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HELT-E2S2スコアとは何か：構成からESUSにおけるAF予測まで

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HELT-E2S2スコアとは何か：構成からESUSにおけるAF予測まで

目次
HELT-E2S2スコアのインフォグラフィック ― 高血圧/年齢/左房拡大/皮質梗塞/喫煙/男性の6項目構成、ESUSでの潜在性AF予測と臨床応用を赤紫系で整理

HELT-E2S2スコアの構成因子と算出法

HELT-E2S2スコアは、日本人非弁膜症性心房細動（NVAF）患者における脳梗塞リスク評価のために開発された新しいリスクスコアです[1]。スコア名称中の各アルファベットは以下のリスク因子を表し、それぞれポイントが割り当てられます[1][2]：

  • H (Hypertension) 高血圧：1点
  • E (Elderly) 高齢（75～84歳）：1点
  • L (Low BMI) 低体重（BMI<18.5）：1点
  • T (Type of AF) 心房細動の型（永続性/持続性AF）：1点
  • E2 (Extreme Elderly) 超高齢（85歳以上）：2点（※85歳以上ではEと合わせ計2点）
  • S2 (Stroke) 脳卒中既往（TIA含む）：2点

以上のように、75歳以上の年齢は2段階に分けられ、85歳以上であれば合計2点が加算されます。また脳卒中/TIAの既往も2点と重みづけされています。それ以外の高血圧、AFの型（発作性より持続性・永続性がリスク増大）、低BMIは各1点です。このように最大合計は7点（85歳以上かつ脳卒中既往を有する場合）となります。

開発の背景と原著論文の概要

HELT-E2S2スコアは国内5つの主要AF登録研究（J-RHYTHM、Fushimi AF、Shinken Database、Keio CHART、Hokuriku-Plus AF）から統合した12,289例のNVAF患者データに基づき開発されました[1][2]。追跡期間合計21,820人年で241件の虚血性脳卒中が発生し、Cox回帰解析から上記の独立した危険因子が特定されました[1]。各因子の調整ハザード比は高齢(75–84歳)1.74、超高齢(≥85歳)2.41、高血圧1.60、脳卒中既往2.75、永続性/持続性AF1.59、低BMI1.55と報告されています[1]。これらのHRに基づき前述のポイント配分でスコア化したところ、HELT-E2S2スコアのC統計量（いわゆるAUC）は0.681で、従来のCHADS2（0.647）およびCHA2DS2-VASc（0.641）より有意に高い精度を示しました[1]。すなわち本スコアは日本人NVAF患者において塞栓リスクを従来以上に的確に層別化できる可能性が示されています[1]。

この開発研究（Okumuraら, 2021）では抗凝固療法の影響も調整しています[1]。その結果、高齢者で低体重の日本人AF患者に特徴的なリスクを反映したスコアとなっており、2024年の日本循環器学会ガイドライン（不整脈治療アップデート）でも「日本独自の脳卒中リスク評価ツール」としてIIa推奨が与えられました[3]。さらに近年の検証研究でも、本スコアはCHADS2/CHA2DS2-VAScより日本人患者で有用との報告がされています[4]。

ESUS症例における潜在性AF検出モデルとしての有効性

Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)（原因不明の塞栓性脳卒中）では、その一部に発作性心房細動（AF）の見逃しが潜在し、二次予防上これを検出することが重要です[5][6]。HELT-E2S2スコア自体は本来既知のAF患者の脳卒中リスク評価目的ですが、構成因子には高齢、脳卒中既往、高血圧、AF持続型など潜在性AFの存在を示唆しうる因子が含まれています。実際、ESUS患者でAFが検出される群は非検出群に比べ高齢で高血圧の頻度が高いとの報告があり[7]、また左房拡大や心電図上の心房頻拍エピソードなどもAF検出と有意に関連します[8]。とりわけ年齢はESUS後の新規AF発見を予測する独立因子であると示されました[7]。

こうした知見から、HELT-E2S2高値のESUS患者では潜在性AF保有率が高い可能性があります。ただし2025年現在、本スコアをESUS症例のAF予測に直接適用したエビデンスは十分ではありません。代わりに、後述するような専用のAF検出予測スコア（HAVOCやAS5F等）が提案されており、HELT-E2S2と同様に高齢や血圧などの臨床情報を用いてリスク層別化を図っています。

他のAF検出予測スコアとの比較

ESUSや原因不明脳卒中（いわゆるCryptogenic Stroke）患者からAFを拾い上げるため、近年いくつかの予測スコアが開発されています。その代表としてHAVOCスコア、AS5Fスコア、AF-ESUSスコアが挙げられます[9][10]。それぞれの特徴と性能を以下にまとめます。

HAVOCスコア

HAVOCスコア – Hypertension, Age ≥75, Valvular disease, Obesity (BMI>30), Congestive heart failure, Coronary artery diseaseおよびPeripheral vascular diseaseの7項目から構成され、項目ごとに1～4点を加算するスコア（0～14点満点）です[7]。元来は米国スタンフォード大のデータベースから導出され、CRYSTAL-AF試験のICM装着群にも適用されました[11][12]。HAVOCはAF検出リスクを低（0–4点）、中（5–9点）、高（10–14点）に層別化し、開発コホートでのc統計量は0.77と良好でした[7][11]。

ただし感度と特異度をトレードオフしており、例えば閾値を≥4点とすると感度35%、特異度82.8%に留まります[7]。スコア高値群の選択によりAF検出率は高まりますが（HAVOC高リスク群で1年AF発見率32%[11]）、低リスク群でも一定のAFが存在するため（低リスク群11%[11]）、感度面で不十分との指摘があります[9]。

AS5Fスコア

AS5Fスコア – こちらはドイツMainz大学グループにより提唱された年齢と脳卒中重症度(NIHSS)に基づくモデルです。具体的には(年齢 × 0.76) + (NIHSSスコア区分)で算出され、NIHSSは5以下を9点、6以上を21点として加算します[7]。得点はおおむね0～100点程度の連続値となり、67.5点を閾値に設定するとAFリスク約5%（NNS≤20）の層別が可能です[7]。開発報告ではAUC 0.75とされ[7]、NOR-FIBスタディ（北欧の前向きICM研究）でもAUC 0.74を示し有用性が確認されました[7]。閾値67.5点以上では感度39%、特異度83%と報告されており[7]、やや感度に欠けますが高齢・重症例を中心にAF検出効率を高める目的で提案されています。

AF-ESUSスコア

AF-ESUSスコア – こちらはギリシャのNtaiosらによって報告された「AF発現リスクが低いESUS患者」を同定するためのスコアです[13]。年齢や高血圧、心エコー所見（心肥大や左室駆出率低下）、心電図上の心房性期外収縮負荷などから算出され、スコアが低いほど新規AF出現確率が低いよう設計されています[14]。提案時には感度および陰性的中率がともに高く（例えば感度95%前後）設定されており、スコア0以下の患者では長期モニタリングでAFが見つかる可能性が極めて低いとされています[13]。

このためAF-ESUSスコアはモニタリング不要な低リスク群のふるい分けに有用で、逆にスコア高値の患者は積極的にILRなどによる監視を検討すべきと示唆されます。ただし高感度設計ゆえに特異度は低く、陽性的中率は限定的です。そのため本スコアは単独というより、他のスコアや臨床判断と組み合わせて用いることが推奨されます。

以上の他にもBrown ESUS-AFスコア（米国Brown大から報告：年齢と左房拡大のみで算出）や[15]、STAFスコア（加齢・NIHSS・LA拡大・非ラクナーパターンを組み合わせ、開発時AUC 0.94と高値[7]）などがあります。しかし小規模研究由来のものも多く、いずれのスコアも外部検証や実臨床での広範な利用には課題が残るのが現状です[7]。最近の系統的レビューでも、現在利用可能なスコアは全体としてAUC 0.7前後であり、決定打とは言えないと結論づけられています[16][7]。

実臨床への実装と長期モニタリング（ILR）適応の検討

ESUS患者から潜在性AFを検出するには、長期の心リズムモニタリングが不可欠です。短期のホルターや入院モニターではAF検出率は数％に過ぎませんが、埋め込み型ループレコーダー（ILR）を用いると6か月で約15%、1年で約23%、3年で最大30–40%までAF検出率が上昇することが示されています[17][18]。CRYSTAL-AF試験でも、標準フォロー群に比べILR群で1年時12.4% vs 2.0%と有意な差が報告されました[11]。

しかしながらILRは侵襲的かつ高額であり、全ESUS患者に植え込むのは現実的ではありません[18]。そこでどの患者にILR等の長期モニタリングを優先すべきかを決める判断基準として、上述のリスクスコアが活用されます。

例えば、スコア高値の患者では潜在AFの事前確率が高いためILR適応とし、一方スコアが極めて低い患者ではモニタリング強化よりも他の原因検索にリソースを振り向ける判断が考慮されます[7][7]。欧州脳卒中機構(ESO)のガイドラインも55歳以上の脳卒中患者全員に少なくとも48時間以上のモニタリングを推奨し、リスクが高ければILRによる長期監視を検討するとしています[18]。

実臨床では、高齢で明らかな心房構造異常があるESUS患者などはスコアによらずILRを早期導入するケースもありますが、一方で高齢重度要介護者ではAFを発見しても治療貢献が乏しいためモニタリング自体控える判断もありえます[18]。このように患者毎のリスク・ベネフィット評価にスコアを参考情報として組み込み、モニタリング方針を個別化することが重要です。

AF検出による治療方針の変化とコストパフォーマンス

ESUS症例で潜在性AFが検出された場合、二次予防戦略は抗血小板療法から抗凝固療法へ大きく転換します[8]。心房細動が確認できれば心原性脳塞栓とみなし、DOACなどによる抗凝固治療開始で再発リスク低減が期待できるためです。一方、NAVIGATE ESUS試験やRE-SPECT ESUS試験では未検出のAFを想定して抗凝固薬を投与しても再発抑制効果は示せませんでした[17]。このことは「AFの有無」を的確に見極めて治療を最適化する重要性を示唆しています。すなわちリスクスコアでAF検出確率が高いと判断された患者に絞ってILRを行いAFを同定すれば、その患者には抗凝固療法という明確な方針変更がなされ、無駄な治療と不足する治療の両方を避けることができます。

もっとも、ILRによる長期監視とそれに伴う治療方針変更が医療経済的に妥当かどうかも検討が必要です。CRYSTAL-AF試験の解析では、ILR戦略により再発抑制とQALY（品質調整生存年）の若干の向上が得られたものの、その差は7.37年 vs 7.22年と僅少でコスト増大が上回る結果でした[11][11]。したがって全員にILRを装着する戦略は費用対効果の面で難しく、スコアによるハイリスク群の絞り込みが経済的にも意義を持ちます。

近年の試算では、例えばHAVOC高リスク群に限定すればICM装着あたりのAF検出率向上によりコスト効率が改善する可能性が示唆されています[11]。また、AS5FやAF-ESUSスコアで低リスクと判断できれば高価なモニタリングを省略でき、その分のリソースを他患者に振り向けられます。最終的には、適切な患者に適切な監視と治療を提供することでコストパフォーマンスを最適化することが目標です。

現在も世界各国でこれら予測モデルの検証研究が進められており[16][7]、将来的にはAIを含むより精度の高い予測手法と組み合わせて、オーダーメイドの脳卒中再発予防が実現することが期待されます。

参考文献

  1. Okumura et al. (2021) – 日本人NVAF患者からHELT-E2S2スコアを開発
  2. Incidence of stroke, systemic embolism and bleeding events in patients without anticoagulation based on real-world data in Japan: a retrospective cohort study (2022)
  3. [要出典] 日本循環器学会ガイドライン（不整脈治療アップデート）(2024)
  4. Yamauchi et al. (2023) – HELT-E2S2スコアの外部検証（RAFFINE/SAKURAレジストリ）
  5. Factors associated with the detection of atrial fibrillation in patients with embolic stroke of undetermined source (2024)
  6. Factors associated with the detection of atrial fibrillation in patients with embolic stroke of undetermined source (2024)
  7. Prediction of underlying atrial fibrillation in patients with a cryptogenic stroke: results from the NOR-FIB Study (2023)
  8. [要出典] Key Factors in Detecting AF in Patients With ESUS (2025)
  9. [要出典] Predicting Paroxysmal Atrial Fibrillation in Patients with Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) In the Real-World Practice (2022)
  10. [要出典] Predicting Paroxysmal Atrial Fibrillation in Patients with Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) In the Real-World Practice (2022)
  11. Zhao et al. (2019) – HAVOCスコアのCRYSTAL-AF試験解析（AF検出予測とコスト効果分析）
  12. CRYSTAL-AF: Implantation of Cardiac Monitors in Patients with Cryptogenic Stroke (2014)
  13. Ntaios et al. (2020) – AF-ESUSスコアの提案（低リスク群の高感度同定）
  14. Identification of patients with embolic stroke of undetermined source and low risk of new incident atrial fibrillation (2020)
  15. [要出典] Yaghi et al. (2018) – Brown ESUS-AFスコア開発（年齢＋左房サイズによる簡便スコア）
  16. [要出典] Clinical predictive scores for detection of sub-clinical atrial fibrillation after cryptogenic or embolic stroke of undetermined source: A brief systematic review (2024)
  17. [要出典] Embolic Stroke of Unknown Source: What Are the Next Steps? (2020)
  18. Validation of Empoli Embolic Stroke of Undetermined Source Atrial Fibrillation (E2AF) Score for Detecting Atrial Fibrillation in Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source (2023)

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