入院患者の「元気がない」「食事が進まない」「日中うとうとしている」。その背景に、低活動性せん妄（hypoactive delirium）が潜んでいることは少なくない。過活動型と異なり「静かなせん妄」は周囲を困らせないため、医療者に気づかれず放置されやすい。しかし予後は過活動型と同等かそれ以上に不良であり、早期発見と介入が患者のアウトカムを左右する。本稿では、低活動性せん妄の見逃しを減らすための診断・鑑別・治療の実践的アプローチを整理する。
▶ ▶ 目次
キーメッセージ
低活動性せん妄はせん妄全体の約50%を占める最多のサブタイプでありながら、最も見逃されやすい。「昼夜逆転」と「注意力障害」を含む急性の変化を見たら、まずせん妄を疑い、スクリーニングツールで評価する習慣が重要である。
低活動性せん妄はせん妄全体の約50%を占める最多のサブタイプでありながら、最も見逃されやすい。「昼夜逆転」と「注意力障害」を含む急性の変化を見たら、まずせん妄を疑い、スクリーニングツールで評価する習慣が重要である。
1. なぜ低活動性せん妄が見逃されるのか
せん妄と聞くと、多くの医療者が思い浮かべるのは「点滴を自己抜去する」「大声を出す」「ベッドから起き上がろうとする」といった過活動型の姿だろう。しかし、せん妄は意識障害を本態とする症候群であり、興奮や不穏は本質ではない。1,2
低活動性せん妄が見逃される理由は明確だ。
- 医療者に「困る」行動がない ― 興奮もなく、ナースコールも押さない。むしろ「おとなしい患者」として好意的に評価されてしまうことすらある
- 他の病態と誤認される ― うつ病、認知症の進行、疲労、鎮静薬の残効と解釈されがち
- ルーティンのスクリーニングが普及していない ― 特にICU外の一般病棟では、CAMやNu-DESCの定期使用が定着していない施設も多い
見逃しの代償
低活動性せん妄を見逃した場合、入院期間の延長、機能予後の悪化、認知機能低下の加速、そして死亡率の上昇が報告されている。Kielyらの研究では、低活動性せん妄群の6ヵ月死亡率は過活動型と同等以上であった。3
低活動性せん妄を見逃した場合、入院期間の延長、機能予後の悪化、認知機能低下の加速、そして死亡率の上昇が報告されている。Kielyらの研究では、低活動性せん妄群の6ヵ月死亡率は過活動型と同等以上であった。3
2. 疫学：実は「最も多い」サブタイプ
DSM-5（2013年）でせん妄のサブタイプ分類が正式に導入された。1 現在の分類は以下の通りである。
| サブタイプ | 主な特徴 | 頻度 |
|---|---|---|
| 過活動型 | 興奮、攻撃性、幻覚、不穏 | 約15〜25% |
| 低活動型 | 無関心、傾眠、動作緩慢、食欲低下 | 約40〜50% |
| 混合型 | 過活動と低活動が交替で出現 | 約30〜40% |
意外に思われるかもしれないが、低活動型が最も頻度が高い。特に高齢者、終末期患者、術後患者ではこの傾向が顕著である。2,4 にもかかわらず、認識率は過活動型の半分以下との報告もあり、「見えていない」ことが最大の臨床問題である。
3. 病態生理とリスク因子
せん妄の病態生理は完全には解明されていないが、コリン作動性活動の低下とドパミン過剰の不均衡仮説が広く支持されている。低活動型では特にコリン系の低下が優位と考えられている。5
せん妄の発症は「準備因子（薪）＋ 誘発因子（油）＋ 直接因子（火）」のモデルで理解すると臨床的に有用である。6
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▶ ▶ 準備因子（脆弱性因子）
- 高齢（70歳以上）
- 認知症・認知機能障害
- 多剤併用（ポリファーマシー）
- 感覚障害（視力・聴力低下）
- 低栄養・脱水
- 脳血管障害の既往
▶ ▶ 誘発因子（促進因子）
- 入院・環境変化
- 身体拘束・抑制帯
- 不眠・昼夜逆転
- 疼痛コントロール不良
- 膀胱留置カテーテル
- 低活動（安静臥床）
臨床Tip
準備因子が多い患者ほど「小さな直接因子」でせん妄が発症する。逆に言えば、誘発因子を取り除くことで、直接因子があっても発症を回避できる可能性がある。不要なカテーテル抜去、抑制帯の回避、早期離床がいかに重要かがわかる。
準備因子が多い患者ほど「小さな直接因子」でせん妄が発症する。逆に言えば、誘発因子を取り除くことで、直接因子があっても発症を回避できる可能性がある。不要なカテーテル抜去、抑制帯の回避、早期離床がいかに重要かがわかる。
4. 臨床像 ― 「HYPO-D」で覚える6つの特徴
低活動性せん妄の症状は一見地味だが、パターンを知っていれば見逃しにくくなる。筆者は「HYPO-D」という語呂で臨床的特徴を整理している。
| 文字 | 特徴 | 具体例 |
|---|---|---|
| H | Hypersomnia（過眠・傾眠） | 日中うとうとしている、声をかけても覚醒が鈍い |
| Y | Yielding attention（注意力低下） | 会話が続かない、質問にうまく答えられない |
| P | Passivity（受動性・無関心） | 自発的な動きが減った、テレビも見なくなった |
| O | Oral intake decline（経口摂取低下） | 食事摂取量の急激な低下、水分を取らない |
| D | Day-night reversal（昼夜逆転） | 夜間不眠、日中傾眠のパターン |
最重要サイン：「急性の変化」
上記の症状が急性〜亜急性に出現し、日内変動があることがせん妄の最大の特徴である。認知症は緩徐進行であり、うつ病は通常朝方に悪化するパターンをとる。「昨日までは普通だったのに、今日急にぼーっとしている」はせん妄を強く示唆する。1,2
上記の症状が急性〜亜急性に出現し、日内変動があることがせん妄の最大の特徴である。認知症は緩徐進行であり、うつ病は通常朝方に悪化するパターンをとる。「昨日までは普通だったのに、今日急にぼーっとしている」はせん妄を強く示唆する。1,2
5. 診断 ― スクリーニングツールの選び方
低活動性せん妄の診断には、積極的にスクリーニングツールを使う姿勢が不可欠である。印象や主観に頼ると必ず見逃す。
▶ ▶ 主要なスクリーニングツール
| ツール | 対象 | 特徴 |
|---|---|---|
| CAM（Confusion Assessment Method） | 一般病棟 | 最も広く使用。4項目（急性発症＋日内変動、注意障害、思考障害、意識レベル変化）のうち1＋2＋（3 or 4）で陽性7 |
| CAM-ICU | ICU（挿管・非言語患者） | CAMをICU向けに改変。RASS ≥ -3の患者が対象8 |
| Nu-DESC | 一般病棟 | 5項目を看護師が0〜2点でスコア化。低活動型の項目あり。2点以上で陽性9 |
| RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale） | 全病棟 | 活動性のレベルを-5〜+4で評価。-3〜0が低活動型の範囲 |
| DRS-R-98 | コンサルテーション | せん妄重症度評価。16項目。研究や専門評価に使用 |
臨床Tip：一般病棟での推奨フロー
1. RASSで活動性を評価（-3〜0 → 低活動型の可能性）
2. CAMで4項目のスクリーニング実施
3. CAM陽性なら → せん妄と診断、原因検索へ
4. 判断に迷う場合 → 精神科コンサルテーション（DRS-R-98による評価）
1. RASSで活動性を評価（-3〜0 → 低活動型の可能性）
2. CAMで4項目のスクリーニング実施
3. CAM陽性なら → せん妄と診断、原因検索へ
4. 判断に迷う場合 → 精神科コンサルテーション（DRS-R-98による評価）
6. 鑑別診断 ― うつ病・認知症・アパシーとの違い
低活動性せん妄の最大の臨床課題は鑑別診断である。特にうつ病・認知症・アパシーとの誤診が問題となる。2,10
| 鑑別ポイント | 低活動性せん妄 | うつ病 | 認知症 | アパシー |
|---|---|---|---|---|
| 発症 | 急性（数時間〜数日） | 亜急性（数週間） | 緩徐（数ヵ月〜数年） | 緩徐〜亜急性 |
| 日内変動 | 著明（夕方〜夜間増悪） | 朝方増悪が典型 | 軽度（夕暮れ症候群あり） | 一定 |
| 注意障害 | 高度（DSM-5の中核） | 集中力低下あるが軽度 | 初期は保たれる | 軽度 |
| 意識レベル | 変動あり（低下〜清明） | 清明 | 通常清明 | 清明 |
| 睡眠覚醒 | 昼夜逆転が典型 | 早朝覚醒が多い | 周期の乱れ | 通常正常 |
| 感情 | 平坦（苦痛を感じているが表出しにくい） | 悲哀、自責 | 多様 | 無関心 |
| 可逆性 | 原因除去で改善 | 治療で改善 | 不可逆が多い | 原因による |
ピットフォール：「認知症が急に進んだ」に注意
「入院してから急にぼけが進んだ」という表現は、実は認知症を基盤とした低活動性せん妄であることが非常に多い。「急激に進行した認知症」は、低活動型せん妄として対応すべきである。6
「入院してから急にぼけが進んだ」という表現は、実は認知症を基盤とした低活動性せん妄であることが非常に多い。「急激に進行した認知症」は、低活動型せん妄として対応すべきである。6
7. 原因検索 ― 「DELIRIUM」で直接因子をチェック
せん妄の治療は原因の同定と除去が最優先である。直接因子のチェックには「DELIRIUM」の語呂合わせが有用である。6
| 文字 | 原因 | 具体例 |
|---|---|---|
| D | Drug（薬剤） | 抗コリン薬、ベンゾジアゼピン、オピオイド、H2ブロッカー、ステロイド |
| E | Electrolyte（電解質異常） | Na異常、Ca異常、低血糖、高血糖 |
| L | Lack of sleep（睡眠障害） | 不眠、睡眠覚醒リズムの乱れ |
| I | Infection（感染症） | 尿路感染、肺炎、胆管炎、敗血症 |
| R | Retention（排泄障害） | 尿閉、便秘 |
| I | Intracranial（頭蓋内疾患） | 脳卒中、硬膜下血腫、てんかん |
| U | Undernutrition（低栄養）/ Uremia | 脱水、ビタミンB1欠乏、腎不全、肝不全 |
| M | Myocardial / pulMonary（心肺疾患） | 心不全、低酸素血症、呼吸不全 |
最優先：原因薬剤の見直し
抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系薬、抗ヒスタミン薬はせん妄の最も頻度の高い誘因である。高齢者の入院時に処方を確認し、可能な限り中止・変更を検討することが最初のステップである。6,11
抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系薬、抗ヒスタミン薬はせん妄の最も頻度の高い誘因である。高齢者の入院時に処方を確認し、可能な限り中止・変更を検討することが最初のステップである。6,11
8. 治療 ― 非薬物療法が柱、薬物は補助
▶ ▶ 非薬物療法（最も強いエビデンス）
低活動性せん妄の治療において、非薬物療法の意義は薬物療法よりもはるかに大きい。以下の多面的介入を同時に行う。6,11,12
| カテゴリー | 具体的介入 |
|---|---|
| 不快なものの除去（最重要） | 身体抑制の回避・中止、不要なルート・カテーテル抜去、心電図モニター不要時の除去 |
| 見当識の維持 | カレンダー・時計の配置、入院目的の繰り返し説明、家族の面会・写真配置 |
| 感覚入力の最適化 | 眼鏡・補聴器・義歯の使用、十分な疼痛コントロール |
| 早期離床・リハビリ | 可能な限りベッドから離れる。座位→立位→歩行と段階的に |
| 睡眠衛生 | 夜間の不要な処置を最小化、消灯環境、日中の覚醒促進 |
| 栄養・水分 | 脱水補正、栄養管理、口腔ケア |
▶ ▶ 薬物療法
低活動性せん妄に対する薬物療法のエビデンスは限られているが、以下が実臨床で用いられる。5,6,11,12
▶ ▶ トラゾドン ― 低活動型の第一選択候補
トラゾドン 25mg（眠前または夕食後）は、低活動型せん妄に対して最も実臨床で使いやすい薬剤である。6
- セロトニン2A受容体拮抗作用により、睡眠覚醒リズムの改善が期待できる
- 抗コリン作用が少なく、せん妄を悪化させにくい
- 高齢者の不眠に対して、ベンゾジアゼピン系からの切り替え先として有用
- 「不眠時指示をトラゾドンに変更するだけでも、せん妄の予防と治療になる可能性がある」6
▶ ▶ その他の薬剤
| 薬剤 | 位置づけ | 注意点 |
|---|---|---|
| ラメルテオン | 予防的使用のエビデンスあり | メラトニン受容体作動薬。概日リズム調整 |
| スボレキサント | 不眠対策として使用 | オレキシン受容体拮抗薬。ベンゾジアゼピンの代替 |
| 抗精神病薬（ハロペリドール、クエチアピンなど） | 過活動型が主な対象。低活動型への使用は限定的 | 2024年APA GL：効果は限定的〜なし。高齢者の死亡率上昇リスクあり11 |
注意：抗精神病薬のエビデンス
2024年のAPA（アメリカ精神医学会）ガイドラインでは、せん妄に対する抗精神病薬は効果が限定的〜なしとされ、推奨も非推奨も示されていない。11 特に低活動型への投与は原則行わず、過活動型で安全確保が必要な場面に限定する。高齢者では死亡率上昇のリスクを常に意識する。
2024年のAPA（アメリカ精神医学会）ガイドラインでは、せん妄に対する抗精神病薬は効果が限定的〜なしとされ、推奨も非推奨も示されていない。11 特に低活動型への投与は原則行わず、過活動型で安全確保が必要な場面に限定する。高齢者では死亡率上昇のリスクを常に意識する。
9. 予防 ― 多職種介入で発症率を30〜40%低減
せん妄は予防可能な病態である。多職種による包括的介入プログラムがせん妄発症率を30〜40%低減することが、複数のRCTで示されている。12,13
代表的な介入プログラムであるHELP（Hospital Elder Life Program）は以下の6要素から成る。
- 見当識刺激 ― 日時・場所の繰り返し確認
- 睡眠補助 ― 非薬物的睡眠衛生プログラム
- 早期運動 ― 離床・歩行プログラム
- 視力補正 ― 眼鏡の使用確認
- 聴力補正 ― 補聴器の使用確認
- 脱水補正 ― 経口水分摂取の促進
臨床Tip：「早期退院」という奥の手
全身状態が安定している患者では、退院こそが最強のせん妄治療である。退院すれば入院という誘発因子が全て除去される。「せん妄があるから退院できない」ではなく「せん妄があるから退院を急ぐ」という逆転の発想が大事である。6
全身状態が安定している患者では、退院こそが最強のせん妄治療である。退院すれば入院という誘発因子が全て除去される。「せん妄があるから退院できない」ではなく「せん妄があるから退院を急ぐ」という逆転の発想が大事である。6
10. まとめ ― 「静かだから大丈夫」ではない
Take-home message
- 低活動性せん妄はせん妄全体の約50%を占め、最も見逃されやすいサブタイプである
- 「HYPO-D」（過眠・注意力低下・受動性・経口摂取低下・昼夜逆転）の急性変化を見たらせん妄を疑う
- CAMやNu-DESCを使った定期的スクリーニングが早期発見の鍵
- うつ病・認知症との鑑別には「発症速度」「日内変動」「注意障害の程度」に着目
- 「DELIRIUM」の語呂で原因を系統的に検索し、除去する
- 治療の柱は非薬物療法。不快刺激の除去・早期離床・睡眠衛生が最重要
- 薬物はトラゾドン25mgが低活動型の第一候補。抗精神病薬は限定的
- 多職種による包括的介入で、発症率を30〜40%低減できる
関連ツール
この記事の内容に基づいたスクリーニング＆原因検索ツールを公開しています。HYPO-D・CAM・DELIRIUMの3フレームワークで系統的に評価できます。
低活動性せん妄 スクリーニング＆原因検索ツール
この記事の内容に基づいたスクリーニング＆原因検索ツールを公開しています。HYPO-D・CAM・DELIRIUMの3フレームワークで系統的に評価できます。
低活動性せん妄 スクリーニング＆原因検索ツール
▶ 参考文献
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed (DSM-5). 2013.
[2] 日本サイコオンコロジー学会. がん患者におけるせん妄ガイドライン 2022年版（2025年改訂予定）. https://jpos-society.org/guideline/delirium/
[3] Kiely DK, et al. Persistent delirium predicts greater mortality. J Am Geriatr Soc. 2009;57(1):55-61. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.02023.x
[4] Meagher DJ, et al. A new data-based motor subtype schema for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2008;20(2):185-93. https://doi.org/10.1176/jnp.2008.20.2.185
[5] Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. Am J Geriatr Psychiatry. 2013;21(12):1190-222. https://doi.org/10.1016/j.jagp.2013.09.005
[6] 矢吹拓. 第13回 せん妄 ― 総合内科流 一歩上を行くための内科病棟診療の極意. 金芳堂. https://www.kinpodo-pub.co.jp/serials/hospitalist-skill/hs13/
[7] Inouye SK, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-8. https://doi.org/10.7326/0003-4819-113-12-941
[8] Ely EW, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29(7):1370-9. https://doi.org/10.1097/00003246-200107000-00012
[9] Gaudreau JD, et al. Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale. J Pain Symptom Manage. 2005;29(4):368-75. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.07.009
[10] Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med. 1995;155(22):2459-64. https://doi.org/10.1001/archinte.1995.00430220119013
[11] American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Prevention and Treatment of Delirium. Am J Psychiatry. 2024. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.25182013
[12] NICE guideline [CG103]. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. 2023 update. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553009/
[13] Inouye SK, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients (HELP). N Engl J Med. 1999;340(9):669-76. https://doi.org/10.1056/NEJM199903043400901
[14] 寺田整司. 高齢者せん妄の薬物治療. 日本老年医学会雑誌. 2014;51(5):428-35. PDF
[15] Devlin JW, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU (PADIS). 2018; 2025 focused update. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003299
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