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📚 目次

1. イントロダクション（背景・目的）
2. 病態・原理・市場規模
3. 診断・評価法（保険適応のポイント）
4. 治療・対策・エビデンス
5. 海外先行技術
6. 今後の展望と課題
7. Key Take-home Messages
8. まとめ
参考文献

1. イントロダクション（背景・目的）

膵臓がん（膵癌）は極めて予後不良ながんで、日本では年間4万人以上が新たに診断され、2020年には37,677人が膵臓がんで亡くなっています。罹患率・死亡率ともに年々増加しており、がん死亡原因の男女総計で4位を占めています。

🚨 重要な疫学データ
- 年間新規診断：4万人以上
- 年間死亡数：37,677人（2020年）
- がん死亡原因：第4位（日本）、第7位（世界）

膵臓がんは早期発見が困難で治療抵抗性が強く、「がんの中でも最も厳しい予後」と称される疾患です。その克服に向け、診断技術や治療法の研究が進み、わが国でもガイドライン改訂が約3年ごとに行われています。

📋 最新ガイドライン情報
「膵癌診療ガイドライン2022年版」（第6版）
- 2022年7月刊行
- 多職種専門家および患者代表を含む委員会により作成
- エビデンスに基づく診断・治療アルゴリズムを提示

2. 病態・原理・市場規模

膵臓がんの大半（約90%）は膵管の上皮細胞に由来する膵管腺癌（浸潤性膵管がん）で、膵頭部に発生することが最も多いとされています。

詳細な遺伝子変異と発がん機序

膵臓は消化酵素を分泌する外分泌腺とインスリンなどホルモンを分泌する内分泌腺からなり、膵癌は主に外分泌部の膵管から発生します。

主要な遺伝子変異：

KRAS遺伝子変異：90%以上の症例で変異
TP53変異：がん抑制遺伝子の機能喪失
CDKN2A変異：細胞周期制御の異常
SMAD4変異：TGF-βシグナル伝達の障害

これらの遺伝子変化により膵細胞は異常増殖し、浸潤・転移能を獲得すると考えられています。

⚠️ 膵癌の臨床的特徴
- 進行が速く早期から周囲組織や遠隔臓器へ浸潤転移しやすい
- 無症状のまま進行しがちで早期発見が難しい
- 膵臓が後腹膜に位置し腫瘍が大きくなるまで症状が出にくい
- 診断時に治癒切除可能な患者は全体の20%程度

3. 診断・評価法（保険適応のポイント）

膵臓がん診療の診断フローチャートは、症状やリスク因子から画像検査で膵病変を疑うことから始まります。

📋 膵癌を疑う症状
- 腹痛、背部痛
- 黄疸
- 体重減少
- 糖尿病の悪化
- 新規発症の糖尿病（特に注意）
- 原因不明の急性膵炎

主要検査の保険適用状況（日本）

検査項目	保険適応・承認状況	備考・ポイント
造影CT（マルチスライスCT）	○ 保険適用	膵腫瘍の初期診断・ステージングに必須
MRI（MRCP含む）	○ 保険適用	膵管の評価に有用。CT補完に選択
超音波内視鏡（EUS）	○ 保険適用	高分解能。FNA併用で組織診断可能
EUS-FNA	○ 保険適用	切除不能時や治療方針決定に施行
ERCP	○ 保険適用	病理診断（ブラシ細胞診）も可能
FDG-PET/CT	○ 保険適用	膵癌の遠隔転移検索に補助的利用
腫瘍マーカー（CA19-9, CEA）	○ 保険適用	血中濃度による補助診断・経過観察
がん遺伝子パネル検査	○ 保険適用¹	2019年保険収載。原則一次治療終了後だが、2023年8月より標準治療が見込めない場合は一次治療前も可
BRCA1/2遺伝子検査	○ 保険適用	2020年承認。オラパリブ適応判断に必要
MSI検査	○ 保険適用	2018年承認。MSI-Highなら免疫療法考慮

遺伝子検査の詳細と個別化医療

近年、膵癌の遺伝子検査（がんゲノムプロファイリング）が注目されています。

生殖細胞系列の遺伝子変異

膵癌患者の約5～10%に認められる
BRCA1/2、PALB2などが代表的
治療選択に影響を与える
家族歴や若年発症例では遺伝カウンセリングを含め検討

がん遺伝子パネル検査

FoundationOne®、OncoGuide®など
NTRK融合遺伝子、MSI-Highなどのバイオマーカーを探索
原則一次治療終了後に保険適用だが、標準治療が期待できない場合は一次治療前も実施可能（2023年8月改定）
個別化医療に資する情報を提供

4. 治療・対策・エビデンス

膵臓がん治療の方針は切除可能か否かで大きく二分されます。

📋 治療方針の基本原則
- 切除可能例：外科的切除＋術後補助療法が標準
- 切除不能例：抗がん薬治療が主体
- 根治的な治療が可能なのは手術による完全切除のみ

手術療法（外科的治療）

外科切除は膵臓がんにおける唯一の根治治療です。適応となるのは腫瘍が膵局所に限局し、主要血管への浸潤や遠隔転移がない切除可能（R）膵癌です。

術前化学療法の最新エビデンス

近年、切除可能膵癌やボーダーライン（境界切除可能）膵癌に対して、術前に化学療法（ネオアジュバント療法）を行うアプローチが注目されています。

Prep-02/JSAP-05試験（日本）³

対象：切除可能膵癌
術前にゲムシタビン＋S-1併用療法を2か月施行
結果：術前化学療法群 vs 手術先行群
- 全生存期間中央値：37.0か月 vs 26.6か月
- HR 0.73, P=0.018
- 術後早期再発を抑制

この研究により、切除可能例でも術前療法の有効性が示唆され、日本のガイドラインでも「術前治療は選択肢になり得る」旨が記載されています。

⚠️ 手術の周術期管理とリスク
- 主な合併症：膵液瘻（膵瘻）、縫合不全、出血、感染、糖尿病悪化
- 術後合併症率：20–50%程度
- 高次施設での手術が望ましい
- 術前の患者評価と術後の集学的ケアが重要

術前・術後の補助療法

膵癌は手術後であっても顕微鏡下残存や早期再発のリスクが高いため、術後補助化学療法の実施が標準となっています。

📋 日本における術後補助療法の標準
S-1（ティーエスワン）療法
- JASPAC-01試験⁴の結果に基づく
- 5年生存率：S-1群 44% vs ゲムシタビン群 24%
- 2014年に膵癌術後補助療法として保険承認
- 経口薬で外来完結可能

その他の術後補助療法オプション

FOLFIRINOX療法⁵

PRODIGE24試験（フランス）の結果
無病生存期間中央値：21.6か月 vs 12.8か月（ゲムシタビン）
全生存期間中央値：54.4か月 vs 35.0か月
再発リスクを約36%低減
副作用：Grade3-4の好中球減少 40-50%
比較的若年でPSが良好な患者に限定

ゲムシタビン＋カペシタビン併用療法

ESPAC-4試験でゲムシタビン単剤より生存延長
一部で採用されている

化学療法（進行・再発膵癌）

切除不能進行膵癌は薬物療法（化学療法）が中心です。近年は併用療法による生存改善が実現しています。

レジメン	生存期間中央値	主な副作用	適応患者
FOLFIRINOX療法⁶	11.1か月（vs GEM 6.8か月）	好中球減少（Grade3-4: 40-50%）、消化器症状、末梢神経障害	若年、PS 0-1
GnP療法⁷	8.5か月（vs GEM 6.7か月）	好中球減少（Grade3-4: 38%）、末梢神経障害	75歳前後まで適応可
S-1単剤	9.7か月	消化器症状、手足症候群	高齢者、PS低下例

バイオマーカーに基づく分子標的治療

BRCA1/2遺伝子変異陽性例（全体の5-7%）

白金製剤に高い奏効性
PARP阻害薬オラパリブ（リムパーザ®）⁹
POLO試験：無増悪生存期間 7.4か月 vs 3.8か月（プラセボ）
2020年に日本承認

MSI-High例（1%未満）

ペムブロリズマブ（抗PD-1抗体）¹⁰
KEYNOTE-158試験：奏効率約34%
一部患者で長期生存

NTRK融合遺伝子陽性例（極めてまれ）

ラロトレクチニブ、エントレクチニブが承認

緩和医療・支持療法重要

📋 緩和ケアの基本方針
- 早期から緩和ケアを取り入れることが推奨
- 診断時から並行して提供されるべき（ガイドライン2022年版）
- 治療と緩和の統合が重要

症状別の緩和ケアアプローチ

疼痛管理

モルヒネなどのオピオイドが中心
難治性の腹背部痛：腹腔神経叢ブロック

閉塞性黄疸

内視鏡的または経皮経肝的胆道ステント留置

消化管通過障害

消化管ステント留置
バイパス手術

栄養管理

膵外分泌機能不全：膵酵素製剤の補充
糖尿病管理：インスリン療法

精神的ケア

がん相談支援センターとの連携
緩和ケアチームとの協働

5. 海外先行技術最新情報

NALIRIFOX療法（2024年2月米国FDA承認）

概要

ナノリポソーム型イリノテカン（nal-IRI）＋5-FU/ロイコボリン＋オキサリプラチン
初発の転移性膵癌に対する一線治療として2024年2月13日にFDA承認¹¹
NAPOLI-3試験に基づく承認
約10年ぶりの膵癌新一線療法
日本では現在未承認

不可逆電気穿孔法（IRE, ナノナイフ）

概要

手術不能な局所進行膵癌に対する局所アブレーション治療
高電圧パルスで腫瘍細胞を非熱的に壊死
血管や膵管への影響が少ない
米国では一部施設で実施
日本では装置未承認

新規免疫療法・ワクチン療法

研究段階の治療法

抗CD40抗体、CXCR4阻害剤の併用
がんワクチン療法（mRNAワクチン）
T細胞受容体遺伝子改変T細胞療法（TCR-T）
腫瘍免疫微小環境の改造

6. 今後の展望と課題

📋 膵臓がん克服に向けた二大テーマ
1. 早期診断体制の充実
2. 新規治療法の開発

早期診断の展望

ハイリスク群（糖尿病発症、膵嚢胞）のサーベイランス強化
液体生検技術の進歩（血中循環DNA、エクソソーム）
画像診断＋血液バイオマーカー＋AI解析の統合

治療法開発の展望

薬物療法の更なる強化（NALIRIFOX療法など）
KRAS阻害薬の臨床試験
腫瘍微小環境を標的とした治療
遺伝子パネル検査の実施率向上

⚠️ 高齢化への対応
- 膵癌患者の発症年齢中央値：70歳前後
- 高齢者に強力療法を適用する際のリスク評価
- 減量プロトコルの確立
- フレイル対策の重要性

7. Key Take-home Messages

🚨 臨床で押さえるべき5つのポイント
1. 膵臓がんは予後不良ながんであり、診断時に進行例が多いため早期発見の工夫と多職種連携による包括的ケアが重要

2. 根治可能なのは外科的切除のみで、切除可能例には術後補助化学療法（日本ではS-1が標準）を行うことで生存率が改善

3. 切除不能例の一次治療はFOLFIRINOX療法またはゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法が標準

4. BRCA変異やMSI-Highなど一部症例では分子標的治療が有効であり、遺伝子検査を活用した個別化治療が重要

5. 膵臓がん診療では緩和ケアを含む支援体制を診断時から導入し、患者のQOL維持と症状緩和に努めることが推奨

8. まとめ

膵臓がんの標準治療は、この数年で大きな進歩を遂げました。手術可能例では適切な外科手術と有効な補助療法（日本ではS-1主体、適宜FOLFIRINOX併用）が確立し、治癒切除例の予後は改善傾向にあります。一方、進行例に対してもFOLFIRINOX療法やGnP療法といった強力なレジメンが登場し、生存期間中央値は従来より延長しました。

最新の膵癌診療ガイドライン（2022年版）では、エビデンスに基づく診断・治療アルゴリズムが提示されると共に、遺伝子パネル検査の活用や患者視点の重要性など、新時代に即した内容が盛り込まれました。

医療従事者としては、最新知見を常にアップデートし、患者さん一人ひとりに最適な治療戦略を提供することが求められます。本記事で解説した内容が日常臨床の一助となり、厳しい病と闘う膵臓がん患者さんに少しでも多くの希望を届けられることを願っています。

参考文献

[要出典] Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, et al. Clinical practice guidelines for pancreatic cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28(4):493-511.
[要出典] Ilic M, Ilic I. Epidemiology of pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2016;22(44):9694-9705.
[要出典] Unno M, Motoi F, Matsuyama Y, et al. Neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine plus S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Ann Surg. 2025; Publish Ahead of Print.
[要出典] Uesaka K, Boku N, Fukutomi A, et al. Adjuvant chemotherapy of S-1 versus gemcitabine for resected pancreatic cancer (JASPAC-01). Lancet. 2016;388(10041):248-257.
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[要出典] Wang-Gillam A, Li CP, Bodoky G, et al. Nanoliposomal irinotecan with fluorouracil and folinic acid in metastatic pancreatic cancer after gemcitabine. Lancet. 2016;387(10018):545-557.
[要出典] Golan T, Hammel P, Reni M, et al. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated metastatic pancreatic cancer (POLO trial). N Engl J Med. 2019;381(4):317-327.
[要出典] Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Pembrolizumab for previously treated metastatic MSI-H solid tumors (KEYNOTE-158). J Clin Oncol. 2020;38(1):1-10.
FDA approves irinotecan liposome for first-line treatment of metastatic pancreatic adenocarcinoma. U.S. Food and Drug Administration. February 13, 2024. Available at: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-irinotecan-liposome-first-line-treatment-metastatic-pancreatic-adenocarcinoma