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作者コメント
NSTとしての関わりには限界がありますが、神経性食欲不振症について勉強したので共有します。
はじめに
神経性食欲不振症（anorexia nervosa, 神経性無食欲症とも呼ばれる。近年DSM-5日本語版で神経性やせ症の用語が採用）とは、体重増加への強い恐怖と著しい体重制限を主徴とする重篤な摂食障害である[1]。思春期の女性に好発し、拒食による深刻な低栄養状態と、それに伴う身体的・精神的合併症を引き起こす[2] [3]。
本稿では神経性食欲不振症の疫学、病因、診断、治療、最新の治療動向、予後、および日本と欧米の診療ガイドライン・医療体制の比較について総説する。
疫学
有病率：神経性食欲不振症の生涯有病率は欧米の若年女性で約0.5–1%と報告される[4]。DSM-5では若年女性の12か月有病率を約0.4%と推定している[5]。男性の有病率は女性よりかなり低く、男女比は概ね10–20:1と報告されている[6] [7]。日本では欧米より患者割合が少ないものの増加傾向にある。1998年時点の全国調査では年間受診患者数は神経性食欲不振症約12,500人と推定され（人口10万対8.3–11.9人）、10～29歳女性に限れば有病率は10万対約52–74と報告された[4]。これは同時期の欧米に比べ低い水準だが、その後日本でも思春期女性を中心に患者数は増加し続けている[8]。近年の推計によれば、日本の神経性食欲不振症の有病率は0.4%前後で、欧米の1–4%より低いとされる[4]。ただしCOVID-19パンデミック以降は日本でも若年層の新規患者が増加傾向にあり、東西の地域差が縮小しつつある可能性が示唆されている[9] [10]。
発症年齢と経過：典型的な発症年齢は思春期から青春期（初発のピークはおよそ16歳前後）であり、女性の第二次性徴期と重なる[6]。15～20歳の女性にもっとも多く認められ、20代前半で発症する例もあるが稀である[2] [11]。思春期以前（小児）や40歳以上での発症は比較的まれだが皆無ではない[6]。本症は寛解と再発を繰り返す経過をとることが多く、治療が遅れれば慢性経過に陥るリスクが高い[12]。罹患期間の長期化は予後不良因子の一つであり[13]、早期発見・早期介入が極めて重要である。日本でも英国NICEガイドラインにならい、早期アセスメントと介入の重要性が指摘されている[14]。
性差：女性に圧倒的に多い疾患である。臨床診療上の男女比は概ね10–20：1と報告されており[6] [7]、男性患者は全体の5–10%程度にとどまる。一方、近年男性の摂食障害患者も増加しているとの報告があり[15]、男性例では小児期発症や自閉スペクトラム症の併存など特徴が異なる場合もある。またDSM-5では診断基準から無月経要件が削除されたため、男性や小児でも診断可能となった。
病因
多因子性：神経性食欲不振症の発症には心理社会的要因、遺伝的要因、神経生物学的要因が複合的に関与する[16] [17]。単一の原因で説明することは難しく、個人の素因に環境要因やストレスが加わって発症すると考えられている。
心理社会的要因
西洋化した社会文化における「痩せ」至上主義や、美容体型への過度なこだわりが発症リスクを高める[18]。患者の多くは学業や仕事で完璧主義的で高い達成基準を持つ傾向があり、自己評価が体型や体型に過剰に依存する[19]。思春期前半から多くの少女がダイエット行動に走るが、その一部が摂食障害へ移行する[18]。またバレエや新体操など身体の線の細さが要求される活動への参加経験、家族内の肥満や外見への批判、過度に支配的・過干渉な養育環境、トラウマ体験などもも誘因となりうる[16]。根底には自己評価の低さや不安傾向があり、痩せることが自己コントロールや価値の証明と捉えられる心理が指摘されている[20]。
遺伝的要因
家族歴から遺伝素因の関与が示唆されており、本症の遺伝率は50–60%に達するとの双生児研究報告もある。近年の大規模ゲノム解析により摂食障害に関連する特定の遺伝子多型が複数同定されつつあり、神経性食欲不振症は遺伝的にも代謝系と精神系の双方に関連する疾患である可能性が示されている[17]。実際、神経性食欲不振症患者の遺伝子プロファイルはうつ病や強迫症など他の精神疾患と一部共通点を示す一方、肥満や代謝障害とは対照的な傾向が認められるとの報告もある[21]。こうした遺伝学的知見は、本症が単なる文化起因の疾患ではなく生物学的基盤を有することを裏付けている[21]。
神経生物学的要因（神経内科的視点）
脳機能・神経内分泌の異常も本症の形成・維持に関与する。摂食行動や満腹中枢を司る視床下部-下垂体-副腎系の機能異常、報酬系ドーパミン神経回路の変調、セロトニンなど飢餓・満腹感に関与する神経伝達物質の不均衡が報告されている[21]。長期の極端な制限摂食により、患者の脳は飢餓状態に適応した変化を示すことがあり、MRIでは可逆的な脳萎縮（脳容積の減少）がみられる[22]。これが認知機能の低下や強迫症状の悪化に繋がり、患者は飢餓状態にも関わらず減量行動をやめられない悪循環に陥る。また一部患者では発症前から自閉スペクトラム症や強迫症に類似した認知の硬さ・感情表現の乏しさが認められるとの指摘もあり、発達神経学的な脆弱性が基盤に存在する可能性も考えられる[23]。以上のように「やせ願望」「肥満恐怖」といった心理症状の背後には、脳内報酬系の機能異常や不安・強迫傾向など神経学的要因が横たわっている[21]。今後、脳科学的研究の進展により摂食障害の発症メカニズム解明と新規治療法（例：脳刺激療法や薬理療法）の開発が期待されている。
診断
診断基準
神経性食欲不振症の診断は、米国精神医学会の精神障害の診断統計マニュアル第5版（DSM-5）の基準に基づいて行われる[24]。主な診断項目は以下の3点である[25]。
- 低体重：年齢・性別・発育段階からみて明らかに低い体重しか維持できていない（健康的体重の下限を著明に下回る）。成人ではBMI<18.5でやせと判定され、特にBMI<17で有意な低体重、15未満で最重度とされる[26]。小児・思春期では成長曲線上の期待体重を大幅に下回る場合に該当する。
- 太ることへの恐怖と回避行動：低体重であるにもかかわらず、体重増加や肥満になることへの強い恐怖が持続し、体重増加を妨げるための行動がみられる[25]。例として極端な食事制限、断食、過剰な運動のほか、過食後に自己誘発嘔吐や下剤・利尿薬の乱用を行う場合もある[25]。
- ボディイメージの歪み：自己の体重・体型に対する認識の歪みがある。【自分が痩せていることを認識できなかったり、低体重の深刻さを否認】する。また体重・体型が自己評価に過剰な影響を及ぼしている[25]。例えば既に痩せているのに「自分はまだ太っている」と思い込み、体重増加を自己管理の失敗と見なす[27]。
以上を満たす場合に神経性食欲不振症と診断される。DSM-IVで必須とされていた無月経（月経停止）はDSM-5では診断要件から除外された[28]。したがって閉経後や男性、小児でも上記基準を満たせば本症と診断できる。また現在のDSM-5では、過去3か月間に定期的な過食または排出行為（自己誘発嘔吐や下剤など）があった場合を「過食・排出型（AN-BP）」、それがない場合を「制限型（AN-R）」とする二つのサブタイプ分類が設けられている[29]。臨床的には、当初は制限型であった患者が経過中に過食・排出行為を呈しAN-BP型に移行することも少なくない[3]。
身体所見と検査所見
神経性食欲不振症では低栄養状態に伴う全身症状が出現する。主な身体所見として、低体重による衰弱（るい痩）、低血圧、徐脈、低体温といった生命徴候の低下が顕著である[30]。思春期以降の女性では無月経が高頻度にみられる（DSM診断基準から外れたとはいえ重要な臨床徴候）[22]。皮膚にうぶ毛様の産毛（軟毛）が増生し、乾燥肌や手足の冷感・紫斑もみられる[22]。また黄疸様の皮膚変色（手掌や足底が橙黄色調になる）を呈する例もある[22]。栄養不良により末梢浮腫（低アルブミン血症に伴うむくみ）を認めることもある。過食・嘔吐を伴う患者では唾液腺の腫脹（反復嘔吐による耳下腺肥大）や手背の吐きダコ（嘔吐時に手を口中に入れるための外傷）が典型的だ[22]。
検査所見では、脱水と電解質異常がしばしば認められる。特に自己嘔吐や下剤乱用がある場合、低カリウム血症をきたし不整脈の原因となる[22]。過度の水摂取や塩分制限により低ナトリウム血症も起こりうる[22]。低栄養により貧血、白血球減少、低血糖、低蛋白血症、肝機能軽度障害、高コレステロール血症、甲状腺機能低下様の低T3症候群など多彩な異常を呈する[22]。飢餓状態が長期化すると骨髄抑制から汎血球減少となることもある。過活動（過度な運動）によりクレアチンキナーゼ（CPK）高値がみられることもある[22]。心電図では徐脈やQT延長など不整脈リスク所見が現れる[22]。脳MRIでは脳萎縮（脳室拡大、皮質萎縮）が認められることがあり、これは多くは治療に伴い改善するが、一部は不可逆的変化となりうる[22]。さらに長期の無月経に伴う骨粗しょう症、腎機能障害（糸球体濾過低下）など合併し、これらは回復後も後遺症として残る場合がある[22]。
診断の際は身体疾患による体重減少との鑑別が重要である。甲状腺機能亢進症、消化管疾患（炎症性腸疾患、セリアック病など）、糖尿病や悪性腫瘍、脳腫瘍、結核などの慢性感染症は、食思不振と体重減少を呈しうるため注意が必要である[31] [32]。診断確定前に必要に応じて内科的検査（血液・内分泌検査、画像検査など）を行い、器質的疾患の除外を徹底する。また他の精神疾患との関連では、重度のうつ病や統合失調症でも食欲低下から体重激減をきたすことがあり鑑別を要する。
さらに、近年新たに定義された回避・制限性食物摂取症（ARFID）との鑑別も診断上のポイントである。ARFIDは摂食量の極端な減少により低栄養や体重低下を生じるが、体型・体重へのこだわりを伴わない点で神経性食欲不振症と異なる[33]。すなわちARFID患者は太ることへの恐怖や自己身体像の歪みを持たず、食物への無関心・感覚過敏（偏食）・食関連トラウマなどが原因で食事を回避する[34]。ARFIDは小児から成人まで全年齢で診断され、男女比は神経性食欲不振症よりも男性が多めである[35]。治療アプローチも異なるため、低体重の原因がボディイメージの歪み・肥満恐怖によるものかどうかを慎重に評価する必要がある。
治療
神経性食欲不振症の治療目標は、多面的である。まず摂食行動の正常化と身体状態の回復（適正体重への増加と女性では月経再開）を図り、併行して心理面の改善（肥満恐怖や認知の歪みへの対処、自尊心の回復）を目指す[36]。さらに長期的には社会・学校・職場への適応を取り戻し、再発を予防することが目標となる[36]。そのため、治療は多職種チームによる包括的アプローチが望ましく、精神科医・心療内科医、臨床心理士、栄養士、看護師などが協力して患者を支える体制が重要である。特に若年患者では家族の関与も不可欠であり、家族も含めたチーム医療で治療に当たる。
栄養療法（身体的介入）
すべての治療の基盤は栄養状態の改善（リフィーディング）である。極端な低栄養ではまず身体合併症の管理と安全な栄養補給計画が優先される。外来治療でも栄養教育が初期介入として極めて重要であり、低栄養の危険性について患者本人と家族に十分説明し、治療動機を醸成する[37]。食事指導では、1日3食の規則正しい食習慣の確立を図り、少量から開始して徐々に摂取量を増やす段階的な栄養摂取を行う[37]。急激な摂取増加は再栄養症候群（低リン血症を主徴とする代謝失調）を引き起こすリスクがあるため避け、電解質や循環動態をモニターしながら安全域でカロリーを漸増する。一般に入院治療では週あたり1～2kg、外来では0.5kg程度の体重増加を目安に栄養計画が立てられる。経口摂取が困難な場合や重篤な低栄養時には、経鼻胃管による経腸栄養の併用も検討される[38]。近年、海外では治療早期からの経管栄養サポートによる積極的リフィーディングが推奨されつつあり、重症例での体重回復と入院期間短縮に有用との報告もある[38]。ただし経管栄養は患者の心理的負担も大きいため慎重に適用し、可能な限り本人の経口摂取意欲を尊重した計画を立てる。
心理療法
体重がある程度回復し生命の危機が脱したら、心理社会的介入に重点を移す。第一選択の心理療法は認知行動療法（CBT）および家族療法であり、その有効性は多くのエビデンスに支えられている[36]。認知行動療法（特に摂食障害専用に拡張されたCBT-E）は、患者の認知の歪み（「太ること＝悪」という信念など）や不適応な行動パターンに焦点を当て、食事記録や課題を通じて思考・行動の修正を図る治療である。CBTは特に神経性過食症や過食性障害にエビデンスが強いが、神経性食欲不振症に対してもBMIがある程度改善した段階で実施することで体重維持や認知面の改善に寄与する[36]。
家族療法（家族ベースの治療, FBT）はとりわけ小児・思春期患者で第一選択とされ、家族が治療チームの一員として食事管理や体重回復に協力するアプローチである[36]。有名なモーズレー法（Maudsley法）はその代表で、複数RCTで有効性が示されている。家庭内での対立や罪悪感を減らし、親子関係を治療的資源とすることで、若年患者の早期回復を目指すものだ。成人患者には動機づけ面接や支持的カウンセリングを交えつつ、個人の課題に応じた心理療法を組み合わせる（例えば過食・嘔吐を併発する患者にはCBT、対人関係の問題が強い場合は対人関係療法など）。専門施設では多職種によるミーティングや摂食行動再建プログラムが組まれ、食事指導・栄養管理と並行して心理教育や集団療法、芸術療法などが補助的に行われることもある。
薬物療法
神経性食欲不振症に対する決定的な薬物療法は存在しないが、症状に応じた対症的薬物が補助的に用いられることがある。栄養失調の著しい急性期には薬物の代謝も不安定であり慎重を要する。抗うつ薬（SSRIなど）は正常体重回復後の抑うつ症状や再発予防に一定の効果が期待されるものの、極度の低栄養時には効果発現に乏しいとの報告がある。また低体重時のSSRIは安全性のエビデンスも十分でなく、低ナトリウム血症など副作用リスクも増すため、積極的な使用は推奨されない。一方、第二世代抗精神病薬（非定型抗精神病薬）の中ではオランザピンが注目されている。オランザピンには抗不安・抗強迫作用や食欲増進作用があり、神経性食欲不振症患者の強迫的思考の軽減と若干の体重増加促進に有用とのエビデンスが報告された[30]。実際、米国では低体重の成人患者に対してオランザピン2.5～10mg/日を投与し体重増加を図る臨床実践が行われることがある。ただし体重増加効果は限られ、治療のメインにはなり得ない。その他、重度の不安・不眠に対して短期間の抗不安薬・睡眠薬の使用、便秘に対する緩下剤（乱用厳禁）や消化管運動調整薬の処方などは症状に応じて行われる。近年、海外ではシプロヘプタジン（抗ヒスタミン薬）やメトクロプラミド、あるいは難治性患者への経静脈栄養（TPN）の試みも報告されているが、いずれもリスクが高いため一般診療では慎重であるべきである。総じて薬物療法は併存症への対症療法として位置づけられ、栄養・心理的介入を代替するものではない[36]。
入院適応と管理
入院治療は、医学的に危険な状態にある場合や外来治療で改善しない場合に考慮される。具体的には、急性の生命リスク（高度の徐脈〈心拍数40/分未満〉、重篤な不整脈、収縮期血圧70–80mmHg以下、体温35℃以下、重度の電解質異常〈例：カリウム<3mEq/L〉、重篤な脱水や肝腎不全兆候など）が認められる場合に救命的入院が必要となる。またBMIが著しく低下（例：<14–15程度）し活動困難な場合、あるいは自殺企図のリスクが高い場合も入院適応である。
入院時は身体科と精神科の連携が不可欠で、点滴補正や経管栄養による集中的なリフィーディングと、静脈瘤や心不全のモニタリング、電解質管理を並行する[30]。英国では重症例の身体管理ガイドライン（MARSIPAN）が策定され、身体合併症に対する標準化された対応がなされている。入院中、患者はしばしばベッド上安静が必要となるが、過度な臥床は血栓リスクや筋萎縮を招くため、病状に応じ徐々に離床やリハビリを進める。行動制限についても慎重なバランスが必要で、過度の運動は制限しつつ、患者の自主性や尊厳を保つ対応が重要だ。チームアプローチでは精神科医・内科医・看護師・栄養士・作業療法士らが合同カンファレンスで治療方針を調整し、毎週の体重目標や食事摂取量、心理ケア計画を共有する。加えて家族も定期的に面談し、退院後の環境調整（家庭での食事ルールや通学・復職計画など）に備える。
最新の治療動向
近年、欧米の研究やガイドラインに基づき、神経性食欲不振症の治療アプローチにも新たな動向が現れている。以下、注目すべきトピックをいくつか挙げる。
早期かつ積極的な栄養介入
従来、再栄養症候群のリスクから摂取カロリーは控えめに開始されてきた。しかし低栄養期間が長引くこと自体のリスクも大きいため、より早期に十分な栄養補給を行う方針が欧米で提唱されている[38]。具体的には、小児・思春期の入院患者で高カロリー経管栄養を早期導入し、短期間で体重回復を図る取り組みが報告され、従来より安全に大幅な増量を達成できたとする研究もある[38]。この結果を受け、英国などでは入院時の初期カロリー設定上限を引き上げる動きがある。ただし急速な栄養補正には細心のモニタリングが必要であり、適用は専門医の判断のもと個別化される。また在宅・外来でも、経口栄養補助飲料（高エネルギー濃厚流動食）の活用や経口摂取を補う夜間経管栄養（自宅で夜間のみ経管投与する方法）など、新たな方法で栄養改善を図るケースが増えている。
ARFIDとの鑑別と併存への対応
前述のようにARFIDは本症と症状が一部重なるため、鑑別診断だけでなく併存にも注意が必要である。特に小児では、初期にはボディイメージの歪みが顕著でなくARFID様であっても、経過の中で思春期に入り神経性食欲不振症の心理特徴が現れる場合もある。その逆に、本症の治療過程で体重は回復しても依然として極度の偏食が残存しARFIDの診断基準を満たす状態に移行するケースも報告される[39]。最新の知見では、ARFIDとANは異なる病態ではあるが重なり合う部分も多く、治療アプローチも共有点がある。ARFIDではまず低栄養状態の是正はANと同様にできるだけ早期に行うべきと国際的基準で示されている[40]。そのうえで、ARFID特有の食品への段階的曝露療法（感覚過敏や摂食恐怖への対処）、不安症併存への対応（認知行動療法的手法）、必要時の薬物（オランザピン、ミルタザピン等抗不安薬的作用を持つ薬剤）の試みなども行われる[41] [42]。神経性食欲不振症の治療者もARFIDの知識を深め、病態に応じて対応を調整することが求められている。
デジタル技術を活用した治療
IT技術の進歩により、摂食障害治療にもデジタルヘルスの波が押し寄せている。特にCOVID-19下で対面治療が制限されたことで、オンライン診療やテレヘルスによる治療プログラムが各国で導入・評価された。家族療法（FBT）の遠隔実施や、オンラインによる食事支援グループ、ビデオ電話での栄養カウンセリングなどにより、多くの患者が外来継続できたとの報告がある。またスマートフォンアプリを用いた自助支援も広がりつつある。食事記録や感情日記をアプリに入力するとセラピストと共有され、リアルタイムで助言を受けられるシステムや、認知行動療法のモジュールをゲーム化したアプリなどが開発されている。さらに先進的な試みとして、バーチャルリアリティ（VR）療法が注目される[43]。VR技術により自分の身体像を客観視・変容させる訓練や、食物への曝露シナリオを安全に体験させることが可能となりつつある。例えばVR上で健康体型の自分と向き合うボディイメージ曝露療法は、従来の鏡療法よりも効果的に自己像受容を促す可能性が示されている[44]。現時点では研究段階だが、複数の予備的研究でVR介入により摂食障害症状の軽減が報告されており、革新的治療ツールとして期待が高まっている[43]。
神経調節・脳刺激療法
以上のように、神経性食欲不振症の治療は伝統的手法に加え、より早期・集中的な栄養介入や、新しい診断カテゴリ（ARFID）への対処、デジタル技術や脳科学的介入の応用といった最新トレンドが現れている。もっとも基本は依然として患者中心の包括的ケアであり、新規手段も患者の安全と意欲を損なわない範囲で慎重に取り入れられるべきである。
予後
転帰の多様性
神経性食欲不振症の転帰は症例により大きく異なり、長期的な経過は必ずしも良好でない。国内の調査によれば、本症の予後は約51%が良好寛解、21%が中等度の部分寛解、26%が不良（慢性化または死亡）という報告がある[46]。不良転帰群には、身体合併症による死（感染症、電解質異常による心停止など）や自殺が含まれる[46]。寛解までに要する期間も様々で、発症後4年以内に約30%が回復、4～10年で約50%、10年以上経過して約70%が最終的に回復するとされる[47]。一方で治療開始後も10%以上が慢性的に症状が残存し、約10%前後が最終的に死亡するとの長期追跡結果が報告された[47]。海外の長期追跡研究でも概ね同様で、神経性食欲不振症は精神疾患の中で最も死亡率が高い疾患に位置付けられる[48] [49]。
死亡率と再発率
本症の死亡率は研究により差があるが、生涯死亡率5～10%前後と推計される[47] [50]。特に罹病期間が長引いた患者では20年以上の経過で累積死亡率20%に達する報告もある[50]。死因の内訳は、極度の低栄養による心不全・不整脈が最も多く、次いで感染症（低栄養による免疫低下）、自殺が挙げられる[50]。あるメタ分析では、神経性食欲不振症患者の標準化死亡比（SMR）は一般人口の約5–6倍に達するとの結果であり[51]、この疾患の予後の厳しさを示している。また自殺率も高く、患者10万人あたり年間約12人が自死に至るとの報告がある[49]。再発率については、治療により一旦体重が回復しても約25–35%は5年以内に再発を経験するとされる[52]。特に退院後1年以内は再発が多く報告されており、外来フォローアップと生活指導が極めて重要である。
予後因子
予後を左右する因子として、初期治療の早さと治療密度がまず挙げられる。早期介入は良好な転帰に繋がりやすく、逆に長期化した例では不良に陥りやすい[20]。また過食・排出行為（嘔吐・下剤乱用）の有無も重要な予後因子で、こうした行為を伴う患者（いわゆるAN-BP型）は制限型患者に比べ身体合併症や精神症状が重く、治療抵抗性も高い傾向がある[13]。同様に、入院を要する重度低体重まで悪化したケースほど慢性化・致死リスクが増す。併存精神疾患（うつ病、強迫症、パーソナリティ障害、自閉スペクトラム症など）の存在も治療を複雑化させ、予後を悪化させることが多い[53] [23]。一方、若年で発症し家族の支援が得られた患者は比較的回復しやすいとされ、思春期発症で適切な家族療法を受けたケースでは完全寛解率が高い。治療への動機づけも鍵であり、治療を自発的に継続できる患者ほど長期転帰は良好である。さらに、社会的支援（学校や職場の理解、復学・復職支援）が得られるか否かも社会適応の回復に影響する。以上を踏まえ、予後良好因子としては「早期発見・早期治療開始」「家族や周囲の十分なサポート」「過食嘔吐などの症状が軽度」「併存症が少ない」等が挙げられる。逆に予後不良因子には「長期に及ぶ低体重状態」「慢性的な過食嘔吐・下剤乱用」「重篤な身体合併症の発現」「重い精神併存症」「社会的孤立」が含まれる[13]。現実には予後予測は容易でないが、こうした因子を念頭に置きつつ治療計画を調整し、ハイリスク例にはより集中的なフォローアップを行うことが推奨される。
日本と欧米の診療ガイドライン・医療体制の比較
ガイドラインの策定
欧米と日本では摂食障害の診療ガイドラインがそれぞれ整備されているが、基本的な治療原則に大きな差異はない。英国では2004年に国立医療技術評価機構（NICE）が「摂食障害の認識と治療」に関する包括的ガイドラインを発表し、2017年に改訂版が公表された[54]。NICEガイドラインはエビデンスに基づく詳細な推奨を提示しており、子ども・青年には家族療法を第一選択、成人にはCBT-ED（摂食障害に特化した認知行動療法）やMANTRA（Maudsley式対人関係療法）、SSCM（専門的支持療法）など複数の心理療法オプションを提示している。また重症例への対応としてMARSIPANガイドライン（医学的リスク評価と管理指針）を併せて発行し、入院基準や身体管理方法を細かく規定している。アメリカでは2006年に米国精神医学会(APA)が摂食障害治療ガイドラインを出版し、近年は全米摂食障害協会(NEDA)やAcademy for Eating Disorders(AED)が中心となり治療の最低基準や専門医療へのアクセス改善を提言している[55]。APAガイドラインでは入院適応基準（体重低下率や臓器障害所見）や体重目標（例えば女性で月経再開に90%標準体重を目安）なども示されていた。一方、日本では2012年に日本摂食障害学会が中心となって初の公式「摂食障害治療ガイドライン」を刊行した[56]。日本のガイドラインも欧米のエビデンスを踏まえつつ、日本の医療実情に沿った推奨をまとめている。例えば初診時評価から治療方針立案までの流れや、各治療法のエビデンスと限界を解説し、日本人患者の転帰データに基づく治癒判定基準（BMIや月経の回復、心理面評価など）も提示された[56]。日本版では心療内科や身体科との連携についても触れられ、日本で頻繁に利用される身体合併症管理の工夫（例：和食文化に合わせた栄養指導など）にも配慮されている。
治療資源と医療体制
医療体制の面では、日本と欧米でいくつかの相違がみられる。欧米（特に欧州）では国民皆保険の下、地域ごとに摂食障害専門クリニックやユニットが設置され、外来から入院まで一貫したケア提供が比較的整っている。英国では各地域のNHSに思春期摂食障害サービスがあり、早期介入チームが家庭訪問や地域支援を行う体制がある。米国でも大都市圏には専門入院施設や部分入院プログラムを備えたセンターが存在するが、一方で民間保険の関係で入院期間が制限され十分なケア継続が困難な場合もあり、地域差が大きいと指摘される[57]。日本では長らく摂食障害専門の公的施設が皆無で、精神科病院や心療内科で各医師が個別に対応してきた歴史がある[58]。この状況を改善すべく2014年に厚生労働省が「摂食障害治療支援センター設置運営事業」を開始し、国立精神・神経医療研究センター内に摂食障害全国支援センターが設立された[59]。さらに各都道府県に拠点病院を整備する構想が打ち出されたが、2023年時点で全47都道府県のうち専用の支援拠点病院が設置されたのは6県に留まる[60]。人材育成や診療ネットワーク構築は途上であり、特に地方では専門治療へのアクセスが依然制限されているのが現状だ。
多職種連携の違い
欧米ではチーム医療の一環として栄養士やソーシャルワーカーが治療に深く関与するケースが多い。栄養士が毎回の食事プランを作成し、食事療法士（Dietitian）が摂食指導に当たる。日本でも管理栄養士が配置された専門外来が増えているが、その数は十分とは言えない。また欧米では心理療法士（サイコセラピスト）が医師とは独立してカウンセリングを担当するが、日本では医師自らが心理面にも対応する場面が多いか、限られた臨床心理士が多忙な中で担当している。家族教室や家族療法も、欧米では標準治療として組織的に提供されるのに対し、日本では一部の大学病院等を除きまだ導入数が少ない。加えて日本では心療内科という診療科があり、内科的視点から摂食障害を診る独特の文化がある。これは身体合併症のケアに強みを発揮する一方、精神科との連携が不足すると治療が分断される恐れもある。現在、厚労省は「身体科・精神科連携指針」を策定し、内科病棟入院中の摂食障害患者にも精神科医療が届くよう推奨している[61]。例えば低体重で内科入院した患者に対し精神科リエゾンチームが介入し、リフィーディングと並行して動機づけ面接を開始する試みがなされている。
社会保障と費用
日本は国民皆保険であるため、摂食障害の治療費は保険適用となり、比較的低負担で継続できる。加えて小児・思春期の医療費補助が自治体から出るケースもあり、たとえば東京都では高校生年代まで通院医療費助成があるため、子どもが症状を呈した際に迅速に小児科や精神科を受診できる環境にある[62]。これは日本の受療率の高さに寄与しており、実際ある調査では日本の小児・青年で摂食障害症状が出た際の受診率は欧米より高い可能性が示唆されている[62]。一方、米国では保険によっては長期入院や専門プログラムの費用が高額自己負担となり、治療継続を断念する例もある。また成人のメンタルヘルスサービスへのアクセス格差も大きく、治療機会を逸する患者が多いと懸念される[63] [64]。欧州諸国は公的医療で治療費負担は少ないが、その分待機時間（Waiting list）が長い問題がある。英国では緊急でない限り専門クリニック初診まで数週間～数ヶ月待ちも珍しくなく、この間に病状悪化するリスクが指摘されている。日本でも専門施設不足から紹介待ちが発生しており、例えば数少ない専門外来に予約が集中して初診まで1～2ヶ月待ちとなることもある。早期介入にはこのキャパシティ問題の解消が必要であり、日本摂食障害協会などは専門治療機関の全国整備を行政に働きかけている[59] [60]。
文化的背景
日本と欧米では患者の抱える文化的要因にも差異がある。西欧では「痩せ＝美」の価値観が強調される一方、日本でも近年若年女性の間で痩身願望が顕著になってきた[65]。ただ日本の伝統的な美意識や食習慣は欧米と異なる面もあり、治療においても配慮が必要だ。例えば日本人患者は米や魚中心の食事への執着があったり、家族と同居するため家族の干渉が治療にプラスにもマイナスにも作用しやすい。欧米では成人患者は一人暮らしや寮生活の中で治療を受ける例も多く、回復期に自立生活スキルを身につけさせるリハビリが組まれる。一方日本では退院後も家族に囲まれて生活するケースが多いため、家族教育・環境調整が治療成否を決める割合が高いといえる[65] [66]。
以上のように、診療ガイドライン上は日本と欧米で大きな方向性の違いはないものの、医療提供体制や社会文化的背景の違いから具体的な運用に差が生じている。日本では今後、欧米のエビデンスを取り入れつつ、自国の現状に即した形で治療システムを充実させることが課題である。患者と家族が地域で適切な支援を受けられるよう、専門スタッフの育成と多職種連携ネットワークの全国展開が期待される[59] [60]。欧米から学ぶべき点（例：早期介入モデルや包括的チーム医療）を積極的に導入しつつ、日本ならではの強み（家族文化や保険制度）を活かした治療環境整備を進めることが重要であろう。
