脳卒中後の嚥下障害リハビリ｜直接訓練・間接訓練の選び方とFOIS等評価指標

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脳卒中後の嚥下障害に対する嚥下訓練の実践ポイント - モバイルプレゼンテーション | Claude | Claude

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作者コメント：NSTの担当医師になりました。脳神経内科医として意見をきかれるのは嚥下のことかと思って知識整理をしました。イラストを今話題のGeminiで作ったものが上、それまで一番使っていたChatGPTのSoraが下です。GeminiのQualityいいですね！

看護師による嚥下訓練を受けている患者のイラスト。ベッドを挙上して、スプーンで、少量のゼリーをたべさせられているお年寄りの患者。

📚 目次

はじめに
段階別にみた嚥下障害の特徴とリハビリ目標
嚥下機能の評価法とその適応
嚥下訓練の主な手技と選択の考え方
摂食嚥下リハビリにおける多職種連携のポイント
ガイドラインとエビデンスに基づく嚥下リハビリ
参考文献

はじめに

脳卒中後、早期には約半数以上の患者で嚥下障害（のみこみの障害）が発生すると報告されています¹。嚥下障害があると経口摂取が困難になり、誤嚥による肺炎や栄養・水分の不足が生じやすく、患者の予後に悪影響を及ぼします² ³。そのため、脳卒中後の患者に対しては適切な嚥下機能の評価を行い、安全に食べるための嚥下訓練（リハビリテーション）を早期から開始することが重要です。本記事では、急性期・回復期・慢性期といった各段階における嚥下障害の特徴とリハビリのポイント、評価方法、訓練手技、多職種チームによる支援について、国内外のガイドラインや文献に基づき解説します。

段階別にみた嚥下障害の特徴とリハビリ目標

急性期（発症直後〜治療期）

嚥下障害の特徴: 発症直後の急性期は嚥下反射の低下や麻痺、意識レベル低下などにより多くの患者で嚥下障害がみられます。報告によれば急性期脳卒中患者の約5〜7割に嚥下機能低下が起こるとされています¹。この段階では嚥下障害の重症度に個人差がありますが、誤嚥（飲み込みミスによる気道内侵入）が起こりやすい点が大きな特徴です。

リハビリの目的: 安全な経口摂取の確立と誤嚥性肺炎の予防が最優先です。まずは点滴や経管栄養で生命維持を図りつつ、嚥下機能の回復を促します。可能であればベッド上で体位を起こし、口腔ケアや嚥下体操などの早期介入を行います。嚥下反射や咳反射が少しでも改善してきたら、嚥下訓練を通じて経口摂取の開始を目指します。

留意点: 誤嚥による肺炎や窒息を防ぐため、経口摂取を始める前に嚥下スクリーニング検査を実施することが重要です⁴。スクリーニングでリスクが高ければ、嚥下内視鏡（VE）や嚥下造影検査（VF）による詳細評価を行い、適切な栄養経路（経口か経管か）や食事形態、嚥下姿勢を調整します。そのように評価結果に基づいて対応を決めることで、誤嚥性肺炎の発症率を有意に減少させられることが示されています⁵。また口腔内清潔の管理も重要です。口腔ケアの徹底は肺炎予防に有用であり⁶、急性期から歯科や看護師によるケアを欠かさないようにします。

回復期（リハビリテーション期）

嚥下障害の特徴: 脳卒中発症後、数週間〜数ヶ月が経過した回復期では、多くの患者で嚥下機能が自然回復してきます。医療的に状態が安定し、リハビリに集中できる時期です。まだ嚥下障害が残る患者に対しても、発症直後に比べ意識レベルや全身状態が改善しているため、本格的な嚥下リハビリを積極的に行える段階です。嚥下訓練の効果が現れやすく、経口摂取量の増加や食形態のアップグレード（食事の段階を上げること）が期待できます。

リハビリの目的: 可能な限り経口で栄養と水分を摂取できるようにすることが目標です。嚥下機能を最大限に改善させ、経口摂取への移行または経口摂取量の拡大を図ります。具体的には、言語聴覚士（ST）による間接訓練と直接訓練を組み合わせ、患者に適した食事形態（例：とろみ食から刻み食へ段階的に上げる等）の調整を行います。誤嚥を防ぎつつ嚥下機能を高めることで、胃ろうや経管栄養から経口摂取への移行を目指します。

留意点: 患者ごとの嚥下障害の程度に応じて、リハビリ開始時や経過中に嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）を行い、誤嚥の有無や嚥下メカニズムを詳しく評価して訓練プランに反映します。嚥下訓練は患者の負担にならないよう体調に留意しつつ集中的に継続します。また、回復期になっても経口摂取が極めて困難な場合は、長期的な栄養確保のため経皮的胃瘻造設（PEG）も検討されます⁷。患者・家族と相談し、栄養管理方法を適切に切り替える判断も重要です。

慢性期（維持期・生活期）

嚥下障害の特徴: 発症から半年〜1年以降の慢性期になると、嚥下機能の自然回復は徐々に頭打ちとなり、障害が固定化していきます。多くの患者は軽度〜中等度の嚥下障害に改善しますが、一部の患者では重い嚥下障害が長期に残存します。報告では脳卒中患者の約10%程度は慢性期になっても何らかの嚥下障害を残すとされています⁸。慢性期まで嚥下障害が残った患者では、誤嚥に注意しながら経口摂取を継続するか、経口摂取が困難な場合は経管栄養に依存した生活となります。

リハビリの目的: 残存する嚥下機能の維持・向上と、合併症の予防が中心となります。慢性期では劇的な機能改善は得がたいものの、適切な訓練によって徐々に嚥下能力が高まる可能性もあります。訓練を継続して少しでも経口摂取量を増やし、経口で摂れる喜びを維持することが目標です。また、改善が難しい場合でも安全に経口摂取を続けるための工夫（食事形態の調整、摂食方法の指導など）によってQOLの維持向上を図ります。

留意点: 慢性期でも誤嚥性肺炎のリスクは継続するため、定期的な嚥下機能の評価やモニタリングが欠かせません。必要に応じてVFやVEを再度実施し、嚥下状態の変化に応じて食事内容やケアプランを見直します。嚥下障害が重度で反復する肺炎や窒息の危険が高い場合、誤嚥防止手術（喉頭閉鎖術など）や栄養経路の恒久的変更（経管栄養の継続）を検討することもあります。患者・家族の意思を尊重しつつ、医師を中心に多職種で今後の方針を話し合い、安全・安定した栄養摂取と生活支援に取り組みます。

嚥下機能の評価法とその適応

嚥下障害が疑われる場合、まずはベッドサイドでのスクリーニング検査によって誤嚥リスクを評価し、必要に応じて専門的な嚥下内視鏡検査（VE）や嚥下造影検査（VF）を行います。写真はVF（嚥下造影）検査の実施場面で、患者に造影剤入りの食品を飲み込んでもらいX線透視下で嚥下の様子を観察している様子です。

📋 図1　嚥下造影検査（VF）　左：検査場面，右：検査画像
©大阪大学歯学部附属病院　顎口腔機能治療部

このような評価によって嚥下障害の程度と原因を明らかにし、適切なリハビリ計画と栄養管理の方針を立てます。以下に主な評価法の特徴やタイミングをまとめます。

嚥下スクリーニング検査: ベッドサイドで簡便に実施できる初期評価法です。例えば、30秒間に唾液を何回飲み込めるかを見る反復唾液嚥下テスト（RSST）や、3ml程度の水を飲んでもらいむせや声の変化を確認する改訂水飲みテスト（MWST）などが広く用いられ、嚥下障害や誤嚥の疑いを早期に検出できます⁹。スクリーニングは急性期の全ての脳卒中患者に対し、経口摂取開始前に実施することが強く推奨されています⁴。ただし、簡易検査の結果には限界もあり、誤嚥の有無を完全には判別できません¹⁰。スクリーニングでリスクが示唆された場合や結果が不明瞭な場合には、専門的な評価に速やかに移行します。
嚥下内視鏡検査（VE）: ファイバースコープを鼻から挿入して咽頭・喉頭内を直接観察する検査です。食道入口部や声帯周辺に残留した食物、誤嚥の有無をリアルタイムで確認できるのが利点です。着色した水や食物を実際に飲み込んでもらい、嚥下前後の咽頭内の状態を評価します。被曝がなくポータブルな機器であるため、患者のベッドサイドや在宅でも実施可能で、長期間・繰り返しの観察に適しています¹¹。回復期や維持期の経過観察にも有用です。一方で、嚥下の瞬間は内視鏡先端が粘膜に接触して画像が白く飛ぶ（ホワイトアウト現象）ため、その瞬間の詳細は評価できません。しかし嚥下前後の所見からVFと同程度に誤嚥を検出できるとの報告もあり¹²、患者に負担が少ない有用な検査として普及しています。
嚥下造影検査（VF）: 造影剤を混ぜた食品を食べてもらい、エックス線透視下で嚥下の一連の流れを動画撮影する検査です。嚥下機能評価のゴールドスタンダードとされ、レントゲン透視装置のある部門（放射線科）で実施します¹³。口腔期から食道期まで嚥下の全段階を観察でき、嚥下に関わる解剖構造や食塊の動態、誤嚥のタイミング・程度を詳細に分析できます¹³。通常は脳卒中後の急性期〜回復期に施行され、得られた情報をもとに嚥下訓練の方針や食事形態の選択を決定します。欠点は透視設備が必要で被曝を伴うため頻回には行えないことです。そのためVFは要所（経口摂取開始時や経過中の評価時）で実施し、日々の状況判断はスクリーニングやVE、看護師・セラピストの観察所見で補う形になります。

嚥下訓練の主な手技と選択の考え方

嚥下訓練は、大きく分けて食べ物を使わない間接訓練と、実際に飲食物を用いて行う直接訓練に分類されます¹⁴。患者の嚥下状態に応じて、これらを組み合わせながら食事形態の調整や姿勢工夫、嚥下動作の補助（代償法）を取り入れて訓練を進めます。訓練方法の選択はST（言語聴覚士）や医師による評価結果に基づき、多職種チームで検討されます。以下に主な訓練手技と選択のポイントを解説します。

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kango-roo.com 嚥下ケアの具体的な方法

間接訓練: 食物を使わずに嚥下関連筋の機能向上を図る訓練です。口腔体操（構音練習）、舌や頬の筋力トレーニング、咽頭周囲のマッサージ、発声練習、呼吸リハなど多彩なメニューがあります¹⁵。食物を使わないため誤嚥のリスクが低く、急性期から慢性期までどの段階の患者にも実施可能です¹⁶。ただし、重度の嚥下障害では唾液さえ気道に誤嚥する恐れがあるため、必要に応じて吸引機を準備するなどリスク管理を行います。また、認知症や高次脳機能障害で指示理解が難しい患者では、声かけやジェスチャーを交えてリラックスした状態で行う工夫も重要です。
直接訓練: 実際に食べ物や飲み物を用いて嚥下動作そのものを練習する訓練です。嚥下のタイミングや食塊の送り込みなど、実際の摂食動作を訓練できるため効果的ですが、常に誤嚥や窒息のリスクを伴うことに留意が必要です¹⁷。経口摂取の再開時には、ベッドサイドで少量の水やゼリーから試すのが一般的で、嚥下反射や意識レベルなど良好な徴候が認められてから慎重に開始します¹⁸。食事介助の場面でセラピストや看護師が付き添い、一口量やペースを調整しながら安全に飲み込む練習を重ねます。直接訓練に移行できるかの判断は専門職の評価に基づきますが、訓練中も患者の表情・呼吸状態・声の変化などを細かく観察し、無理のない範囲で進めます。
食事形態の調整: 患者の嚥下能力に合わせて食事の形態（食物の硬さ・粘度・大きさなど）を調整することは嚥下リハの基本です。飲み込みやすいように刻んだ食事やペースト状にした食事、とろみ剤で粘度を調整した水分など、いわゆる嚥下調整食を用いることで安全に必要な栄養を経口摂取できます。例えば「きざみ食」「ミキサー食」「ゼリー食」「とろみ茶」などはよく使われる食形態です。日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下食分類2013では、嚥下調整食の硬さや粘度について5段階の食事形態と3段階のとろみの区分が定義されており、病院・施設・在宅を問わず全国で共通の基準として活用されています²⁰。嚥下評価の結果に基づき、このような適切な食事形態を選択・調整することで誤嚥を予防しつつ十分な栄養を確保します。また、食事の温度や味付けを工夫することで嚥下反射が促進される場合もあり、患者の嗜好も考慮しながら食事内容を調整します。
姿勢・ポジショニング: 食事時の姿勢調整も重要な工夫の一つです。基本はベッドアップや車いすへの移乗により体幹を起こした座位を確保することですが、加えて頭や首の位置を調整することで誤嚥を減らせる場合があります。代表的なのは嚥下時に顎を引く顎先屈位（チン・タック）で、喉頭蓋谷に食物が溜まりやすくなり咽頭への流入速度が緩やかになるため、誤嚥予防に有効です²¹。また、片側の咽頭麻痺がある場合には頭部回旋位（麻痺側に頭を向ける）を取ることで健側の咽頭腔へ食物を誘導でき、誤嚥の減少につながります²¹。この他、頸部の側屈位（横に傾ける）や軽度の後屈位など、患者の障害部位に応じたポジショニングを試みます。最適な姿勢はVFやVEで検証した上で決定され、看護師や介護者にも共有して食事のたびに徹底します。
嚥下の代償的手技: 飲み込み方そのものを工夫して誤嚥を防ぐ嚥下テクニックも指導されます。代表的なものに、嚥下前に一度息を深く吸って止めてからゴックンと飲み込む息こらえ嚥下法（スープラグロッティック・スワロー）があります。これは嚥下の瞬間に声門を閉じておくことで気道防御を高める方法です。また、嚥下時にのど仏（喉頭）を意図的に長く挙上位で保持するメンデルソン手技もよく用いられます²²。メンデルソン手技は咽頭収縮と開大のタイミングを延長させ、食道入口部の開大時間を確保することで嚥下効率を高める訓練法です²²。これらの代償的嚥下法は、嚥下障害のタイプに合わせて選択し、訓練場面で繰り返し練習します。患者本人や介護者にも方法を習得してもらい、実際の食事場面で活用できるよう支援します。

摂食嚥下リハビリにおける多職種連携のポイント

嚥下障害のリハビリテーションは、多職種チームによるアプローチが不可欠です。嚥下ケアは医師一人では決して成り立たず²³、言語聴覚士（ST）、看護師、リハビリスタッフ（PT・OT）、管理栄養士、歯科スタッフ（歯科医師・歯科衛生士）などが協力してそれぞれの専門性を発揮することで、「食べる力」を支える医療が実現します²⁴。実際に、多くの病院で嚥下チームが結成されており、入院早期から嚥下スクリーニングを行ってリスクがある場合はすぐ多職種で評価・介入する体制が取られています²⁵。ここでは嚥下リハに関わる主な職種とその役割を紹介します。

言語聴覚士（ST）: 嚥下リハビリのエキスパートです。嚥下機能の専門評価（VEやVFの実施）とそれに基づくリハ計画の立案、実際の嚥下訓練の実施を担当します。嚥下訓練の中心的役割を担い、他職種への情報共有や指導も行います。嚥下チームのキーパーソンとして、患者ごとの訓練方針を調整し、安全な経口摂取の実現に貢献します²⁶。
看護師: 日常的な観察・ケアの要として重要な役割を果たします。患者の嚥下状態を食事のたびに観察し、むせ込みや呼吸状態の変化など異常の早期発見に努めます²⁷。また食事介助を通して適切な姿勢を保持させ、一口ごとの速さを調整するなど安全な食事摂取のサポートを行います。口腔ケアを実施して口腔内の清潔を保つことや、嚥下訓練（嚥下体操等）を日常ケアに組み込むことも看護師の重要な役割です。
管理栄養士: 栄養管理の専門職として、患者の栄養状態を評価し、嚥下調整食の提案や必要な栄養量の算出を行います²⁸。嚥下機能に応じた適切な食事形態（固さ・とろみ）の選定や、経口摂取と経管栄養の併用バランスの計画も担当します。定期的に体重や摂取量をモニタリングし、必要があれば栄養補助食品の導入やメニュー変更を提案して、低栄養を防止します。
理学療法士（PT）: 全身の機能回復を専門とするリハビリ職です。嚥下リハでは良い座位姿勢の確立や頸部・体幹の協調運動の訓練を通じて、安全に食事動作が行えるよう支援します。例えば、体幹や頸部の筋力・柔軟性の向上を図り、食事中に疲労しにくい姿勢を保てるよう訓練します。また、呼吸リハビリ（呼吸筋訓練や呼吸パターンの練習）によって嚥下と呼吸のタイミングを合わせやすくするなど、嚥下と呼吸の協調にも寄与します。
作業療法士（OT）: 日常生活動作のリハビリ専門職で、食事動作の自立支援を担います。麻痺がある場合の食器操作訓練や自助具（特殊スプーン・箸など）の導入、食事環境の整備を行います。高次脳機能障害がある患者には、注意障害への対応（食事に集中できる環境づくり）や失認への対策（食物の配置工夫）などを行い、安全に食事が摂れるよう工夫します。OTの介入によって、嚥下以前の「食べる動作」そのものの自立が促進されます。
医師（主治医）: 摂食嚥下リハチームのリーダーとして、総合的な治療計画の立案と実施に責任を持ちます。脳卒中急性期では誤嚥性肺炎の予防策を講じ、必要に応じて抗生剤投与や気管挿管の判断を行います。嚥下障害に対してリハ処方（嚥下訓練の指示）を出し、VFやVEなど専門検査のオーダーを行います。耳鼻咽喉科や歯科など他科への専門医紹介や、嚥下改善手術・胃瘻造設の適応判断も医師の役割です²⁹。定期的に嚥下チームカンファレンスを主宰し、多職種の意見を集約して方針を決定します。

（この他、必要に応じて薬剤師（誤嚥を誘発しにくい薬剤への調整や鎮静剤の調節）、歯科医師・歯科衛生士（口腔内の評価・口腔ケア指導）、医療ソーシャルワーカー（退院後の在宅サービス調整）なども嚥下チームに加わります。）

ガイドラインとエビデンスに基づく嚥下リハビリ

嚥下障害と嚥下リハビリテーションについては、国内外でガイドラインや研究が発表されており、実践の裏付けとなるエビデンスが蓄積されています。

国内のガイドライン・文献

日本では2008年に日本耳鼻咽喉科学会が世界で初めての「嚥下障害診療ガイドライン」を公表し、その後2012年の改訂を経て2018年に最新知見を取り入れた改訂版が刊行されています³⁰。このガイドラインでは嚥下障害患者に対する初期評価の手順や対応アルゴリズムが示されており、専門医でなくとも適切な初期対応ができるよう支援する目的があります³¹。たとえば、ガイドラインでは嚥下スクリーニングの実施から始まり、結果に応じて「経過観察」「嚥下指導」「専門医への紹介」「リハ適応外」の方針決定を行うフローチャートが提示されています³¹。また、日本摂食嚥下リハビリテーション学会からは、嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査の標準的手順、嚥下調整食分類2013²⁰、嚥下訓練法のまとめ（2014年版）など、臨床に役立つ指針や報告が発表されています。特に「嚥下訓練法のまとめ（2014）」では、本邦で使用されている主な訓練手技が網羅的に整理され、それぞれのエビデンスレベルや参考文献も提示されています³²。ただし著者らも述べているように十分な科学的根拠が確立された手技は多くなく、今後の研究の充実が望まれる分野でもあります。

海外のガイドライン・研究

米国心臓協会・脳卒中協会（AHA/ASA）の脳卒中治療ガイドラインでは、「すべての急性期脳卒中患者に対し、食事や経口投与開始前に嚥下スクリーニングを行う」ことが強く推奨されています⁴。これは嚥下障害の見逃しを防ぎ、誤嚥性肺炎のリスクを減らすためのクラスI推奨事項です。また同ガイドラインでは、嚥下内視鏡による詳細評価が嚥下障害の原因究明や治療方針決定に有用であること、嚥下障害のある患者の栄養管理については早期は経鼻経管栄養を用い、長期化する場合は胃瘻（PEG）の検討を推奨することが記載されています⁷。さらに、口腔ケアの徹底が脳卒中後の肺炎リスクを下げる可能性があるとも報告されています⁶。このように海外のガイドラインや研究でも、嚥下障害への早期介入と包括的ケアが脳卒中患者の予後改善につながるエビデンスが示されています。

⚠️ まとめ
以上のように、嚥下訓練の目的は「安全に食べること」と「肺炎を防ぐこと」にあり、その実践には各期ごとの適切な評価と訓練、多職種の協働が欠かせません。最新のガイドラインとエビデンスを踏まえて介入することで、脳卒中患者の「食べる力」を最大限に引き出し、QOL（生活の質）の向上につなげていきましょう。