超急性期脳梗塞治療における rt-PA（アルテプラーゼ）静注血栓溶解療法は、適応を正確に判断しなければ重大な出血合併症を引き起こす。禁忌項目は一覧にすると十数項目にのぼるが、当直帯のプレッシャーの中でそれを漏れなくチェックするには「覚え方の型」が必要だ。本稿では 「時・血・画・出・偽」 という5語のフレームを使って、判断順に整理する方法を解説する。
▶ 目次
覚えるべきは 「時・血・画・出・偽」 の5語。丸暗記ではなく、判断順で頭を整理することが重要だ。適応判断とは「5つの禁忌フィルターをくぐり抜けた結果として投与対象が残る」プロセスである。
1. なぜ「丸暗記」ではうまくいかないのか
rt-PA の適応・禁忌項目は、脳卒中治療ガイドラインや添付文書を開くと15項目以上が列挙されている。初学者がよくやる失敗は、これを「適応リスト」と「禁忌リスト」に並列で並べて丸暗記しようとすることだ。
しかし実際の判断現場では、これはうまく機能しない。理由は2つある。
- 情報過負荷：急患対応中に10数項目を順番に思い出そうとすると、プレッシャー下でどこかに漏れが生じる
- 構造の誤解：適応と禁忌を対等に並べると「どちらが優先されるか」の判断軸を見失う
正しい理解はこうだ。適応は「禁忌をくぐり抜けた結果として残るもの」だ。つまり判断の流れは「禁忌を順番に確認して、全部クリアした症例が投与対象になる」という一方向のフィルタリングである。
"4.5時間以内で、まだ助かる脳があり、出血させすぎない症例"
この1文を軸に、5つのフレームで具体的な判断基準を当てはめていく。
2. 判断フレーム「時・血・画・出・偽」
5語のそれぞれが、一つの判断カテゴリに対応している。
（4.5時間・LKW）
（BP・血糖・血算・凝固）
（出血・広範虚血・圧排）
（3か月/21日/14日ルール）
（stroke mimic除外）
この順番には意味がある。「時」で時間を確認し、「血」「画」で現在の身体・画像状態を見て、「出」で過去の出血歴を確認し、最後に「偽」で診断を再確認する、という流れがそのまま診察の時系列に対応している。
3. 「時」― 時間の覚え方
▶ 基本：発症（Last Known Well）から4.5時間以内
rt-PA 静注療法の時間的適応は 発症から4.5時間以内（日本では0.6 mg/kg 投与）。ただし起床時発症や目撃なし発症では、最終健常確認時刻（Last Known Well: LKW）を発症時刻として扱う。1
▶ 例外：MRI DWI/FLAIR ミスマッチによる適応拡大
発症時刻不明例（起床時発症など）では、MRI 上で DWI 陽性 + FLAIR 陰性（ミスマッチ） を確認することで4.5時間以内相当と判断し、rt-PA 投与を検討できる。これは WAKE-UP trial4 に基づくもので、脳卒中治療ガイドライン20251 でも言及されている。
ただしこの適応拡大は施設の対応能力（24時間 MRI 体制）に依存するため、あらかじめ自施設のプロトコルを確認しておく必要がある。
基本は4.5時間という1本の線引き。発症時刻不明なら MRI の DWI/FLAIR ミスマッチで判断する。
4. 「血」― 数字で覚える禁忌
「血」のフレームには、採血・バイタルで確認できる定量的な禁忌が集まっている。数字を一気に覚えることがポイントだ。
| 項目 | 禁忌となる基準値 | 意味づけ・理由 |
|---|---|---|
| 血圧（収縮期） | 185 mmHg 以上 | 降圧処置後も高値持続 → 頭蓋内出血リスク著増 |
| 血圧（拡張期） | 110 mmHg 以上 | 同上（収縮期・拡張期どちらか1つでも該当で禁忌） |
| 血糖（高値） | 400 mg/dL 超 | 高血糖自体が神経障害を起こし診断が困難になる |
| 血糖（低値） | 50 mg/dL 未満 | 低血糖による神経症状（stroke mimic）を除外できない |
| 血小板数 | 10万/μL 以下 | 止血能不十分 → 出血転化リスク上昇 |
| PT-INR | 1.7 超 | 抗凝固過多の状態 → 出血リスク著増 |
| aPTT | 施設正常上限を超える延長 | ヘパリン使用中などの抗凝固状態を示唆 |
この数字列を声に出して反復することで、採血結果を確認しながら即座に照合できるようになる。当直前に3回口に出す習慣をつけたい。
DOAC（直接経口抗凝固薬）使用中の対応
ダビガトラン・リバーロキサバン・アピキサバンなどの DOAC 服用中は、PT-INR や aPTT が正常でも薬物濃度が高い場合がある。直近48時間以内に DOAC を服用している場合は原則禁忌。ただし血中濃度測定（抗Xa活性など）で安全域が確認できれば投与を検討できる施設もある。自施設のプロトコルを事前に確認しておくこと。
5. 「画」― 画像禁忌は「血・広い・ずれてる」
来院時の CT（または MRI）で確認する画像上の禁忌を3つのキーワードで整理する。
▶ 血：頭蓋内出血がある
CT で既存の頭蓋内出血（脳内血腫・硬膜下血腫・くも膜下出血）が確認される場合は絶対禁忌。rt-PA で出血が拡大するリスクが極めて高い。
▶ 広い：広範な早期虚血性変化がある
ASPECTS スコア（Alberta Stroke Program Early CT Score）が低い（目安として6点以下）など、CT上で広範な早期虚血性変化を認める場合は相対禁忌。梗塞コアが大きいほど出血転化のリスクが高まる。MRI DWI で梗塞体積が大きい場合も同様の考え方を適用する。
▶ ずれてる：圧排所見がある
中線構造の偏位など明らかな mass effect が CT/MRI で認められる場合は禁忌。これは腫瘍や大きな梗塞巣が既に存在する可能性を示唆する。
画像禁忌の共通する意味は「すでに壊れすぎている脳に血栓溶解を行うと、出血転化を起こして悪化する」ということ。「なぜ禁忌か」を理解すれば、新たな状況でも応用が利く。
6. 「出」― 既往歴は時期で覚える
「出」フレームは過去の出血歴・手術歴・外傷歴を時間軸で整理したもの。期間によって禁忌の種類が変わるのがポイントだ。
| 禁忌期間 | 該当する既往・イベント |
|---|---|
| 3か月以内 | 脳梗塞の既往、頭蓋内手術・脊髄手術・頭部外傷 |
| 21日以内 | 消化管出血（消化性潰瘍・憩室出血など）、尿路出血 |
| 14日以内 | 大手術（開胸・開腹・整形外科的大手術など）、重篤な外傷 |
▶ 時期に関係なく禁忌となるもの（別枠）
- 頭蓋内出血の既往（脳内出血・硬膜下血腫など）― 期間に関係なく絶対禁忌
- 頭蓋内腫瘍（悪性・良性を問わず）
- 脳動静脈奇形（AVM）
- 脳動脈瘤（未破裂でも大型のものは相対禁忌）
「脳に関わること（梗塞・手術・外傷）は3か月、体の出血は3週間、一般手術は2週間」という感覚で覚えると期間が混乱しにくい。
抗血小板薬・抗凝固薬の服用歴について
アスピリン・クロピドグレルなどの抗血小板薬服用は、単剤では rt-PA の絶対禁忌ではない。ただし2剤併用（DAPT）は相対禁忌として慎重に判断する。ワルファリン服用中は PT-INR が 1.7 以下であれば（「血」フレームをクリアすれば）投与可能だが、1.7 超は禁忌となる。
7. 「偽」― それ、本当に脳梗塞か？
rt-PA 投与の最終関門が「stroke mimic（脳梗塞の偽物）」の除外だ。神経脱落症状を呈する疾患は脳梗塞以外にも多数あり、これらに誤って血栓溶解療法を行っても治療効果が得られないうえ、出血リスクだけが生じる。
▶ 主な Stroke Mimic
- 痙攣発作後のTodd麻痺： 痙攣目撃なしでも、けいれんの痕跡（咬舌、尿失禁、発作前に記憶なしなど）を問診で拾う
- 低血糖（50 mg/dL未満）： 「血」フレームでもチェックするが、神経症状が出るほどの低血糖はまず補正してから再評価する
- くも膜下出血（SAH）： CT で異常なしでも雷鳴頭痛があれば腰椎穿刺でキサントクロミアを確認するまで保留
- 複雑型片頭痛・脳底型片頭痛： 視覚症状・言語症状を伴う片頭痛は診断が難しいが、既往歴と症状の自然経過（徐々に改善する）で鑑別
- 代謝性脳症・電解質異常： 高浸透圧高血糖症候群（HHS）、重症低ナトリウム血症など
血栓がない状態で血栓溶解薬を使っても再開通という治療効果は得られない。一方で脳出血・消化管出血のリスクは実在する。除外診断の丁寧さが患者を守る。
8. 当直で使える30秒チェックフロー
以下の手順で、来院から投与決定までを構造化する。
再開通までの時間が1分短くなるごとに約1.8日分の健常生存年数が回復されるとされる。チェックフローを事前に体得して、当日の判断時間を最小化することが患者の転帰を変える。6
rt-PA静注療法と機械的血栓回収術の適応を「時・血・画・出・偽」の7ステップで判定し、禁忌項目と推奨アクションを自動表示します。当直前の予行練習にもご活用ください。
→ 脳梗塞 再灌流療法 適応判定ツール
9. 血栓回収療法との関係
▶ 基本：rt-PA は「入れられるなら先に入れる」
前方循環の大血管閉塞（内頸動脈・中大脳動脈 M1/M2 閉塞など）で rt-PA 適応がある場合、血栓回収療法（機械的血栓回収術）と rt-PA を組み合わせるのが原則だ。rt-PA による部分的な血栓溶解が血栓回収の成功率を高める可能性がある一方、rt-PA が禁忌でも血栓回収は施行可能である。
▶ 2025年改訂のポイント
脳卒中治療ガイドライン20251 では以下の点が更新・明確化されている。
- 発症2時間20分以降に来院した前方循環大血管閉塞では、rt-PA の前処置を省略して直接血栓回収に進む（direct EVT）戦略が一部の施設で検討される。ただし施設の体制・患者ごとの状況で判断が異なる
- DWI/FLAIR ミスマッチを用いた発症時刻不明例への rt-PA 適応の明文化
- DOAC 使用中例への中和薬（イダルシズマブ、アンデキサネット アルファ）を使用した後の rt-PA 投与についての言及（施設依存）
血栓回収の適応がある場合でも、rt-PA の禁忌がなければ原則として rt-PA を先に投与する。「カテーテル室が空くまで待つ間に rt-PA を入れる」という発想が正しい。
10. まとめ
Step 1：1文で本質を掴む
「4.5時間以内で、まだ助かる脳があり、出血させすぎない症例」
Step 2：5語のフレームで漏れなくチェック
時 → 血 → 画 → 出 → 偽
（この順番に確認し、全部クリアなら投与へ）
▶ 数字のまとめ（当直前に口に出して確認）
| カテゴリ | キーナンバー |
|---|---|
| 時間 | 発症から 4.5時間 以内 |
| 血圧 | 185/110 mmHg 未満であること |
| 血糖 | 50 mg/dL 以上かつ 400 mg/dL 以下 |
| 血小板 | 10万/μL 超であること |
| PT-INR | 1.7 以下であること |
| 既往禁忌期間 | 脳は 3か月、体の出血は 21日、手術は 14日 |
rt-PA は「使えないこと」がデフォルトではなく、「禁忌がないことを確認して使う」薬剤だ。5語のフレームを体得することで、当直帯の限られた時間の中でも漏れのない判断ができるようになる。判断に迷ったときは「時・血・画・出・偽のどれで引っかかっているか」を言語化することが、上級医へのコンサルトをスムーズにする近道でもある。
本記事の内容を実際の臨床判断に近い形で体験できるインタラクティブツールも公開している。rt-PA と血栓回収術の適応を同時に判定し、推奨アクション（ブリッジング療法・direct EVT など）まで表示されるので、ぜひ活用してほしい。
→ 脳梗塞 再灌流療法 適応判定ツール（rt-PA + 血栓回収術）
