脳梗塞患者の手術前における抗血栓薬休薬の指針

抗血栓薬の周術期管理では、服用の理由、脳梗塞の病型と時期、予定する手術・処置の出血リスクを合わせて評価します。必要な治療を漫然と中断しない一方、出血を許容できない手技では安全に中止できるかを検討し、処方医・術者・麻酔科で共有します。以下は判断の整理であり、個々の休薬指示に代わるものではありません。

周術期抗血栓薬コンサルト返書ツール

まず確認すること

抗血小板薬と抗凝固薬を区別し、各薬剤の適応、用量、最終服用時刻、腎機能、併用薬を確認します。脳梗塞の病型と発症時期、心房細動、機械弁、冠動脈ステント、静脈血栓塞栓症などの背景と、手技の種類、止血の難しさ、麻酔方法も確認します。脳梗塞から半年以上経ったことやラクナ梗塞という病型だけで、休薬時の血栓リスクを低いと決めることはできません。心房細動のスコアと機械弁の評価は分けて考えます。

最近の脳梗塞や機械弁、冠動脈ステント留置後など、定型的な計画が合わない場合は、手術を待てるかも含め、関係診療科で個別に相談します。ツールもこれらの一部を定型計画の対象外としています。

抗血小板薬：添付文書と手技別の指針を確認する

アスピリンは、出血を許容できるか、服用の理由と手技を踏まえて継続または中止を検討します。高出血リスクの内視鏡を含め、手技の名前だけで抗血栓薬をすべて中止するとは決めません。¹

クロピドグレルとプラスグレルの国内電子添文は、血小板凝集抑制が問題となる手術では、いずれも14日以上前の中止が望ましいと記載しています。日本循環器学会の冠動脈疾患ガイドラインでは、待機的非心臓手術で血栓リスクが高くなければ、それぞれ遅くとも5日前、7日前からの休薬を考慮すると記載しています。わずかな出血も許容されない手術などでは、より長い休薬も考慮されます。対象や条件、推奨の性格が異なるため、数字だけを一律に当てはめず、添文と手技別の指針を確認して処方医と術者が協議します。²³⁴

消化器内視鏡の指針には手技と服用薬に応じた扱いがあります。高出血リスクの手技に対してチエノピリジン系薬を単剤で服用する場合の記載を、すべての手技や併用療法に一般化しません。¹

抗凝固薬とヘパリン置換

ワルファリンは、処置と服用理由によって継続できる場合と中断が必要な場合があります。中断する場合は、実施前のPT-INRと再開時の止血を確認します。DOACも、薬剤、投与時刻、腎機能、手技によって調整します。すべてのDOACで同じ時間に効果が消失すると決めることはできません。

PAUSE研究は心房細動患者のアピキサバン、ダビガトラン、リバーロキサバンを対象に、手技の出血リスクと腎機能に応じた中断・再開を検討しました。エドキサバンは対象に含まれず、腎機能が高度に低下した患者にも除外条件があります。対象外の患者に研究結果をそのまま適用しません。⁵

ワルファリン中断時のヘパリン置換は、すべての患者に必要ではありません。BRIDGE試験では、心房細動患者を対象に置換しない方法を検討しましたが、機械弁や直近12週以内の脳卒中などは除外されました。こうした症例への置換の要否は、同試験だけで決めず、個別に協議します。⁶

置換が必要と判断された場合も、ヘパリンの種類と投与経路は区別します。CHESTの推奨では、治療量の未分画ヘパリン静注は手術4〜6時間前に中止し、治療量の低分子ヘパリン皮下注は約24時間前を最終投与とする目安を示しています。これは置換を勧めるという意味ではなく、実際の投与計画は薬剤、腎機能、出血と血栓の危険性に応じて決めます。⁷

手技別に考える

消化器内視鏡では、観察、生検、治療内視鏡を区別します。国内の追補では、高出血リスク内視鏡に対するDOACの一案として、前日まで内服し当日朝に中止して翌朝再開するとしています。手技、腎機能、止血状況を確認し、一般外科手術や区域麻酔の予定にそのまま転用しません。ワルファリンは治療域の確認などを前提に継続を考慮する場合があります。⁸

抜歯は処置の難易度、薬剤と併用、PT-INRや局所止血の可否に応じて判断します。処置の種類を問わず一律に継続するとは決めません。⁹

日本循環器学会・日本不整脈心電学会の分類では、心房細動に対する抗凝固療法の管理において、経会陰前立腺生検と経直腸前立腺生検は異なる出血リスクに分類されます。生検経路が不明なら術者に確認します。この分類を抗血小板薬にもそのまま当てはめません。¹⁰

脊髄幹麻酔や深部神経ブロックでは、一般の外科手術と別に、薬剤、穿刺とカテーテル抜去、再開時期を麻酔科と確認します。国内の区域麻酔ガイドラインでは、クロピドグレル・プラスグレルは原則7日間、チカグレロルは5日間の休薬を示しています。プラスグレルについては、特定条件で5日間に短縮できる旨も記載されています。この期間を通常の外科手術すべてに読み替えません。¹¹