿検査、腎エコー、腹部CTなど |
| 腎血管性高血圧 | 腹部血管雑音、RA系阻害薬開始後の急性腎不全、腎サイズ左右差、低K血症 | 腎動脈エコー、腹部CTA/MRA、レノグラム、PRA・PAC測定 |
| 原発性アルドステロン症 (PA) | 原因不明の低K血症、高血圧の家族歴、難治性高血圧、副腎偶発腫瘍 | 血清レニン活性(PRA)・アルドステロン濃度(PAC)測定、アルドステロン/レニン比 (ARR)、確定的負荷試験、副腎CT |
| クッシング症候群 | 中心性肥満、満月様顔貌、赤色皮膚線条、筋力低下、糖尿病 | 血中コルチゾール・ACTH日内変動、1mgデキサメタゾン抑制試験、24時間尿中遊離コルチゾール、腹部CT・頭部MRI |
| 褐色細胞腫 | 発作性または動揺性高血圧、頭痛・動悸・発汗発作、顔面蒼白、体重減少 | 血漿・尿中カテコールアミンおよびメタネフリン測定、腹部CT/MRI、123IMIBGシンチグラフィー |
| 睡眠時無呼吸症候群 (SAS) | 肥満体系、いびき、大きい首囲、日中の強い眠気、起床時頭痛、夜間血圧非降下型 | 簡易睡眠検査（パルスオキシメトリ等）、終夜ポリソムノグラフィー(PSG) |
腎実質性高血圧（腎性高血圧）
慢性腎臓病（CKD）など腎実質疾患に伴う高血圧です。二次性高血圧の原因として最も頻度が高く、腎実質の障害そのものが血圧上昇を招きます[7, 7]。糖尿病性腎症、慢性糸球体腎炎、多発性嚢胞腎などが代表で、これらでは半数以上で高血圧を合併します[7]。臨床的手がかりはクレアチニン値の上昇や尿異常（蛋白尿・血尿）、腎疾患の既往歴などです[1]。高血圧と腎機能悪化は悪循環を形成するため、腎疾患の適切な治療とともに厳格な降圧が必要です。
腎血管性高血圧（腎動脈狭窄）
腎動脈の狭窄により腎血流が低下し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系(RAAS)が亢進して生じる高血圧です。頻度は高血圧全体の約1%と稀ですが[1]、中高年では動脈硬化による腎動脈狭窄が背景にあることもあります[1]。一方、若年女性では線維筋性異形成 (FMD) が原因となることが多いです[7]。特徴的所見は腹部での血管雑音や、ACE阻害薬・ARB開始後の急性腎不全（両側腎動脈狭窄や単腎の狭窄を示唆）[2]、左右腎のサイズ差などです[1]。低カリウム血症を呈することもあり（続発性アルドステロン症の機序）、原発性アルドステロン症との鑑別が必要になる場合もあります[1]。
スクリーニング検査として腎動脈エコー（超音波ドップラー）が非侵襲的で有用です[1]。確定診断には造影CT/MRAによる腎動脈の評価や、必要に応じて腎動脈造影（カテーテル検査）が行われます[1]。若年者の線維筋性異形成による狭窄であれば経皮的腎動脈形成術（PTRA）により根治が期待できます[1]。
原発性アルドステロン症（PA）
副腎からのアルドステロンの過剰分泌による高血圧で、内分泌性高血圧の中で最も頻度が高い疾患です[7]。近年、高血圧患者の約5～10%を占めるとの報告があり[1]、以前考えられていたより頻繁に存在します。典型的には副腎腺腫（アルドステロン産生腺腫）や両側副腎過形成により、高血圧・低レニン血症・低カリウム血症を呈します[1]。しかし実際には低K血症は約25%の症例でしかみられないことが分かっており[4]、低KがなくてもPAは否定できません。
臨床的には治療抵抗性高血圧の原因として約20%を占めるとの報告もあり[4]、心血管合併症の率も本態性高血圧より高いため早期診断が重要です[4]。スクリーニングには血漿レニン活性 (PRA) とアルドステロン濃度 (PAC) の測定から算出されるアルドステロン/レニン比 (ARR)が用いられます[1]。
日本高血圧学会(JSH)ガイドラインでは、ARR≧200（PACが120 pg/mL以上）をPAスクリーニング陽性とする基準を提示しています[1]。ARRが陽性となった場合、食塩負荷試験、カプトプリル負荷試験、フロセミド立位負荷試験など確定診断のための負荷試験でアルドステロン過剰分泌の有無を確認します[1]。確定診断後、片側性病変が疑われれば副腎静脈サンプリングや副腎CTなどで病変の側性を評価し、手術適応を検討します[1]。治療は、片側性のアルドステロン産生腺腫であれば腹腔鏡下副腎摘出術で高血圧が根治する可能性があります。両側性過形成や手術適応がない場合はアルドステロン拮抗薬（スピロノラクトンやエプレレノンなど）による内科治療で降圧を図ります[1]。
クッシング症候群
コルチゾール過剰による症候群で、下垂体腺腫によるクッシング病や副腎腫瘍、異所性ACTH産生腫瘍などが原因になります。コルチゾールの過剰により血圧上昇（体液貯留や末梢血管の感受性増大）が生じ、約80%のクッシング症候群患者に高血圧がみられます[7]。臨床的特徴は中心性肥満（腹部肥満）、満月様顔貌（ムーンフェイス）、野牛肩（肩背部脂肪沈着）、皮膚の紫紅色の線状紋（ストリア）、無症候性の筋力低下、糖尿病などです[1]。女性では多毛や月経異常を伴うこともあります。
ステロイド長期内服による医原性クッシング症候群（いわゆるステロイド誘発性高血圧）も二次性高血圧の一因です[7]。診断には1mgデキサメタゾン抑制試験（overnight法など）でコルチゾールの抑制不良を確認するのがスクリーニングとして推奨されます[7]。
加えて、血中・尿中コルチゾールの日内変動消失や高値を確認し、原因鑑別のため血中ACTH値や高容量デキサメタゾン抑制試験を行います。原因部位の同定には副腎CTや下垂体MRIが有用です。治療は原因病変の外科的摘除が第一選択となります[7, 7]。
褐色細胞腫
副腎髄質（または傍神経節）に発生するカテコールアミン産生腫瘍です。頻度は高血圧患者の0.1%程度と稀ですが、発見すれば手術で根治可能なため見逃してはいけない疾患です[1]。特徴的な症状は発作性の頭痛・動悸・発汗（いわゆる交感神経発作の三徴）、血圧の発作性上昇（発作時には収縮期血圧が200mmHgを超えることも）、発作時の顔面蒼白や不安発作様の症状などです[1]。しかし症例によってはこれら典型的症状を欠くこともあり、無症状の持続性高血圧として偶然見つかる場合もあります[1]。したがって症状が典型的でなくても疑わしい場合は検査が必要です。
スクリーニング検査は血漿遊離メタネフリンや24時間蓄尿中のメタネフリン・カテコールアミンの測定が推奨されます。日本では従来、負荷の少ない尿中カテコールアミン定量が用いられてきましたが、近年はより感度の高い血漿メタネフリン測定が普及しています。
検査値が高値の場合、腹部CT/MRIで副腎腫瘍の有無を検索し、必要に応じて[131I]MIBGシンチグラフィーで副腎外の褐色細胞腫・パラガングリオーマの有無も評価します[1]。確定診断後はα遮断薬で十分に血圧管理を行った上で腫瘍の摘出術を行います。術前管理と術中の血圧管理には専門的対応が必要です。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）
閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）により睡眠中の低酸素と断続的な覚醒反応が生じ、交感神経緊張の亢進やRAAS活性化を通じて高血圧を引き起こす病態です[7]。SAS患者では夜間も血圧が下がらない非降圧型高血圧や早朝高血圧がしばしば認められ、特に治療抵抗性高血圧の原因として高率です[1]。実際、難治性高血圧患者の60～80%にOSAの合併があるとの報告もあります[8, 9]。
示唆所見として肥満体型・いびき・日中の強い眠気・起床時の頭痛などがあり、夜間の無呼吸エピソードを同居家族が指摘する場合もあります。診断にはまず問診（例えばSTOP-Bang質問票など）や簡易モニター検査（夜間経皮酸素飽和モニタリングなど）でスクリーニングし、疑わしければ耳鼻科・睡眠科に紹介して終夜ポリソムノグラフィー(PSG)による確定診断を行います[1]。
重症SASではCPAP療法が適応となり、CPAP導入により収縮期血圧が平均2～10mmHg低下することが報告されています[10]。SASが疑われる高血圧患者では減量や禁酒・睡眠衛生指導とともに専門診療への速やかな紹介が望まれます[2]。なお、日本高血圧学会ガイドラインでも睡眠時無呼吸は慢性腎臓病等と並ぶ重要な二次性高血圧の原因として位置づけられています[10]。
その他の原因
上記以外にも甲状腺機能異常（甲状腺機能低下症では徐脈・拡張期高血圧、甲状腺機能亢進症では頻脈・収縮期高血圧がみられる）[1]、副甲状腺機能亢進症（高Ca血症を伴う）、大動脈縮窄症（若年者における上肢高血圧・下肢低血圧）、脳腫瘍・頭蓋内圧亢進、薬剤性高血圧（NSAIDs、ステロイド、経口避妊薬、エリスロポエチン製剤、漢方の甘草含有製剤など多数[7, 7]）が二次性高血圧の原因となります[5]。高血圧患者では服用薬剤の確認も忘れてはなりません。特にNSAIDsやデcongestants（鼻詰まり薬の交感神経刺激成分）、ステロイドの常用は血圧上昇を招きうるため注意します[7, 7]。
スクリーニング検査と確定診断までの流れ
二次性高血圧の診断アプローチとして、まず全ての高血圧初診患者に対して基本的な検査を実施します。具体的には、血液検査（腎機能・電解質・血糖・脂質）、尿検査（尿蛋白・潜血）、心電図などで、腎機能障害・電解質異常・内分泌異常の手がかりを得ます[5]。例えば低K血症があればPAを、血清Cr上昇や蛋白尿があれば腎実質性高血圧を疑います。TSH（甲状腺刺激ホルモン）測定も甲状腺機能異常のスクリーニングとして考慮します。
次に、臨床所見や基本検査で二次性高血圧を示唆する所見があれば、原因別のスクリーニング検査に進みます[2]。重要な初期スクリーニング検査の例を挙げます：
- 原発性アルドステロン症のスクリーニング：若年発症や低K血症、耐薬性高血圧ではARR（アルドステロン/レニン比）を測定します[2]。ARRはPAスクリーニングの第一選択検査であり、ARR高値なら専門医紹介の上で負荷試験による確定診断へ進みます[2]。
- 腎血管性高血圧の評価：動脈雑音や急性腎不全のエピソードがある場合、腎動脈エコーやMRA/CTAで腎動脈狭窄の有無をチェックします[1]。ただし明確な所見や高リスク状況がない限り routine に腎動脈スクリーニングは推奨されません[2]。
- 褐色細胞腫のスクリーニング：症状が示唆的（発作性高血圧発作など）な場合、血漿又は尿中メタネフリン測定を行います。高値なら腹部画像検査で腫瘍を検索します。
- クッシング症候群のスクリーニング：身体所見で疑わしい（中心性肥満や皮膚線条など）場合、夜間1mgデキサメタゾン抑制試験を行い、コルチゾールの抑制障害を確認します[7]。必要に応じ24時間尿中コルチゾールなども測定します。
- 睡眠時無呼吸症候群の評価：肥満・いびき・日中嗜眠がある高血圧患者では、睡眠検査による評価が推奨されます[2]。まず簡易検査を行い、陽性または強く疑わしければ終夜睡眠ポリグラフ検査で確定診断します[2]。
各疾患のスクリーニング検査が陽性または強く疑われる場合、該当分野の専門医にコンサルトして精密検査・確定診断を進めます[1]。確定診断の方法は疾患ごとに異なりますが、前述のとおり負荷試験や画像検査、カテーテル検査（例：副腎静脈サンプリングや腎動脈造影）などが行われます。確定診断後は、根治可能なもの（例：褐色細胞腫、アルドステロン症の腺腫、腎動脈狭窄のFMDなど）は外科的治療を検討し、難しい場合でも原因に即した最適な内科的治療（例：PAに抗アルドステロン薬、甲状腺機能異常にホルモン補充/抑制療法、OSAにCPAPなど）を行います[5, 5]。こうした的確な介入によって、高血圧のコントロール改善や降圧薬の減量が期待できます[5]。
見逃さないための実臨床アクションプラン
初診の高血圧患者で二次性高血圧を見逃さないために、以下のような系統的アプローチとチェックリストを活用しましょう：
- 包括的な病歴聴取：家族歴（若年高血圧や内分泌腫瘍の有無）、生活習慣（睡眠状況、いびき、飲酒など）、服用中の薬剤（NSAIDsやピル、漢方薬含有成分まで）を確認します[7, 7]。特に薬剤は中止可能なものがあれば中止し、血圧が改善するか確認します。
- 身体診察の徹底：血圧は両腕で測定し、必要に応じ足関節でも測定して上下肢の血圧差を確認します。腹部聴診で腎動脈領域の雑音をチェックします。体型・顔貌（満月様顔貌や肥満）、皮膚（線条）、甲状腺の触診、四肢のむくみ、神経症状（顔面けいれん等）など全身を評価し、二次性高血圧の手がかりを見逃さないようにします。
- 初診時検査の活用：Routineの血液・尿検査結果は重要です。低K血症や腎機能障害、血糖・脂質異常、甲状腺機能異常などは原因検索の糸口になります。必要に応じ副腎偶発腫瘍がないか腹部画像（エコーやCT）をチェックすることもあります。
- フラグに応じた追加検査：上記レッドフラッグや検査異常を認めたら、対応するスクリーニング検査を速やかに手配します（前述した各疾患の項目を参照）。特にPAは高頻度で見逃されやすいため、降圧薬内服中でもARR測定を考慮します[1, 1]。
- 専門医への相談：自施設で対応困難な負荷試験や特殊検査（副腎静脈サンプリング、遺伝子検査など）が必要な場合は早めに専門医に紹介します[1]。例えば若年女性の高度高血圧では腎動脈狭窄の評価に造影検査が必要になるため、躊躇せず専門機関へ送ることが大切です[2]。
- 経過の中で再評価：初診時に二次性高血圧の所見がなくても、治療経過で降圧反応が不良だったり、新たな症状が出現したりした場合には再度原因検索を検討します。特に長期管理中に副腎偶発腫瘍が見つかった場合など、新たな手がかりを見逃さないよう留意します。
以上のように系統だったチェックリストに沿って評価することで、二次性高血圧を見逃すリスクを大きく減らすことができます。高血圧患者の約1割は何らかの原因が潜んでいることを念頭に置き、「若い人ほど慎重に、重症な人ほど徹底的に」原因検索を行う姿勢が重要です[1]。適切な鑑別診断により原因疾患を治療できれば、高血圧の完全寛解も期待できる点で非常にやりがいのある領域と言えるでしょう。
参考文献（APA風）
- 日本高血圧学会 (2019). 高血圧治療ガイドライン2019. 東京: ライフサイエンス出版社.
- 河野雄平 (2015). 二次性高血圧，治療抵抗性高血圧の診断治療のポイント [1, 1]. 日本内科学会雑誌, 104(2), 260-267.
- Ogawa, Y., & Yoshimoto, T. (2016). 二次性高血圧の最前線～原発性アルドステロン症を中心に～ [4, 4]. 日本内科学会雑誌, 105(3), 434-439.
- Cohen, J. B., et al. (2022). Evaluation and Management of Secondary Hypertension [5, 5]. Medical Clinics of North America, 106(3), 453-468.
- Charles, L., Triscott, J., & Dobbs, B. (2017). Secondary Hypertension: Discovering the Underlying Cause [2, 2]. American Family Physician, 96(7), 453-461.
- Hegde, S., et al. (2023). Secondary Hypertension [7, 7]. In StatPearls (Internet). StatPearls Publishing.
- UpToDate (2023). Evaluation of secondary hypertension [7, 2] (アクセス日: 2025年4月22日).
