パーキンソン病は、いつも「脳」から始まるとは限らない。――近年、α-シヌクレイン病理の出発点が脳（嗅球・扁桃体）にあるのか、それとも腸や末梢の自律神経にあるのかで、臨床像・画像所見・予後が異なるとする脳先行型（brain-first）／体先行型（body-first）という仮説が注目されています。とりわけ「脳先行型は運動症状の左右差が目立つ」という主張は、診察室の所見と病理の起源を結ぶ魅力的な発想です。
本記事では、brain-first／body-firstの考え方の成り立ち、左右差が生まれるとされる機序（SOCモデル）、ベッドサイドでどちらの型を疑うかの手がかり（RBD・便秘・起立性低血圧・嗅覚・発症年齢・認知予後）を、脳神経内科・一般内科・研修医の先生方に向けて整理します。そして核心として、「左右差で本当に起源を読めるのか」という仮説への反論――DAT-SPECTでは両型に差が出なかったとする複数の陰性研究56――まで、エビデンスを批判的に並べます。結論を先に言えば、これは「有力だが、まだ確立していない仮説」です。
インフォグラフィック ― 脳先行型・体先行型と左右差 早見
2つの型・左右差の機序・ベッドサイドの手がかり・そして反論を1枚にまとめました。クリックすると、拡大しても鮮明なHTML版が開きます。
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忙しい現場でまず押さえたい結論を1か所にまとめました。根拠は各セクションで解説します。
| 論点 | 結論 |
| 2つの型とは | α-シヌクレイン病理の出発点が脳側か末梢自律神経側かで分ける仮説。脳先行型(brain-first)／体先行型(body-first)1 |
| 左右差の仮説 | 脳先行型＝非対称（左右差が目立つ）／体先行型＝比較的対称とされる（SOCモデル）2 |
| 体先行型を疑う手がかり | RBD・便秘・起立性低血圧・嗅覚低下などの非運動症状が運動症状に先行13 |
| 予後の傾向 | 体先行型は認知機能低下が速い傾向（複数研究で一貫）67 |
| 左右差説への反論 | DAT-SPECTの非対称性指標では両型に差が出なかったとする研究がある56。確立した分類ではない |
💡 ひとことで：「脳先行＝左右差あり／体先行＝対称」は機序としては筋が通る魅力的な仮説ですが、左右差を実測した画像研究では両型を分けられなかったという反証もあります。個々の患者を左右差だけで分類するのは、現時点では時期尚早です。
1. 「脳から始まるPD」と「体から始まるPD」という発想
パーキンソン病（PD）の病理学的本体は、神経細胞内に異常凝集したα-シヌクレインです。この異常凝集体は、プリオン様（prion-like）に細胞から細胞へ伝播していくと考えられています。しかし「最初の凝集がどこで生まれるのか」は長く不明でした1。
ここに対し Borghammer・Horsager らは、PDには出発点の異なる2つのサブタイプがあると提唱しました1。
| サブタイプ | 病理の出発点と広がり方 |
| 脳先行型 (brain-first / top-down) | α-シヌクレイン病理が脳内（嗅球または扁桃体）に初発し、二次的に末梢の自律神経系へ下行して広がる |
| 体先行型 (body-first / bottom-up) | 病理が腸管神経系・末梢自律神経系に初発し、迷走神経などを介して脳へ上行して広がる |
この発想自体は、消化管→迷走神経→脳幹→中脳→大脳皮質という、いわゆるBraak仮説の上行性進展の延長線上にあります（Braak仮説と前駆症状の全体像はこちらの記事で詳しく解説しています）。Borghammer らの新しさは、Braak仮説的に「下から上へ」進むのは一部（体先行型）に過ぎず、別の一群は「脳から末梢へ」進む（脳先行型）と、進展方向そのものを二分した点にあります1。
提唱の原点 ― Horsager 2020(Brain)の多モダリティ画像研究
この仮説の実証的な出発点が、Horsager らの多モダリティ画像研究です3。de novo（未治療）PD 37例を、レム睡眠行動障害（RBD）の有無で PDRBD−（24例）とPDRBD＋（13例）に分け、比較群として孤発性RBD（iRBD）22例を加えました。そして4種類の画像で「どこの神経が先に傷んでいるか」を可視化しました。
使われた4つの指標（傷害部位の地図）
① 18F-DOPA PET：線条体（中枢ドパミン）
② 123I-MIBG心筋シンチ：心臓交感神経
③ 11C-donepezil PET：腸管などの副交感神経
④ neuromelanin MRI：青斑核
結果は仮説と整合しました3。PDRBD−群は脳先行型の軌跡（線条体ドパミンの低下が先で、心臓・腸の自律神経障害は後）を、PDRBD＋群とiRBD群は体先行型の軌跡（心臓MIBG・腸donepezilの低下が先で、線条体ドパミンは後）を示しました。「RBDが運動症状に先行する人＝体先行型」という臨床的な目印が、ここで生まれます。
2. なぜ左右差が生まれるのか ― SOCモデルの中核ロジック
ユーザーが関心を持たれた「脳先行型は左右差が目立つ」という主張は、Borghammer のSOCモデル（α-Synuclein Origin site and Connectome model）から導かれます2。鍵は2つ――①最初の病変が片側性か両側性か、②α-シヌクレインは結合の強い経路（同側connectome優位）を伝わる、という前提です。
脳先行型：同側connectome優位の伝播で"非対称"になる
脳先行型では、最初の病変が片側性（しばしば片側の扁桃体）に生じると想定されます。ヒトの脳の連結（コネクトーム）は同側半球内の結合が優位なので、α-シヌクレインは主に同側へ広がります。結果として同側の黒質に偏って病理が及び、左右非対称なドパミン変性 → 強い運動左右差が生じる、というのがモデルの予測です2。臨床的に「片手の振戦・動かしにくさから始まる」古典的PD像は、この脳先行型に対応すると考えられています。
体先行型：迷走神経を介し両側性に上行するから"対称"に近い
一方の体先行型では、腸管の副交感神経支配が左右にまたがるため、α-シヌクレイン病理は左右両方の迷走神経背側核へ両側性に上行します。脳幹に入った時点ですでに左右対称に近い分布をとり、その後の伝播も対称的に進むため、左右対称なドパミン変性 → 運動左右差が小さいと予測されます2。さらにモデルは、体先行型は診断時点ですでに広く対称的な病理量を抱えているため、認知機能低下が速いとも予測します2。
左右差をめぐるSOCモデルの予測（まとめ）
脳先行型：片側起始 → 同側優位伝播 → 非対称変性 → 左右差大／RBDは後発
体先行型：腸起始 → 迷走神経両側上行 → 対称変性 → 左右差小／RBD先行・認知低下速い
※ ここまでは仮説（モデルの予測）です。この左右差の予測が実データで支持されるかどうかは、第4章で批判的に検討します。
3. ベッドサイドの手がかり ― どちらの型を疑うか
確定的な「型判定」はできない（第4・5章参照）という前提のうえで、どちらの型を示唆する所見かという臨床的な手がかりを整理します。
体先行型を示唆する所見（RBD・便秘・起立性低血圧・嗅覚低下）
体先行型では、運動症状が出るより前から末梢自律神経・嗅覚系の症状が現れやすいとされます13。とくに運動症状に先行するRBDは、体先行型を最も強く示唆する目印です。実際、嗅覚低下と自律神経障害を併せ持つ未治療PD群は、DAT画像で非対称性が小さく、前頭・実行機能の低下や認知症発症リスクが高いことが報告されています8。
| 手がかり | 体先行型を示唆 | 脳先行型を示唆 |
| 運動症状の左右差 | 小さい（対称的）※仮説 | 大きい（片側優位）※仮説 |
| RBD | 運動症状に先行することが多い | なし／運動症状の後 |
| 自律神経症状 | 便秘・起立性低血圧が早期から | 比較的遅れて出現 |
| 発症年齢 | やや高め（遅発）※仮説 | やや若め（早発）※仮説 |
| 認知機能の予後 | 低下が速い傾向 | 運動症状主導で比較的緩徐 |
※「左右差」「発症年齢」はモデルの予測（仮説）であり、後述のとおり実測では支持されないデータもある。RBD・自律神経・認知予後は比較的一貫して報告される。
発症年齢という補助線（早発＝脳先行型寄りという仮説）
Stefanis と Borghammer は、従来の「早発／遅発PD」という分類が brain-first／body-first と関連する可能性を提起しています7。脳先行型は相対的に左右差が強く運動表現型に限局し、発症年齢の中央値は体先行型のほうが最大10年遅い可能性があるといいます。ただし早発と遅発は明確に二分されるものではなく連続体であり、あくまで集団レベルの代理指標として使える可能性、という慎重な提案にとどまります7。
予後の違い（体先行型は認知機能低下が速い傾向）
左右差の真偽とは独立して、体先行型寄りの特徴（RBD・自律神経障害）が認知予後の悪化を予測するという点は、複数の研究で比較的一貫しています。158例を6年追跡した研究では、body-first群は軽度認知障害（MCI）の有病率が高く、MMSE低下と神経精神症状の負担が大きい一方、運動の重症度や運動合併症は両群で同等でした6。縦断的なMRI研究でも、体先行型（PDRBD＋）は前頭側頭の灰白質減少が速いと報告されています9。
4. 「左右差で起源は読めるのか」― 仮説への反論と限界
ここからが本記事の核心です。「脳先行型＝左右差あり／体先行型＝対称」というSOCモデルの最も検証しやすい予測は、実際のデータで支持されているのでしょうか。答えは「少なくとも非対称性については、否定的な報告が複数ある」です。
決定的な陰性所見①：左右差を直接調べたら差がなかった（Lövdal 2024）
Lövdal らは、まさにこの「左右差の予測」を直接検証しました5。iRBD（20例）・PDRBD＋（22例）・PDRBD−（16例）で、DAT-SPECT（123I-FP-CIT）とFDG-PETの左右対称性を比較し、RBDの有無はビデオ睡眠ポリグラフで確認するという厳密なデザインです。
⚠ 結果：被殻のDAT取り込みの左右差は、PD群間で差がありませんでした（相対値 p=1.0、絶対値 p=0.4）。PD関連代謝パターン（PDRP）の半球発現の対称性も、FDG取り込みの左右対称性も、群間で差なし。著者の結論は明快です――「我々の所見は、body-first／brain-first仮説の"非対称性"の側面を支持しない」5。
決定的な陰性所見②：DAT-SPECTでは型を判別できない（Palermo 2025）
さらに Palermo らは、de novo PD 158例を6年追跡し、RBD・便秘・神経原性起立性低血圧のいずれかがあれば body-first と分類して、DAT-SPECTで両型を判別できるかを検討しました6。結果、非対称性指標を含むすべての半定量指標で両群に有意差はなく（いずれもp>0.05）、機械学習（放射線オミクス）による分類器の判別能もAUC≈0.46（偶然と同程度）でした。「診断時点のDAT-SPECTでは、従来法でも放射線オミクスでも、提唱サブタイプを分離できない」と結論づけています6。
ただし同じ研究で、body-first特徴は非運動症状の進行悪化（MCI・認知低下）を予測した点は重要です6。つまり「画像の左右差では分けられないが、臨床的な予後の差は実在する」という、ニュアンスのある像が見えてきます。
画像研究は割れている ― 提唱者も「不一致」を認める
では支持する画像研究はないのか、というとそうではありません。構造・機能MRIを用いた最近の研究では、両型の間に軸性の非対称性の差を認め、MRIと臨床指標を組み合わせれば判別可能と報告するものもあります10。つまりモダリティや指標によって結果が分かれているのが実情です。提唱者である Horsager と Borghammer 自身も、2024年のレビューで「構造画像（MRI volumetry）の研究は相反する所見を示している（conflicting findings）」と明記しています4。一方で、分子イメージングや大規模臨床研究、近年の剖検データ11は概ねモデルを支持しており、議論は決着していません。
二分法か連続体か ― dichotomyへの慎重論
Horsager 2020 の提唱論文に付された Bohnen と Postuma の論評は、生物学的サブタイピングの意義を高く評価しつつ、「2つの型」というきれいな二分法（dichotomy）が確立したと結論づけるには、さらなる検証が必要という慎重な立場を示しています12。実際、発症年齢にしても左右差にしても、PDはおそらく連続体（spectrum）であり、両極の間に多くの中間例が存在すると考えるほうが自然です7。「brain-first／body-first」は思考の枠組みとしては強力ですが、個々の患者を二者択一でラベル付けする道具としては、まだ精度が足りないというのが公平な評価です。
5. それでも臨床に何を持ち帰るか ― 現時点の落としどころ
反論を踏まえても、この枠組みが臨床にもたらす示唆は小さくありません。現時点で妥当な「持ち帰り」を3点に整理します。
現時点の落としどころ（3点）
① 左右差だけで型を断定しない。左右差はPDのありふれた特徴であり、起源を映す指標としての精度は実証されていない56。
② RBD・自律神経症状・嗅覚低下のクラスターは、予後の重みを持つ。これらが揃う患者では、認知機能低下が速い可能性を念頭に、認知・自律神経のフォローを手厚くする68。
③ "起源を考える"視点は予防・先制医療につながる。嗅覚系（吸入曝露）か腸（経口曝露）かという起源の発想は、将来の発症前介入の標的を考えるうえで有用13。
要するに、brain-first／body-firstは「PDを起源から考える」ための優れた仮説的フレームでありながら、左右差を診断的バイオマーカーに格上げするにはエビデンスが不足している、という二面性を持ちます。診察室では「この患者は体先行型寄りの特徴が揃っている」という確率的な見立てとして活かすのが、現時点で最も誠実な使い方でしょう。
よくある質問（FAQ）
Q1. 脳先行型と体先行型は、検査で確定診断できますか？
いいえ。現時点で個々の患者を確定的に型判定できる単一の検査はありません。DAT-SPECTの左右差では両型を分離できなかったとする研究が複数あります56。RBDの先行や自律神経症状の組み合わせから「どちら寄りか」を推測する段階です。
Q2. レム睡眠行動障害（RBD）があれば必ず体先行型ですか？
運動症状に先行するRBDは体先行型を強く示唆する目印ですが3、「RBD＝体先行型」と一対一で断定はできません。あくまで確率を高める所見です。
Q3. 左右差が目立てば脳先行型と考えてよいですか？
そう単純ではありません。これはSOCモデルの予測ですが2、画像で左右差を実測した研究では両型に差が出ませんでした5。左右差は脳先行型を示唆する一要素にとどめ、単独で型を断定しないのが安全です。
Q4. 体先行型は予後が悪いのですか？
運動症状の重症度自体は両型で大きく変わらないとする報告がありますが、体先行型寄りの特徴を持つ患者では認知機能の低下が速い傾向が比較的一貫して示されています69。
Q5. このサブタイプ分類は治療方針に影響しますか？
現時点で型に応じて標準治療を変える根拠はありません。ただし認知・自律神経のフォロー強化や、将来の発症前介入・層別化臨床試験の枠組みとして意義が期待されています13。
Q6. 「脳先行／体先行」は確立した分類なのですか？
いいえ、有力ですがまだ確立していない仮説です。分子イメージングや剖検データは支持的311な一方、構造画像は相反し4、二分法そのものに慎重論もあります12。
まとめ
パーキンソン病の脳先行型／体先行型は、α-シヌクレイン病理の起源で病像を説明する有力な仮説です。「脳先行型＝左右差あり／体先行型＝対称」というSOCモデルの予測は機序として魅力的ですが、左右差を実測した複数の画像研究では両型を分離できませんでした。一方、RBD・自律神経症状・嗅覚低下のクラスターが認知予後の重みを持つことは比較的一貫しています。左右差だけで型を断定せず、確率的な見立てとして臨床に活かすのが、現時点で誠実な使い方です。
参考文献
- Horsager J, Borghammer P. Brain-first vs. body-first Parkinson's disease: An update on recent evidence（概念の総説・最新エビデンス）. Parkinsonism Relat Disord. 2024;122:106101. DOI
- Borghammer P. The α-Synuclein Origin and Connectome Model (SOC Model) of Parkinson's Disease: Explaining Motor Asymmetry, Non-Motor Phenotypes, and Cognitive Decline. J Parkinsons Dis. 2021;11(2):455-474. DOI
- Horsager J, Andersen KB, Knudsen K, et al. Brain-first versus body-first Parkinson's disease: a multimodal imaging case-control study. Brain. 2020;143(10):3077-3088. DOI
- Horsager J, Borghammer P. Brain-first vs. body-first Parkinson's disease: An update on recent evidence. Parkinsonism Relat Disord. 2024;122:106101. DOI
- Lövdal SS, Carli G, Orso B, et al. Investigating the aspect of asymmetry in brain-first versus body-first Parkinson's disease. npj Parkinsons Dis. 2024;10(1):74. DOI
- Palermo G, Aghakhanyan G, Bellini G, et al. Discriminating between proposed Brain-First and Body-First Parkinson's disease using conventional and radiomics-enhanced dopamine transporter SPECT image analysis. npj Parkinsons Dis. 2025;11(1):328. DOI
- Stefanis L, Borghammer P. Inter-relationship of the age of onset to the concept of brain-first versus body-first Parkinson's disease. J Parkinsons Dis. 2025;15(7):1312-1315. DOI
- Yoon SH, You DH, Na HK, et al. Parkinson's disease with hyposmia and dysautonomia: does it represent a distinct subtype? J Neurol. 2024;271(8):5064-5073. DOI
- Yan J, Yao G. Rapid frontotemporal gray matter loss in proposed body-first Parkinson's disease: a longitudinal voxel-based morphometry study. Front Neurol. 2025;16:1579561. DOI
- Shi J, Zhang H, Wang X, et al. MRI structural and functional axial asymmetry in the brain-first versus body-first subtypes of Parkinson's disease. npj Parkinsons Dis. 2025;11(1):364. DOI
- Andersen KB, Krishnamurthy A, Just MK, et al. Sympathetic and parasympathetic subtypes of body-first Lewy body disease observed in postmortem tissue from prediagnostic individuals. Nat Neurosci. 2025;28(5):925-936. DOI
- Bohnen NI, Postuma RB. Body-first versus brain-first biological subtyping of Parkinson's disease. Brain. 2020;143(10):2871-2873. DOI
- Dorsey ER, De Miranda BR, Horsager J, Borghammer P. The Body, the Brain, the Environment, and Parkinson's Disease. J Parkinsons Dis. 2024;14(3):363-381. DOI
今村久司（京都大学医学部卒・京都大学医学博士・神経内科専門医指導医・総合内科専門医指導医・てんかん学会専門医指導医）
※本記事は医療従事者向けの教育目的のまとめです。brain-first/body-firstは研究段階の仮説であり、確立した診断分類ではありません。診断・治療は個々の患者の状態に応じて主治医の判断で行ってください。文献はPubMedで照合しています。
