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目次
概要と病態生理
アルコール離脱症候群（AWS）は、長期多量飲酒者が急に飲酒を中断または減量した際に起こる一連の症状群です。典型的には最終飲酒から数時間（6～24時間）以内に振戦（手指の震え）や発汗、頻脈、不安、不眠、消化器症状などの軽度～中等度の症状が出現し、放置すれば症状のピークは2～3日後に訪れます。
重要な警告：未治療では15～20%が振戦せん妄へ移行し、振戦せん妄の死亡率は5%以上と報告されています。また約5～10%の症例で全身性のけいれん発作（離脱けいれん）が起こり、これは最終飲酒後12～48時間以内に短時間の強直間代発作として発生することが多いとされています。このようにAWSは適切に対処しなければ生命に関わる可能性があるため、早期診断と治療が重要です。
アルコール離脱症状の背景には中枢神経の適応変化があります。アルコールは脳内で抑制性の神経伝達物質GABAA受容体を介した作用を増強し、興奮性のグルタミン酸（NMDA）受容体を抑制するため、長期の大量飲酒により慢性的な抑制刺激が続くと、体は平衡を保つためにGABA受容体機能の低下（ダウンレギュレーション）や受容体サブユニット構成変化、NMDA受容体の過敏状態を生じさせます。
その結果、アルコールを断つと抑制系が不十分で興奮系が過剰に働き、自律神経の過活動や中枢神経の過興奮をきたして離脱症状（不安・振戦・発汗・高血圧・頻脈・不眠、重症では幻覚・けいれん・せん妄）が発現します。ベンゾジアゼピン系薬（以下、BZD）はアルコールと同様にGABAA受容体を介して抑制的に作用するため、離脱期の過敏状態を鎮静化し症状を緩和する効果があります。
重症度分類と評価スケール（CIWA-Ar）
AWSの重症度評価にはCIWA-Ar（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised）スケールが有用です。CIWA-Arは離脱症状のある患者の現在の症状の程度を10項目で点数化（最大67点）する評価尺度で、スコアに応じて離脱の重症度を軽度・中等度・重度に分類し、治療介入の必要性を判断する助けとなります。
CIWA-Arスコアによる重症度分類：
- 0～9点：軽度
- 10～15点：中等度
- 16点以上：重度
具体的には8点以上で薬物治療を検討し、16点以上（重度）では専門科へのコンサルトや集中治療管理を考慮します。
評価項目には嘔気・嘔吐、振戦、発汗の程度、不安の程度、知覚異常（幻覚の有無）、興奮・不穏の程度、頭痛の有無、見当識障害の有無などが含まれ、合計点で離脱症状の全体的な重さを評価します。
CIWA-Arを用いた症状に応じた治療（症候誘発型治療）は固定スケジュール投与に比べてBZD使用総量や治療期間を減らせることがランダム化比較試験で示されており、可能であればCIWA-Arに基づく客観的な評価に沿って薬物投与量を調整することが推奨されます。またCIWA-Arは離脱症状出現後の重症度評価に有用ですが、離脱症状発現前のリスク予測には用いられない点に注意が必要です。
ベンゾジアゼピン療法の基本（適応と初期投与量）
アルコール離脱症候群の第一選択治療はベンゾジアゼピン系薬物（BZD）です。BZDはあらゆる種類（ジアゼパム、ロラゼパム、クロルジアゼポキシド等）が離脱症状の軽減に有効とされていますが、離脱けいれん発作の予防効果という点では半減期が長い長時間作用型BZDが優れているとの報告があり、高齢者でない限りはジアゼパムやクロルジアゼポキシドなど長時間型の使用が推奨されます。
治療介入の適応
CIWA-Arスコアがおおむね8～10点以上の中等度以上では薬物治療を開始すべきとされます。既にけいれん発作が起きた場合や既往がある場合、他の症状が軽度でも今後重篤化する恐れが高いため必ずBZDによる治療を行います。また、大量飲酒者が外科手術や入院で飲酒中断が避けられない場合には、症状出現を待たず予防的に少量のBZDを投与開始することも検討されます（特に過去に離脱せん妄の既往があるケースなど）。
初期投与量の目安
日本のガイドラインでは、通常ジアゼパム2～10mgを1日3回（毎食後など）で開始し、症状の経過に応じて漸減していく方法が推奨されています。具体的には中等度の離脱症状であればジアゼパム5mg程度を経口で1日3回から開始し、症状が治まるにつれて徐々に減量します（症状が強い場合は1回10mg程度まで増量も可）。
重要：離脱症状に対する治療が遅れることの方が危険なので、重症例では投与を躊躇しないことが重要です。BZDは適切な容量範囲であれば安全域が広く、重症例では通常より遥かに多い総投与量が必要となる場合があります。
原則として経口内服可能で中等度までの症状であれば経口投与を選択し、重症例や嘔吐・意識変容で内服困難な場合には速やかに静脈投与に切り替えます。例えば振戦せん妄など重篤な症状にはジアゼパム5～10mgを静注し、十分な鎮静効果が得られるまで15～30分毎に追加投与するといった対応が推奨されています。
漸減スケジュール
漸減の重要性：BZDの投与は離脱症状が落ち着き次第できるだけ速やかに減量・中止します。治療期間は通常数日～1週間以内で十分であり、症状が改善したら毎日または2～3日おきに総投与量を30～50%程度ずつ段階的に減らしていきます。
ガイドラインでもBZDの使用は原則7日以内に留め、長引く場合でも4週間を超えないことが推奨されています。長期間だらだらとBZDを続けてしまうと新たな依存を形成しかねないため、症状寛解後は速やかに中止する方針が大切です。
薬剤選択のポイント
- ジアゼパム（Diazepam）：長時間型で作用発現も比較的速いことから、若年～中年成人の中等症以上では第一選択に挙げられます。経口・静注とも使用可能で、重度症状には静注で迅速な効果が得られます。活性代謝産物を有し半減期が長いため効果が持続しやすく、けいれん予防にも適しています。ただし高齢者や重い肝障害では蓄積に注意が必要です。
- ロラゼパム（Lorazepam）：中間～短時間型のBZDで、高齢者や肝機能障害のある患者に適しています。肝臓のCYP系を介さず代謝されるため肝障害時にも使いやすく、日本でもアルコール離脱目的で使用される機会が増えています。
- クロルジアゼポキシド（Chlordiazepoxide）：長時間型の経口BZDで、海外ではアルコール離脱治療によく用いられてきた薬剤です。効果は穏やかに発現し持続的で、軽度～中等度の離脱症状に対して第一選択肢となり得ます。
重症例（せん妄・けいれん発作）への対応
重症のアルコール離脱症候群、すなわち振戦せん妄（アルコール離脱せん妄）や繰り返すけいれん発作を呈する例では、集中治療的な管理が必要です。振戦せん妄は見当識障害（時間や場所、人がわからなくなる）、幻視・幻聴などの生々しい幻覚、著しい振戦・発汗、発熱、高血圧・頻脈など全身の劇的な興奮状態を特徴とし、適切な治療がなされなければ死亡率が高い危険な状態です。
振戦せん妄の治療として欧米のガイドラインではジアゼパム等BZDの大量投与による徹底した鎮静が推奨されており、必要であれば短時間にジアゼパム合計数百mg以上を投与してでも鎮静・鎮痙を図ります。患者の気道確保や循環動態の安定が難しい場合には気管挿管下での静脈麻酔（プロポフォールなど）も選択肢となります。
一方、日本の現場ではエビデンスの質は限定的ながら、BZDに抗精神病薬（ハロペリドールや非定型抗精神病薬）の併用を行う治療も行われてきました。抗精神病薬は離脱症状そのものを軽減する効果はありませんが、BZDと併用することで極度の興奮や幻覚への対症療法として有用なことがあります。
注意：抗精神病薬はけいれん発作を予防せず、むしろ閾値を下げる可能性が報告されているため、単独使用は禁忌でありBZDの効果が不十分な場合に限り慎重に併用します。
離脱けいれん発作は主に全般性強直間代けいれんで、繰り返すこともあります。第一選択の治療はBZDの追加投与であり、けいれん発作自体もジアゼパムやロラゼパムの静注で通常速やかに鎮静化します。アルコール離脱が原因の発作は抗てんかん薬（フェニトイン等）では予防・治療効果が乏しく、繰り返す場合も原則BZDで管理します。
重症AWSではBZD以外にも支持的療法が極めて重要です。高熱・脱水・電解質異常（低Mg、低K など）は振戦せん妄の誘因となりうるため、点滴による十分な補液と電解質補正を行います。低血糖や肝不全の有無にも注意し、必要に応じてブドウ糖投与や肝不全治療を行います（※ブドウ糖投与時は後述のビタミンB1を先行投与）。
補助療法（ビタミンB1など）とその意義
AWS治療ではビタミンB1（チアミン）補充が極めて重要です。長期飲酒者は栄養不良や吸収障害により慢性的なチアミン欠乏状態にあることが多く、これが重症化するとウェルニッケ脳症（眼球運動障害、小脳失調、意識障害を三主徴とする急性脳症）を合併する恐れがあります。
ウェルニッケ脳症は適切に治療しないと死亡率が高く、一命を取り留めてもコルサコフ症候群（著名な健忘と作話を特徴とする不可逆な記憶障害）へ進展し得る危険な合併症です。したがってAWS患者には離脱症状の有無・軽重に関わらず早期にチアミンの投与が推奨されます。
チアミン投与の原則：経口摂取が困難な重症例ではチアミン静注100mg/日程度を数日間継続し、経口摂取可能であれば経口剤（ビタミンB1製剤100mg程度）を投与します。
重要：チアミンは必ずブドウ糖投与より先行して投与することが原則です（ブドウ糖が先行すると急激にチアミン需要が高まりウェルニッケ脳症を誘発する可能性があるため）。
加えて、長期アルコール多飲者では複合ビタミン欠乏がみられるため総合的な栄養管理が必要です。ビタミンB6（ピリドキシン）や葉酸の欠乏は末梢神経障害や貧血の一因となりますし、ビタミンB3（ナイアシン）欠乏はペラグラ（皮膚炎・下痢・認知症を三徴とする）につながることもあります。
実際、アルコール代謝には大量のナイアシン（ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド＝NAD+）が消費されるため、慢性アルコール多飲者ではナイアシン不足による不眠や食欲不振、皮膚炎などが起こりやすいことが知られています。そのため必要に応じてビタミンB群全般（マルチビタミン）の補充を行い、特に栄養状態不良の場合は高カロリー輸液等も用いて全身状態の改善を図ります。
モニタリングと副作用管理
AWS患者の治療中は綿密なモニタリングが欠かせません。入院下ではバイタルサイン（血圧、脈拍、体温）を4～6時間毎に測定し、自律神経亢進の指標となる頻脈・発熱・発汗の推移を追います。可能であれば定期的にCIWA-Arスコアを測定して症状の増悪や改善を客観的に評価します。
とくに離脱後48～72時間は症状が変動しやすく、この間は頻回の評価と記録が必要です。また意識状態の観察も重要で、せん妄の徴候（見当識の乱れや著しい不穏）の早期発見に努めます。必要に応じてパルスオキシメータでの酸素飽和度監視や、重症例では心電図モニター管理を行い、不整脈や呼吸抑制の兆候を監視します。
BZD療法に伴う副作用の管理
主な副作用は鎮静作用による傾眠・呼吸抑制であり、高用量を急速投与した場合や肝障害・高齢による薬物蓄積でこれらが顕著になります。治療においては「必要十分な鎮静」を目指しつつも過鎮静の兆候（意思疎通困難、強い傾眠、呼吸数低下やCO2貯留）を見逃さないよう注意します。
過度の鎮静がみられた場合はBZDの投与間隔を延長したり減量するなど調整し、それでも重篤な呼吸抑制が懸念される場合には挿管下での管理に切り替えます。BZDの拮抗薬フルマゼニルはアルコール依存患者では禁忌（けいれん誘発のリスク）と考え、通常は使用しません。
またBZD投与中は転倒防止策（ベッド柵の使用など）を講じ、鎮静による誤嚥性肺炎にも注意します。併用薬の副作用では、ハロペリドール等の抗精神病薬を用いている場合は錐体外路症状やQT延長、β遮断薬使用時は徐脈・低血圧、クロニジン使用時は低血圧や鎮静の増強などにも留意が必要です。
フォローアップと再飲酒予防
AWS管理後のフォローアップも見据える必要があります。離脱期が収束した後も不眠や不安、抑うつなどの症状がしばしば一過性に残存しますが、これらは離脱関連症状であり多くは数日～数週間で改善します。必要以上に長く薬物を継続しないよう注意しつつ、症状が強い場合は睡眠衛生指導や環境調整、場合によっては非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬や抗不安薬の短期使用を検討します。
またアルコール依存症患者では離脱治療後の再飲酒予防が極めて重要です。入院中からアルコール専門医療や自助グループにつなげる計画を立て、ビタミン補給や肝機能フォローも含めた全身管理を継続していくことが一般内科医にも求められます。
参考文献
- [要出典] アルコール依存症診断治療ガイドライン
- Mayo-Smith MF, et al. JAMA. 1997;278(2):144-51.
- [要出典] 厚生労働省「新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン」2018
- [要出典] 筑波大学附属病院 総合診療グループ「アルコール離脱症候群の早期診断とマネージメント」
- Wills S. Drugs of Abuse (2nd ed.) Pharmaceutical Press, 2005
- Morgan MY & Ritson B. Alcohol and Health, 1998
