目次
- 1. なぜ「局在診断」が必要か
- 2. 局在診断の3つの階層
- 3. MMT（徒手筋力検査）の基本
- 4. 上肢の局在診断 ― 脊髄レベルと主要末梢神経
- 5. 腕神経叢の構造 ― 幹・束・末梢神経の関係
- 6. 下肢の局在診断 ― 脊髄レベルと主要末梢神経
- 7. 局在を絞り込む実践的ステップ
- 8. よくあるピットフォール
- 9. まとめ
この記事のポイント
- 筋力低下のパターンから「どの階層で神経が障害されているか」を推測する方法を解説する
- 脊髄レベル（髄節）・末梢神経・腕神経叢（幹・束）の3階層で考える
- 1つの末梢神経で全ての筋力低下を説明できるか、より近位の障害を考えるべきかを判断するための考え方を身につける
1. なぜ「局在診断」が必要か
患者が「手に力が入らない」「足が上がりにくい」と訴えたとき、筋力低下の原因は多岐にわたる。上位運動ニューロン障害（脳・脊髄）か、下位運動ニューロン障害（脊髄前角細胞・神経根・神経叢・末梢神経）か、あるいは神経筋接合部や筋そのものの問題かを、まず大きく区別しなければならない。1
下位運動ニューロン障害と判断した場合、次に重要なのが「どの高さで障害されているか」という局在診断である。同じ「手の筋力低下」であっても、障害部位がC8-T1の脊髄根なのか、尺骨神経なのか、腕神経叢の下幹（下位型）なのかで、原因疾患・検査・治療方針は全く異なる。2
局在診断の最も基本的なツールがMMT（徒手筋力検査：Manual Muscle Testing）である。どの筋に筋力低下があり、どの筋は保たれているかの組み合わせから、障害の階層を推測できる。3
2. 局在診断の3つの階層
筋力低下のパターンを解析するとき、以下の3つの階層で考える。
| 階層 | 解剖学的構造 | 障害パターンの特徴 |
|---|---|---|
| 脊髄レベル（髄節） | C5〜T1（上肢）、L1〜S2（下肢） | 同じ髄節支配の筋が広範に低下。複数の神経にまたがる |
| 神経叢（幹・束） | 上幹・中幹・下幹 / 外側束・内側束・後束 | 特定の幹・束に属する複数の末梢神経が同時に障害される |
| 末梢神経 | 橈骨神経、正中神経、尺骨神経など | その神経が支配する筋だけが選択的に低下する |
3. MMT（徒手筋力検査）の基本
MMTは、被検者の筋力を徒手的に0〜5の6段階で評価する方法であり、神経診察の根幹をなす検査である。3
| MMTスコア | 評価基準 | 臨床的意義 |
|---|---|---|
| 5（Normal） | 最大抵抗に対して保持可能 | 正常 |
| 4（Good） | 中等度の抵抗に対して保持可能 | 軽度低下 |
| 3（Fair） | 重力に抗して全可動域で運動可能 | 中等度低下 |
| 2（Poor） | 重力を除くと全可動域で運動可能 | 高度低下 |
| 1（Trace） | 筋収縮を触知できるが関節運動なし | わずかな収縮のみ |
| 0（Zero） | 筋収縮なし | 完全麻痺 |
MMTの注意点：MMTは検者の主観が入りやすい。特に4と5の境界はあいまいになりがちである。また、疼痛による筋出力抑制（痛み抑制）を神経原性の筋力低下と誤認しないよう注意する。3
4. 上肢の局在診断 ― 脊髄レベルと主要末梢神経
脊髄レベル（C5〜T1）と代表的な筋
上肢の運動は主にC5〜T1の5つの脊髄レベルで支配される。各髄節には「主要支配筋」があり、その筋のMMTが低下していれば、当該髄節の障害を強く疑う根拠となる。1,5
| 髄節 | 主要支配筋（代表例） | 動作 | 確認法 |
|---|---|---|---|
| C5 | 三角筋、上腕二頭筋、棘下筋 | 肩外転、肘屈曲 | 肩を90°外転させ抵抗をかける |
| C6 | 腕橈骨筋、上腕二頭筋、円回内筋 | 前腕回内、手関節背屈 | 手関節を背屈させ抵抗をかける |
| C7 | 上腕三頭筋、広背筋、総指伸筋 | 肘伸展、指伸展 | 肘を伸展させ抵抗をかける |
| C8 | 深指屈筋、第一背側骨間筋 | 指屈曲、指内転外転 | 指の屈曲・開排に抵抗をかける |
| T1 | 小指外転筋、短母指外転筋、母指対立筋 | 手内在筋の運動 | 小指外転に抵抗をかける |
覚え方のコツ：上肢は「近位から遠位へC5→T1」と覚える。肩はC5、肘屈曲はC5-6、肘伸展はC7、手首・指はC7-8、手内在筋はC8-T1。これを「C5で挙手、C6で缶を持つ、C7でバイバイ、C8で握手、T1でOKサイン」と暗記する方法がある。5
主要末梢神経とその支配筋
上肢の主な末梢神経は橈骨神経・正中神経・尺骨神経の3本であり、これに筋皮神経・腋窩神経・長胸神経・肩甲上神経などが加わる。1,4
橈骨神経（C5-T1）の支配筋と障害パターン
支配筋：上腕三頭筋、腕橈骨筋、橈側手根伸筋、総指伸筋、尺側手根伸筋、長母指伸筋、短母指伸筋
典型的な障害パターン：下垂手（drop hand） ― 手関節と指のMCP関節が伸展不能となる。高位（腋窩部）の障害では肘伸展（上腕三頭筋）も低下する。
障害が起こりやすい部位：上腕骨骨幹部（橈骨神経溝）での圧迫（Saturday night palsy）が典型的。後骨間神経の障害では感覚障害を伴わない純粋な指伸展麻痺を呈する。6
正中神経（C6-T1）の支配筋と障害パターン
支配筋：円回内筋、浅指屈筋、深指屈筋（示指・中指）、長母指屈筋、方形回内筋、短母指外転筋、母指対立筋、第1-2虫様筋
典型的な障害パターン：手根管症候群（手根管部の圧迫）では短母指外転筋と母指対立筋の萎縮を呈し、「猿手（ape hand）」となる。前骨間神経の障害では母指IP関節・示指DIP関節の屈曲ができない（涙のしずくサイン陽性）。7
鑑別のポイント：手根管症候群（低位障害）では円回内筋・浅指屈筋は保たれる。これらも低下していれば、より近位の障害を考える。
尺骨神経（C8-T1）の支配筋と障害パターン
支配筋：尺側手根屈筋、深指屈筋（環指・小指）、小指外転筋、第一背側骨間筋、第一掌側骨間筋、母指内転筋、第3-4虫様筋
典型的な障害パターン：「鉤爪手（claw hand）」 ― 環指・小指のMCP関節過伸展 + IP関節屈曲位を呈する。Fromentサイン（母指内転ができず母指IP関節を屈曲して代償）が陽性となる。8
障害が起こりやすい部位：肘部管（肘の内側）での圧迫が最も多い。Guyon管（手首の尺側）の障害では尺側手根屈筋と深指屈筋は保たれる。
5. 腕神経叢の構造 ― 幹・束・末梢神経の関係
腕神経叢は、C5〜T1の前枝が複雑に合流・分岐して上肢の末梢神経を形成する構造である。その解剖を理解することは、障害の局在を正確に診断するうえで不可欠である。2,4
腕神経叢の構造 ― 根→幹→束→末梢神経
| 構造 | 構成 | 主な臨床的意義 |
|---|---|---|
| 神経根 | C5, C6, C7, C8, T1 | 椎間孔付近での障害（椎間板ヘルニア、頚椎症） |
| 神経幹 | 上幹（C5+C6）、中幹（C7）、下幹（C8+T1） | 斜角筋間隙〜鎖骨上窩での障害 |
| 神経束 | 外側束・後束・内側束 | 鎖骨下〜腋窩部での障害 |
| 末梢神経 | 各束から分岐する個別の神経 | それぞれの走行に沿った障害 |
神経幹の障害パターン
神経幹は3本あり、それぞれに特徴的な臨床パターンがある。2,9
| 神経幹 | 由来 | 障害時の臨床像 | 代表的な原因 |
|---|---|---|---|
| 上幹 | C5 + C6 | Erb-Duchenne型麻痺：三角筋・上腕二頭筋・棘下筋・腕橈骨筋の低下。肩外転・肘屈曲・前腕回外ができなくなる（ウェイターチップ肢位） | 分娩麻痺（上位型）、バックパック麻痺、外傷 |
| 中幹 | C7 | 上腕三頭筋・総指伸筋・広背筋の低下。肘伸展・指伸展の障害。単独障害はまれ | 外傷、特発性（まれ） |
| 下幹 | C8 + T1 | Klumpke型麻痺：手内在筋・深指屈筋の低下。手の巧緻運動障害 | Pancoast腫瘍、分娩麻痺（下位型）、胸郭出口症候群 |
神経束の障害パターン
各束からどの末梢神経が分岐するかを知っておくと、局在診断の精度が上がる。4,10
| 神経束 | 分岐する主な末梢神経 | 障害時に低下する機能 |
|---|---|---|
| 外側束 | 筋皮神経、正中神経（外側頭） | 肘屈曲（上腕二頭筋）、前腕回内（円回内筋） |
| 後束 | 腋窩神経、橈骨神経、胸背神経 | 肩外転（三角筋）、肘伸展（上腕三頭筋）、指伸展（総指伸筋） |
| 内側束 | 尺骨神経、正中神経（内側頭） | 手内在筋（小指外転筋・骨間筋）、指屈曲 |
束の障害の見分け方：例えば「橈骨神経支配筋 + 腋窩神経支配筋（三角筋）が同時に低下し、尺骨神経・正中神経は保たれている」場合 → これは後束の障害を示唆する。橈骨神経単独の障害では三角筋（腋窩神経）は保たれるはずだからである。4
6. 下肢の局在診断 ― 脊髄レベルと主要末梢神経
脊髄レベル（L1〜S2）と代表的な筋
下肢は腰仙神経叢（L1〜S2）から支配される。上肢と同様に「近位から遠位」の原則がおおむね当てはまる。1,5
| 髄節 | 主要支配筋 | 動作 |
|---|---|---|
| L1-L2 | 腸腰筋 | 股関節屈曲 |
| L2-L4 | 大腿四頭筋、内転筋群 | 膝伸展、股関節内転 |
| L4-L5 | 前脛骨筋、後脛骨筋、中殿筋 | 足関節背屈、股関節外転 |
| L5-S1 | 腓骨筋群、長母趾屈筋、大殿筋 | 足部外反、股関節伸展 |
| S1-S2 | 下腿三頭筋（腓腹筋・ヒラメ筋） | 足関節底屈 |
下肢の覚え方：「L3で階段を登る（膝伸展）、L4で床を踏みしめる（足背屈）、L5でつま先を上げる（母趾背屈）、S1でつま先立ち（底屈）」。これを念頭に置くと、臨床で迷いにくい。5
下肢の主要末梢神経
| 末梢神経 | 由来 | 支配する主な筋 | 障害時の臨床像 |
|---|---|---|---|
| 大腿神経 | L2-L4 | 大腿四頭筋、腸腰筋 | 膝伸展不能、階段昇降困難 |
| 閉鎖神経 | L2-L4 | 内転筋群 | 股関節内転低下（単独障害はまれ） |
| 上殿神経 | L4-S1 | 中殿筋 | Trendelenburg徴候（片脚立位で骨盤傾斜） |
| 下殿神経 | L5-S2 | 大殿筋 | 階段昇降・椅子からの立ち上がり困難 |
| 深腓骨神経 | L4-L5 | 前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋 | 下垂足（drop foot）：足関節背屈不能 |
| 浅腓骨神経 | L5-S1 | 腓骨筋群（長・短腓骨筋） | 足部外反低下 |
| 脛骨神経 | L4-S2 | 下腿三頭筋、後脛骨筋、長趾屈筋 | つま先立ち不能、足関節底屈低下 |
下垂足の鑑別は重要：下垂足をきたす局在は (1) L5神経根障害、(2) 総腓骨神経障害（腓骨頭部の圧迫）、(3) 坐骨神経障害の3つが主要なものである。鑑別のカギは後脛骨筋と中殿筋のMMTにある。腓骨神経障害では後脛骨筋（脛骨神経支配）は保たれるが、L5神経根障害では後脛骨筋も低下する。11
7. 局在を絞り込む実践的ステップ
実際にMMTの結果をもとに局在を推測する際の、系統的なアプローチを示す。2,4
ステップ 1：低下している筋をリストアップする
まず全てのMMT結果から、MMT 4以下の筋（= 何らかの筋力低下がある筋）をリストアップする。
ステップ 2：1本の末梢神経で説明できるか
低下している筋が全て同一の末梢神経の支配筋に収まるか確認する。収まるなら、その末梢神経の単独障害が最も考えやすい。
例：上腕三頭筋、総指伸筋、長母指伸筋が低下し、正中・尺骨神経支配筋は正常 → 全て橈骨神経支配 → 橈骨神経障害
ステップ 3：複数の神経にまたがる場合 → 束・幹を考える
低下している筋が複数の末梢神経にまたがる場合、神経束や神経幹の障害を考える。
例：三角筋（腋窩神経）、上腕三頭筋（橈骨神経）、広背筋（胸背神経）が低下し、正中・尺骨神経支配筋は保たれている → いずれも後束から分岐する神経の支配筋 → 後束障害
ステップ 4：さらに広範な場合 → 脊髄レベルを確認する
全ての束にまたがるような広範な筋力低下の場合、あるいは下肢（腕神経叢がない）の場合は、脊髄レベルに注目する。連続する髄節に障害が集中していれば、脊髄症や神経根障害を疑う。
連続性と非連続性：障害レベルが連続（例：C5-C6）なら脊髄症や単一〜隣接の神経根障害を考える。非連続（例：C5とC8が低下、C6-C7は正常）なら多発性神経根障害や、末梢神経障害の組み合わせを考える。2
ステップ 5：感覚所見・反射所見と照合する
運動所見だけでなく、感覚障害のパターン（デルマトーム vs 末梢神経領域）と深部腱反射の変化を照合することで、局在の精度が格段に向上する。1,5
| 確認項目 | 脊髄根障害を示唆 | 末梢神経障害を示唆 |
|---|---|---|
| 感覚障害の分布 | デルマトームに沿った帯状の分布 | 末梢神経の支配領域に一致 |
| 深部腱反射 | 該当髄節の反射が低下（例：C5-6で上腕二頭筋反射↓） | 対応する反射が低下（例：脛骨神経でアキレス腱反射↓） |
| 疼痛 | 放散痛（頸部→肩→上肢、あるいは腰部→下肢） | 神経走行に沿ったTinelサイン |
8. よくあるピットフォール
二重支配に注意する
多くの筋は複数の髄節から支配を受ける（例：上腕二頭筋はC5とC6）。1つの髄節が障害されても完全な麻痺にはならず、MMT 3〜4程度の軽度低下にとどまることが多い。「低下の程度」も重要な情報である。1
正中神経と尺骨神経の交差支配（Martin-Gruber吻合）
前腕において正中神経と尺骨神経の間に交通枝が存在する変異（Martin-Gruber吻合）が約15〜30%の人に見られる。この場合、典型的な正中・尺骨神経の支配パターンが当てはまらず、混乱の原因となりうる。電気生理学的検査で初めて判明することも多い。12
上位運動ニューロン障害を除外する
MMTの低下を見たら、まず上位運動ニューロン徴候（腱反射亢進、Babinski反射陽性、痙縮）がないか確認する。これらがあれば、脳・脊髄レベルの上位運動ニューロン障害であり、末梢の局在診断の枠組みでは評価できない。1
筋疾患・神経筋接合部疾患を鑑別する
近位筋優位の対称性筋力低下では筋疾患（多発性筋炎・皮膚筋炎など）を、日内変動や易疲労性があれば神経筋接合部疾患（重症筋無力症）を考慮する。これらでは末梢神経の局在診断は適用できない。1
9. まとめ
局在診断のフローチャート
- 上位 vs 下位運動ニューロンを区別する（反射・Babinski・筋トーヌス）
- 下位運動ニューロン障害ならMMTで低下している筋をリストアップする
- 1本の末梢神経で説明可能 → 末梢神経障害
- 複数の神経にまたがるが1つの束で説明可能 → 神経束障害
- さらに広範だが1つの幹（上幹/中幹/下幹）で説明可能 → 神経幹障害
- 連続する髄節に集中 → 脊髄症・神経根障害
- 非連続・びまん性 → 多発神経根症・多発性単神経炎・運動ニューロン疾患などを考慮
MMTの結果を系統的に解析することで、障害部位を合理的に推測できる。鍵となるのは「どの筋が低下し、どの筋が保たれているか」のパターン認識であり、感覚・反射所見と合わせて総合的に判断することが重要である。
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