脳梗塞を起こした患者さんに、外来で「血圧に気をつけて」「たばこはやめて」と生活指導をする——多くの脳神経内科医が毎日おこなっている一方で、その中身は経験則になりがちです。本記事は脳梗塞の二次予防（再発予防）の生活指導を、降圧・脂質・禁煙・節酒・食事・運動・服薬アドヒアランスの項目ごとにエビデンスで裏づけ、そのまま外来で使える指導トーク例と患者配布用A4ハンドアウトまでをセットにした、脳神経内科医のための実践テンプレートです。同じ神経内科医の先生に共有し、患者さんのQOL向上に役立てていただくことを目的にしています。
結論を先に言えば、脳梗塞の二次予防は「単一の特効薬」ではなく、降圧・抗血栓・脂質・禁煙・食事・運動の“合わせ技”で再発リスクを大きく下げるものです。降圧はPROGRESS試験で脳卒中再発を28%減、スタチンはSPARCL試験で再発を16%減——数字を知っておくと、指導の言葉に説得力が生まれます。本記事では各項目の根拠（すべてPubMedで実在確認済み）と、診察室でそのまま言えるトーク例を整理します。
監修：今村久司（脳神経内科専門医）
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目次
- なぜ二次予防か：脳梗塞は「くり返す」病気
- 【一覧】二次予防・生活指導のエビデンス要約表
- ①血圧管理：再発予防の土台（PROGRESS）
- ②脂質・スタチン：LDLを下げる（SPARCL）
- ③禁煙：最も費用対効果の高い介入
- ④節酒：大量飲酒を減らす
- ⑤食事：地中海食型・減塩
- ⑥運動：無理のない有酸素運動から
- ⑦服薬アドヒアランス：自己中断させない
- ⑧病型を踏まえた個別化
- そのまま使える外来指導トーク例
- 患者配布用A4ハンドアウト
- よくある患者さんの質問（FAQ）
※本記事は脳神経内科・外来患者指導テンプレート・シリーズ第1弾です。第2弾はパーキンソン病のリハビリ指導テンプレート｜エビデンスに基づく運動処方・外来トーク例・自宅メニューで公開中です。第3弾は認知症の「困った行動」への家族指導テンプレート｜BPSD非薬物ケアで公開中です。第4弾は起立性低血圧（立ちくらみ）の生活指導テンプレートで公開中です。第7弾は慢性めまい・ふらつきの外来指導で公開中です。関連する既存記事もあわせてご覧ください：脳梗塞の再発を防ぐためにできること：合わせ技が鍵、脳梗塞再発予防におけるプラスグレル（エフィエント）の有効性・安全性総説、脳梗塞の再発予防、その「胃薬」の選択が命運を分ける？、周術期抗血栓薬管理と脳梗塞予防。
なぜ二次予防か：脳梗塞は「くり返す」病気
脳梗塞・TIAを一度起こした患者さんは、再発リスクが持続的に高い状態にあります。だからこそ、退院後の生活指導は「おまけ」ではなく治療の本体です。しかも二次予防の各要素は、それぞれ単独では中等度の効果でも、組み合わせることで相乗的にリスクを下げます。外来のわずかな時間で、どの項目を、どんな言葉で伝えるか——その設計図が本記事です。
【一覧】二次予防・生活指導のエビデンス要約表
まず全体像を1枚の表で示します。各項目の「なぜ効くのか」を数字で押さえておくと、患者さんへの説明が具体的になります。
| 指導項目 | 主要エビデンス | 効果の要点 |
| ①降圧 | PROGRESS（Lancet 2001）1 | ペリンドプリル基盤の降圧で脳卒中再発を28%減（併用でさらに低下） |
| ②脂質・スタチン | SPARCL（NEJM 2006）2 | アトルバスタチン80mgで脳卒中再発を約16%減（5年） |
| ③禁煙 | Cochrane 20223 | 二次予防としての禁煙で心血管イベント・死亡が減少 |
| ④節酒 | Ronksley（BMJ 2011）4 | 大量飲酒は脳卒中リスクを上げる（用量反応） |
| ⑤食事 | PREDIMED（NEJM 2018）5 | 地中海食で主要心血管イベントが減少（※一次予防試験） |
| ⑥運動 | 各ガイドライン | 有酸素運動が血圧・脂質・体重を介しリスクを低下 |
| ⑦服薬継続 | 抗血栓薬の中断研究群 | 抗血小板／抗凝固薬の自己中断は再発リスクを上げる |
| ⑧病型別 | ESO SVDガイドライン 20246 | ラクナ・心原性など病型で管理が変わる |
①血圧管理：再発予防の土台（PROGRESS）
二次予防の土台は血圧管理です。脳卒中・TIA既往のある6,105例を対象としたPROGRESS試験では、ペリンドプリル基盤の降圧治療で脳卒中再発が28%減少し、利尿薬（インダパミド）を併用した積極的降圧群ではさらに大きな低下がみられました1。重要なのは、降圧幅が大きいほど再発が減るという点で、これは「もともと高血圧でない人でも降圧の恩恵がある」ことを示唆します。
『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』でも降圧は二次予防の柱です。実臨床では家庭血圧の記録を習慣づけてもらい、内服のタイミングは「朝でも夜でも、続けやすい時間で構わない」と伝えると、アドヒアランスが上がります（GL改訂で朝／夜の心血管イベント差はないと整理されました）。
②脂質・スタチン：LDLを下げる（SPARCL）
脂質管理も明確なエビデンスがあります。脳卒中・TIA既往例を対象としたSPARCL試験では、アトルバスタチン80mgで脳卒中再発が約16%減少しました2。「コレステロールの薬は心臓のためだけ」と思っている患者さんは多いので、「脳梗塞そのものの再発を減らす薬」だと言い換えると、服薬の納得感が変わります。
③禁煙：最も費用対効果の高い介入
禁煙は、費用ゼロで効果の大きい介入です。心血管疾患の二次予防における禁煙のCochraneレビューでは、禁煙により心血管イベントと死亡が減少することが示されています3。「今さらやめても遅い」と考える患者さんには、「脳梗塞を起こした今が、禁煙の効果が最も大きいタイミング」と伝えます。禁煙外来・禁煙補助薬の活用も選択肢です。
④節酒：大量飲酒を減らす
飲酒は「少量なら心血管に良い」という話が独り歩きしがちですが、脳卒中に関しては大量飲酒が明確にリスクを上げます。飲酒と心血管アウトカムのメタ解析（Ronksley 2011）では、大量飲酒者で脳卒中リスクが上昇する用量反応関係が示されました4。指導では「ゼロにしましょう」より「量を減らしましょう」のほうが実行されやすく、休肝日の設定など具体的な目標を一緒に決めます。
⑤食事：地中海食型・減塩
食事は、地中海食型（野菜・果物・魚・オリーブオイル中心）が心血管保護的です。PREDIMED試験では、地中海食で主要心血管イベントが減少しました5。ただしPREDIMEDは一次予防試験であり、二次予防の直接的証拠ではない点は正確に押さえておきます（「食習慣の心血管ベネフィット」の文脈で紹介するのが誠実です）。加えて日本人では減塩が降圧を介して重要で、「汁物を残す」「かけしょうゆを減らす」など行動レベルで伝えます。
⑥運動：無理のない有酸素運動から
身体活動は、血圧・脂質・体重・耐糖能を介して再発リスクを下げます。まずは「1日10分の歩行から」と小さく始め、慣れたら「1日合計30分・週5日」を目安にします。麻痺や失調のある患者さんでは、内容を主治医・リハビリスタッフと相談する前提を明示し、転倒リスクに配慮します。
⑦服薬アドヒアランス：自己中断させない
どれだけ良い処方でも、飲まなければ効きません。とくに抗血小板薬・抗凝固薬の自己中断は再発の引き金になります。「調子が良いから」「出血が怖いから」と自己判断でやめてしまう例は珍しくありません。「やめるときは必ず相談してください」と繰り返し伝え、抜歯・手術前の休薬も自己判断させないよう、お薬手帳の携帯を促します。
⑧病型を踏まえた個別化
二次予防は病型で変わります。心原性塞栓では抗凝固、アテローム血栓性・ラクナでは抗血小板が基本で、ラクナ梗塞・脳小血管病ではESOガイドライン2024が管理の指針になります6。だからこそ、患者配布物では薬剤名を書き分けず「主治医が処方した薬を続ける」に一般化し、薬剤の個別選択は医師側で管理するのが安全です。
そのまま使える外来指導トーク例
エビデンスを「患者さんに伝わる言葉」に翻訳したものが、下の指導トーク例です。1項目30秒以内、理解度に応じて2段階で使い分けます。
| 項目 | シンプル版（まずこれだけ） | くわしい版（納得を深める） |
| 血圧 | 「血圧を下げるのが、再発予防で一番効きます」 | 「研究では、血圧の薬で脳梗塞の再発が3割近く減りました。朝晩の家庭血圧を手帳につけてください」 |
| スタチン | 「このコレステロールの薬は、脳梗塞の再発を減らす薬です」 | 「心臓のためだけでなく、脳の血管を守る薬です。中断しないでください」 |
| 禁煙 | 「今が、禁煙の効果が一番大きいときです」 | 「やめれば再発も命にかかわる病気も減ります。つらければ禁煙外来を紹介します」 |
| 服薬 | 「血をさらさらにする薬は、勝手にやめないでください」 | 「やめると再発の危険が上がります。抜歯や手術の前も、必ず私に相談してください」 |
| 生活全体 | 「一つひとつは小さくても、合わせると大きく効きます」 | 「血圧・薬・たばこ・食事・運動。全部そろうと再発は大きく減ります。できることから一緒に」 |
患者配布用A4ハンドアウト
上記の内容を、患者さん・ご家族が持ち帰れるようにA4一枚にまとめました。チェックリスト形式・中学生レベルの語彙・FAST（受診サイン）付きで、外来でそのまま印刷して渡せます。血圧の目標・次回受診日・主治医名を書き込む欄もあります。
まとめ
脳梗塞の二次予防・生活指導は、降圧（再発28%減）・スタチン（再発16%減）・禁煙・節酒・食事・運動・服薬継続の“合わせ技”です。各項目のエビデンスを数字で押さえ、患者さんに伝わる言葉に翻訳し、A4ハンドアウトで持ち帰ってもらう——この一連の流れをテンプレート化することで、外来指導の質を均てん化できます。同じ脳神経内科の先生方に共有し、患者さんのQOL向上に役立てていただければ幸いです。▶ 関連：脳神経内科の鑑別診断ツール・患者配布資料の一覧を見る
よくある患者さんの質問（FAQ）
Q1. 血圧はどのくらいまで下げればいいですか？
多くの場合、家庭血圧で上（収縮期）が130未満が一つの目安ですが、年齢や病型で異なります。研究では降圧により脳梗塞の再発が約28%減っており、目標値は主治医と相談して決めます。
Q2. コレステロールの薬（スタチン）は本当に脳梗塞に効くのですか？
効きます。SPARCL試験では、アトルバスタチン80mgで脳卒中の再発が約16%減少しました。心臓だけでなく脳の血管を守る薬なので、自己判断で中断しないでください。
Q3. たばこは、今さらやめても意味がありますか？
意味があります。脳梗塞を起こした今が、禁煙の効果が最も大きいタイミングです。禁煙により心血管イベントと死亡が減ることが示されています。つらい場合は禁煙外来を利用できます。
Q4. お酒は完全にやめないといけませんか？
まずは「量を減らす」ことが現実的な目標です。大量飲酒は脳卒中のリスクを上げるため、休肝日を設けるなど、無理のない範囲で減らしていきましょう。
Q5. 血をさらさらにする薬を、体調が良いときにやめてもいいですか？
やめないでください。抗血小板薬・抗凝固薬の自己中断は再発の引き金になります。抜歯や手術の前に休薬が必要な場合も、必ず主治医に相談してください。
Q6. 何から始めればいいか分かりません。
一度に全部やろうとせず、できることから一つずつで大丈夫です。まずは家庭血圧をはかること、処方された薬を続けること、この2つから始めましょう。配布用ハンドアウトのチェックリストが役立ちます。
参考文献
- PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358(9287):1033-1041. PMID 11589932. DOI
- Amarenco P, et al (SPARCL Investigators). High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355(6):549-559. PMID 16899775. DOI
- Wu AD, et al. Smoking cessation for secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2022;8:CD014936. DOI
- Ronksley PE, et al. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671. PMID 21343207. DOI
- Estruch R, et al (PREDIMED Investigators). Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378(25):e34. PMID 29897866. DOI
- Wardlaw JM, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. Eur Stroke J 2024. DOI
- 日本脳卒中学会. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕. 協和企画, 2025. 日本脳卒中学会
