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NST医師のための経腸栄養ガイドライン概要.wav - Google ドライブ
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目次
NSTチーム参加医師の到達目標：
JSPENガイドラインに準拠し、経腸栄養の利点・適応と禁忌・アクセスルート・栄養製品のカテゴリー・投与法の選択・合併症とその予防対策について習得し、安全で有効な栄養管理を実践できるようになる。
1. 経腸栄養の利点（ENのメリット）
経腸栄養（EN）は、消化管を通じて栄養を投与する方法であり、可能な限り静脈栄養（PN）より優先されます。「If the gut works, use it」（腸管が機能するなら使え）という原則が国際ガイドラインでも強調されており、ENには以下の利点があります。
- 感染合併症のリスク低減：ENはPNに比べ肺炎や敗血症など感染症の発生率が低いことが多くの研究で示されています。特に中心静脈カテーテルを必要とするPNではカテ感染のリスクが高く、ENはそれを回避できます。
- 腸管の構造・機能維持：腸管粘膜への栄養刺激により絨毛萎縮を防ぎ、腸管関連免疫組織（GALT）の維持や腸管バリア機能の保持につながります。これにより細菌や毒素の血中侵入（バクテリアルトランスロケーション）を抑制し、全身の免疫機能をサポートします。
- 代謝的に生理的：経腸栄養は消化管という本来の経路を使うため生理的で代謝合併症が少ないです。PNに伴う高血糖、電解質異常、肝機能障害（脂肪肝や胆泥うっ滞）、骨減少症などの長期合併症がENでは起こりにくいとされています。
- 簡便かつ低コスト：ENは調製が容易で器具管理も簡便であり、医療コストが低いことも利点です。自宅や施設でも管理しやすく、患者のQOL向上にもつながります。
- その他：腸管への刺激で消化酵素やホルモン分泌を促し腸管運動を維持する、血流を保つ、といった腸管機能の促進効果も報告されています。また生理的経路を使うことで栄養素の利用効率も高くなる傾向があります。
2. 経腸栄養の適応と禁忌
経腸栄養の適応
経腸栄養の適応は、「消化管が機能しているが経口摂取が不十分な状態」の患者です。具体的には：
- 嚥下障害・神経筋疾患：脳卒中やパーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症(ALS)などで嚥下が困難な場合。意識障害や挿管中（人工呼吸器装着中）で飲食不能な患者も含まれます。
- 食道・口腔の通過障害：頭頸部がん術後や重度の口腔・咽頭疾患、食道狭窄などで経口摂取路に障害がある場合。
- 消化管は機能するが摂食困難：重症熱傷や重症外傷、敗血症など高代謝ストレス状態で経口摂取量が需要に見合わない場合や、摂食拒否（神経性無食欲症など）で長期の低栄養が懸念される場合。
- 消化管の一部機能不全：短腸症候群で腸適応を促す目的や、クローン病など炎症性腸疾患で腸粘膜の安静と改善を図る目的でENを併用する場合。小腸切除後の腸適応促進や、小腸不全でも残存腸管からの吸収を最大化するためにENが推奨されます。
経腸栄養の禁忌
一方、経腸栄養の禁忌は「消化管が使用できない状況」です。代表的な禁忌・中止すべき状況：
絶対的禁忌：
- 消化管閉塞や通過障害：腸閉塞（機械的閉塞）、消化管穿孔、高度な消化管狭窄など、物理的に腸管が通らない場合は禁忌です。
- 麻痺性イレウス：術後や重症疾患での麻痺性イレウス（消化管運動停止）では腸管運搬能がないためENは行えません。
- 消化管虚血・壊死の疑い：腸管虚血（腸間膜動脈閉塞など）や重篤な腸炎（壊死性腸炎など）が疑われる場合、腸管への栄養投与は組織壊死を悪化させるため禁忌です。
- 制御不能な消化管出血・瘻孔：消化管出血が続いている場合や、高出力の消化管瘻孔（多量の消化液が漏出する瘻孔）がある場合も原則ENは避け、高カロリー輸液に頼ることがあります。
- 重篤な循環不全（相対的禁忌）：敗血症性ショックや重症循環不全下では腸管潅流が低下し栄養投与で腸管壊死を起こしかねないため、一時的にENを控えます。ガイドラインでも平均動脈圧60mmHg未満で昇圧剤大量使用中はEN開始を見合わせるよう推奨されています。
- 終末期や患者意志による中止：消化管機能があっても終末期の患者や高度認知症で栄養投与が予後改善しない場合は、患者・家族の意思により経腸栄養を行わない選択もあります。このようなケースでは緩和ケアの観点からENは慎重に検討されます。
3. 経腸栄養のアクセスルート（経腸栄養の経路選択）
経腸栄養を行うための投与経路は大きく経鼻経管（一時的）か経皮的瘻孔（長期）に分けられます。それぞれの特徴は以下の通りです。
経鼻経管栄養
- 経鼻胃管（NGチューブ）：短期間（約4～6週間以内）の栄養管理に用いられます。細径で柔らかいシリコン製チューブを鼻から胃まで挿入します。胃に留置する経鼻胃管は挿入が容易で一時的な経腸栄養に最適です。ただし長期留置は鼻咽喉の潰瘍・感染リスクが高まるため不適です。
- 経鼻腸管チューブ（ND/NJチューブ）：十二指腸や空腸まで進める経鼻腸管チューブは胃からの逆流リスク軽減や膵炎時の遠位栄養に有用ですが、留置に専門技術が必要でポンプによる持続投与が前提となります。
経皮的瘻孔
- 経皮的胃瘻（PEG）：長期の経腸栄養が見込まれる場合（4～6週超）に検討します。内視鏡的あるいはX線下で腹壁から胃にチューブを造設します。嚥下障害で長期間経口摂取不能な患者に有用で、在宅経腸栄養でも広く利用されています。胃瘻は胃内容物の貯留機能を利用でき比較的生理的ですが、造設処置に伴う感染や出血のリスクがあります。また定期的な消毒・管理が必要です。
- 経皮的空腸瘻（PEJ）：胃を迂回して空腸に栄養投与するルートです。胃切除後や上部消化管の閉塞がある場合、重度の胃食道逆流で誤嚥リスクが高い場合などに適応となります。空腸瘻からの栄養も持続注入が基本で、下痢など腸管の負担にも注意が必要です。
経路選択のポイント：
チューブの挿入方法は、意識清明な患者ではベッドサイドで経鼻的に挿入しX線で確認するのが一般的ですが、長期栄養では内視鏡的あるいは外科的に瘻孔を作成します。経路の選択は必要な期間と患者の状態によって決定され、NSTではこれら選択肢を踏まえ最適なルートを提案します。
4. 経腸栄養製品のカテゴリー（栄養剤の種類）
経腸栄養に用いる栄養剤（エンターアルサプリメント）は多種多様ですが、主に以下のカテゴリーに分類できます。
- ポリマー系栄養剤（全合成・成分栄養剤）：一般的な標準組成の栄養剤で、タンパク質・糖質・脂質が消化可能な形で含まれる市販製品です。健常な消化吸収能力を持つ患者に第一選択され、栄養バランスが良く食事代替として完全栄養を提供できます。多くは乳糖フリーで、食物繊維含有のものと含まないものがあります。標準的なカロリー濃度は1 kcal/mL前後ですが、高エネルギー（1.5～2 kcal/mL）の濃厚タイプもあります。
- 部分消化態・要素栄養剤（ペプチド系/エレメンタル）：タンパク質がペプチドやアミノ酸レベルまで加水分解された製剤です。脂質も吸収しやすい中鎖脂肪酸(MCT)主体で含まれ、消化酵素の働きが弱い場合や吸収不良症（膵不全、短腸症候群など）の患者に適しています。腸管への負担が少ない反面、長期使用では下痢をしやすい場合もあるため注意が必要です。
- 疾病別特殊用途栄養剤：病態に合わせて栄養素比率を調整した製剤です。例として腎不全用（電解質やたんぱく調整、高カロリー低水分）、糖尿病用（糖質調整し食物繊維強化）、肝不全用（分岐鎖アミノ酸強化）、呼吸不全用（呼吸商を下げるため脂肪比率高め）などがあります。また免疫調整栄養剤と称し、アルギニンやω3脂肪酸、グルタミンなどを強化して外科術後や重症患者の免疫をサポートする目的の製剤も市販されています。
- モジュラー製剤・補助食品：特定の栄養素だけを補給する目的の製品です。例えばたんぱく質モジュール（ホエイプロテインなど）でたんぱく質のみ追加したり、食物繊維パウダーで繊維を補うなど、基本の経腸栄養剤に組み合わせて栄養調整を行います。
注意：特殊用途の効果エビデンスは製剤により様々であり、費用も高価になるため必要な場合に限定して使用します。
5. 適切な経腸栄養の投与法の選択
経腸栄養の投与方法は連続的に少量を持続注入する方法と、一定量を間欠的に投与（ボーラス）する方法に大別できます。患者の状態やチューブ留置部位に応じて適切な方法を選択します。
ボーラス法（間欠経腸栄養）
- 食事のように1日に数回（一般的に4～6回）に分けて栄養液を注入します。
- 主に胃にチューブがある場合（経鼻胃管や胃瘻）に適用され、50～400mL程度をシリンジや重力落下で短時間で投与します。
- 生理的な食事リズムに近く、インスリン調整がしやすいため糖尿病患者では好ましい方法です。
ボーラス投与時の注意点：
投与の際はベッド頭側挙上30～45度で行い、投与後も1～2時間はその体位を保つことで誤嚥性肺炎のリスクを減らせます。ボーラス法で嘔気や嘔吐が起こる場合は、注入速度を落とすか1回量を減らし回数を増やします。
持続注入法（ポンプ持続投与）
- 電動ポンプを用いて24時間連続あるいは長時間かけて一定速度で栄養液を投与する方法です。
- 小腸（十二指腸・空腸）にチューブ留置している場合は必須の投与法で、小腸は急速投与に貯留できないためボーラス投与は不適です。
- ICUの重症患者や誤嚥リスクの高い患者でも持続投与が選択されます。
- 開始時は20～30 mL/時程度から開始し、耐容性を見ながら4～8時間毎に10～20 mL/時ずつ漸増して目標速度にもっていきます。
投与中の管理
胃に投与している場合は4～6時間ごとに胃残量(GRV)をチェックし、消化遅延の有無を確認します。過剰な胃残量が続く場合は投与速度を落とすか一時中断し、必要に応じて消化管運動促進薬を使用します。
水分については、経腸栄養剤中の含有水分だけでは不足することが多いため追加のフラッシュ（水注入）を行います。一般に1 kcalあたり1 mL程度の水分が必要なので、製剤水分量との差を1日数回に分けてフラッシュします。
6. 経腸栄養の合併症とその防止・対策
経腸栄養には様々な合併症のリスクがありますが、適切な予防策と管理により安全に施行できます。NSTチームの医師として押さえておくべき主な合併症と対策は以下の通りです。
消化管系の合併症
下記のような消化器症状が約20–50%の患者にみられます。
- 嘔気・嘔吐：約20%の患者で発生し、主因は胃排出遅延（胃内容滞留）です。予防には過度の脂肪を含む濃厚栄養の使用を避け、投与速度を落とす、栄養剤を人肌程度に温めて投与する、といった工夫があります。必要に応じて消化管運動促進薬（メトクロプラミド等）や制吐剤を用います。
- 下痢：定義にもよりますが2～60%と報告に幅があります。原因は腸管未適応、栄養剤の高浸透圧・低消化率、あるいは抗生剤やソルビトール含有薬剤投与など多因子です。対策として食物繊維の添加（繊維配合栄養剤への変更やサイリウム系ファイバーの追加）や、脂肪分の少ない栄養剤への変更が有効です。
- 便秘：不活動や水分不足、食物繊維不足により便秘も生じやすいです。特に高齢者や長期臥床患者で問題となります。予防には十分な水分補給と食物繊維含有栄養剤の使用が基本です。
機械的合併症
チューブそのものに関連する問題です。
最重要：誤嚥性肺炎
栄養剤や胃内容物の肺への誤嚥は最も重篤な合併症の一つです。臨床的に明らかな誤嚥性肺炎の発生率は1～4%と報告されています。危険因子は意識低下、嚥下反射低下、神経疾患、胃食道逆流、臥床位、高齢などです。
誤嚥性肺炎の予防策：
- 頭部挙上30°–45°の体位保持
- 胃残量の定期測定
- 必要に応じた小腸チューブへの変更
- プロキネティクス投与
- ボーラス投与時は一度の注入量を適切に制限
- チューブの閉塞・位置異常：細いチューブでは栄養剤や薬剤で閉塞（詰まり）が起こり得ます（報告によれば最大25%のチューブで閉塞が経験されます）。予防には定期的な水フラッシュ（例: 4時間ごと30 mL）を行いチューブ内を洗浄すること、投与ごと・薬剤投与前後に十分水でチューブを濯ぐことが有効です。
代謝性合併症
栄養投与による生化学的な異常です。PNほど頻度は高くありませんが、注意を要します。
リフィーディング症候群（再栄養症候群）
長期間飢餓状態にあった重度栄養不良患者に急速に栄養を再開すると、生体がインスリン分泌過剰となり電解質が細胞内に取り込まれてしまうため、血中のリン・カリウム・マグネシウムが急激に低下します。結果として不整脈や心不全、呼吸不全、意識障害など致死的な症状をきたす危険な合併症です。
リフィーディング症候群の予防：
「低栄養患者を見極め、ゆっくり開始する」ことが鉄則です。特にリスクの高い慢性飢餓患者（例: 摂食障害、癌悪液質、長期絶食後など）は投与エネルギーを通常の半分以下から開始し、数日かけて漸増します。開始前に血中電解質を測定し、低リン血症・低K・低Mgがあれば十分補正してから栄養を開始します。
- 血糖コントロール異常：経腸栄養では高血糖になりやすく、特に糖尿病患者や重症患者では血糖モニタリングが必要です。高血糖時はインスリン補充や投与量調整を行います。また低血糖にも注意し、持続投与を急に中断しない、深夜帯に少量の糖供給を維持する、といった配慮をします。
- 電解質・水分バランス異常：経腸栄養開始後に低ナトリウム血症（水分過剰など）、高ナトリウム血症（脱水）、低カリウム血症（下痢・リフィーディング）、高カリウム血症（腎機能低下）などが起こる場合があります。定期的に血液検査を行い、異常値が出れば水分量・栄養量の調整や補正を行います。
感染症・その他の合併症
上記に関連して誤嚥による肺炎や、長期の胃瘻では瘻孔部の皮膚感染・肉芽増殖が問題になることがあります。口腔内の清潔管理も怠ると誤嚥性肺炎のリスクが上がるため、口腔ケアを継続します。
また下痢の一因としてクロストリジウム difficile感染なども鑑別に挙げ、抗菌薬関連下痢症への対策も考慮します。経腸栄養剤の取り扱いも清潔に行い、開封後は冷蔵保存して早めに使い切る、ハングリングは24時間毎に交換する等で細菌汚染を防止します。
まとめ
経腸栄養の基本的なポイントをJSPENガイドラインのエッセンスに沿ってまとめました。消化管が使える患者には可能な限り経腸栄養を用いることがNSTの原則です。適応の見極めと適切な経路・製剤・投与法の選択、そして合併症予防策を講じることで、経腸栄養療法は安全かつ有効に患者の栄養状態を改善できます。日々のNST活動で本資料を活用し、チームで質の高い栄養管理を実践してください。
