外来で同じ説明をしても、納得して帰る患者さんと、不安を深めて帰る患者さんがいます。その差は、エビデンスの質だけでは説明できません。ナラティブ・ベイスト・メディスン（NBM）は、患者さんが語る「病いの物語」と、医療者がもつ「医学の物語」をすり合わせ、治療の道筋を一緒に作り直す考え方だと、本稿では整理します。EBMの定義に立ち返りながら、NBMが何を補うのか、診察室で今日から使える聴き方と、その落とし穴を医療者向けに整理します。
最初に押さえたいのは、NBMはEBMの反対概念ではないということです。エビデンスを患者さん一人ひとりの判断に役立てるには、その人が何を心配し、何を大切にしているかを知る必要があります。NBMは、そのための聴き方と対話の枠組みだと考えると、臨床に結びつけやすくなります。文献の確認日は2026年9月26日です。
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同じ言葉が、患者には別の意味で届く
次のような場面を想像してください（説明のために作った例です）。検査結果を見た医師が、「今のところは様子を見ましょう」と伝えます。医師にとっては「急いで治療する必要はない」という安心の言葉です。ところが患者さんは、「もう打つ手がないということか」と受け取り、夜も眠れなくなる。こうした行き違いは起こりえます。
言葉の意味は、話し手が決めるのではなく、聞き手の状況と経験の中で決まります。「今日はいい天気ですね」という一言も、世間話にもなれば、入院中の人には「外に出られない自分」を思い出させる言葉にもなります。医療者が正確な情報を伝えたつもりでも、患者さんの物語の中でどう響いたかを確かめなければ、説明は完結していません。
外来での実践：説明の最後に「今の話を、ご家族にはどんなふうに伝えますか」と尋ねると、受け取られ方を自然に確認できます。誤解があれば、その場で言い直せます。
EBMは「エビデンスのある治療」ではない
EBMという言葉は、「エビデンスのある治療を選ぶこと」と誤解されがちです。サケットらは1996年の論説で、EBMを「個々の患者さんのケアについての意思決定に、現時点で最良のエビデンスを、良心的に、明示的に、そして思慮深く用いること」と定義しました。同じ論説は副題で、EBMとは個々の臨床的な専門技能と、外部の最良のエビデンスを統合することだと述べています。1
つまりEBMの主語は「エビデンス」ではなく、「目の前の患者さんについての判断」です。研究の平均的な結果を、この人に当てはめてよいのか。この人にとって何が大事なのか。その判断には、患者さんから話を聴くことが欠かせません。ここにNBMが入ってくる余地があります。
同じ数字でも、語り方で物語が変わる
エビデンスそのものも、語り方しだいで患者さんの受け取る物語が変わります。高齢者の孤立性収縮期高血圧を対象にしたSHEP試験を例に取ります。60歳以上の4,736人を降圧治療群とプラセボ群に分け、平均4.5年追跡した試験です。5年間の脳卒中の発症は、降圧治療群で100人あたり5.2人、プラセボ群で100人あたり8.2人でした。2
| 同じ結果の言い方 | 数字 | 患者さんに届きやすい印象 |
|---|---|---|
| 相対リスクで言う | 脳卒中が36％減る（相対リスク0.64） | 「大きく減る」 |
| 絶対リスクで言う | 5年で100人あたり8.2人から5.2人へ、3人減る | 「思ったより小さい」 |
| 治療必要数で言う | 約33人が5年間治療すると、1人の脳卒中を防げる計算 | 「自分がその1人かは分からない」 |
| 起きない側で言う | 5年で100人あたり91.8人から94.8人へ | 「差は小さく見える」 |
表の4行は、すべて同じ試験の同じ結果です。治療必要数の約33人は、論文が示す「1,000人あたり30件」という5年間の絶対便益から計算した値です。2 起きない側の91.8人と94.8人も、論文の発症率（8.2人と5.2人）から計算した値です。 ただし、これは集団の平均から出した値で、治療を受けた一人ひとりに効いたかどうかを示すものではありません。
どの言い方が正しいという話ではありません。問題は、医療者がどの言い方を選ぶかで、患者さんの意思決定が方向づけられることです。「数字を正しく伝える」ことと、「その人の物語の中で数字の意味を一緒に考える」ことは別の仕事です。後者を担うのがNBMだと言えます。
注意：治療を勧めたいときだけ相対リスクを、勧めたくないときだけ絶対リスクを使うのは、エビデンスを使った誘導になりかねません。重要な決定では、複数の言い方を並べて示します。
NBMとは何か：二つの物語をすり合わせる
NBMは、英国で1998年に『Narrative Based Medicine』と題した書籍が編まれ、翌年には同じ編者の論考がBMJに掲載されるなど、1990年代末に、書籍とBMJの連載で体系的に紹介されました。3 日本では、この書籍の翻訳や臨床での実践書を通じて紹介されてきました。
グリーンハルらは、病いのエピソードを患者さんの人生の物語の中の節目として捉え、聴く・問う・説明する・解釈するという臨床の基本技能が、患者さんの世界と医療者の世界という大きく異なる世界を仲介する手段になりうると述べています。3 本稿ではこれを、次のように整理します。医学的な説明（診断名、病態、治療の選択肢）も、医療者の側から見た一つの物語です。診療とは、患者さんの物語と医療者の物語を対話を通じてすり合わせ、患者さんにとって意味のある道筋を一緒に作っていく過程だ、という見方です。
米国のシャロンは、近縁の「ナラティブ・メディスン」を提唱し、その中心に「物語能力」を置きました。他者の物語と苦境を認め、受け止め、解釈し、それに応じて行動する力のことです。その方法として、文学作品の精読と、振り返りのための記述を挙げています。また、医師と患者だけでなく、医師と自分自身、同僚、社会という関係も扱うとしています。4 NBMとナラティブ・メディスンは成り立ちの異なる言葉ですが、患者さんの語りを診療の中心に置く点で共通しています。
| 比べる点 | EBMが得意なこと | NBMが補うこと |
|---|---|---|
| 扱う情報 | 集団での平均的な効果と害 | この人の経験・心配・大切にしていること |
| 主な問い | 何が効くか | この人にとって何が意味をもつか |
| 医療者の姿勢 | 情報を集め、評価する | 語りを受け取り、一緒に意味づける |
| 陥りやすい失敗 | 数字だけで押し切る | 語りに引き込まれ、判断を見失う |
聴く技術1：まず、遮らない
NBMの出発点は、患者さんの話を最後まで聴くことです。ところが、診察の冒頭で医師がどれだけ早く話を遮っているかは、繰り返し研究されてきました。
| 研究 | 対象 | 主な結果 |
|---|---|---|
| ベックマンら 1984年5 | 外来74回の診察 | 冒頭の訴えを最後まで話せたのは17回（23％）。51回（69％）で医師が遮り、そのうち最後まで話せたのは1回だけ |
| マーベルら 1999年6 | 家庭医29人・264回の診察 | 冒頭の訴えを言い終えたのは28.0％。医師が話を向け直すまで平均23.1秒。最後まで話させても、遮った場合より平均6秒長いだけ |
| シン・オスピナら 2019年7 | 112回の診察 | 患者さんの関心事を尋ねたのは36％。尋ねた40回のうち27回（67％）で、中央値11秒で遮っていた。遮られなかった患者さんが話し終えるまでは中央値6秒（著者らは、他の研究では平均92秒で、短さは「特に心配はない」と答えた患者が多かったためかもしれないと述べている） |
冒頭の訴えを最後まで話してもらっても、その部分にかかる時間の差はわずかです（便宜標本による横断研究）。また、診察中に関心事を尋ねなかった診察では、後から新しい訴えが出てくる割合が高かったという結果も示されています（34.9％と14.9％）。6 関心事を尋ねることは、診察の段取りを良くする可能性があります。
専門外来についても触れておきます。シン・オスピナらの研究では、患者さんの関心事を尋ねた割合は、プライマリケアで49％、専門外来で20％でした（統計学的な有意差には届かない傾向）。7 この研究の専門外来は内分泌疾患などが対象で、脳神経内科は含まれていません。それでも、紹介状に書かれた問題に最初から焦点を絞りやすい点は共通するため、同じ傾向がないか自分の外来を振り返る価値はあります（推測を含みます）。
外来での実践：最初の一言を「今日はどうされましたか」にしたら、あとは相づちだけで待ちます。話が途切れたら「ほかにも気になっていることはありますか」と一度だけ重ね、全体の関心事を聞き終えてから、診察の優先順位を一緒に決めます。
聴く技術2：問い方と、沈黙の扱い
質問の形も、得られる物語を大きく変えます。「頭痛はありますか」のような閉じた質問は、はい・いいえで答えられ、情報を早く確かめられます。一方、「頭痛について、詳しく教えてください」のような開かれた質問は、患者さんが自分の言葉と順番で語る余地を残します。その中間にあるのが、「頭痛のとき、生活の中で一番困るのはどんなことですか」のような、話題を示しつつ答え方は相手に任せる問いです。
診察の中では、次の順番を意識すると使い分けやすくなります。
- 冒頭は開かれた質問で、患者さんの言葉を受け取る
- 気になった言葉を、そのまま繰り返して続きを促す（「眠れない、というのは」）
- 聞いた内容を短く要約し、「合っていますか」と確かめる
- 最後に閉じた質問で、診断に必要な事実を確認する
沈黙も大切な技術です。患者さんが言葉を探して黙ったとき、医療者はつい次の質問で埋めたくなります。けれども、その沈黙の後に、一番言いにくかったことが出てくることがあります。数秒待つだけで、診察の流れが変わる場面もあります。
聴く姿勢には、二つのモードがあります。一つは、診断に必要な情報を集める「情報収集のモード」。もう一つは、相手の語りをそのまま受け取る「受け取るモード」です。どちらも必要で、問題は片方しか使わないことです。医療者の問い方や表情も、患者さんの語りを形づくる一部です。
聴きすぎの危険と「枠」
NBMは「とにかく長く話を聴けばよい」という考え方ではありません。際限なく聴き続けると、患者さんが医療者に過度に頼るようになったり、医療者の側が相手のつらさを抱え込み、疲れ切ってしまったりすることがあります。共感は大切ですが、相手の苦しみに飲み込まれることとは違います。
そこで役に立つのが、診察の「枠」という考え方です。時間、場所、役割といった枠が決まっていると、患者さんは安心して語りやすく、医療者も冷静に聴きやすくなる、と本稿では考えます。
- 時間：「今日は15分ほどお話を伺えます」と、最初に見通しを伝える
- 場所：込み入った話は、廊下ではなく診察室で聴く
- 役割：医療者として、できることとできないことを区別して伝える
枠を越えそうな場面、たとえば診察時間外の個人的な連絡や、急な長時間の相談が続くときは、その出来事自体が治療上の意味をもつ合図として受け止め、チームで共有します。
注意：枠は患者さんを遠ざけるための壁ではありません。守られた場所を作るための約束事です。枠を急に変えるときは、理由を言葉にして伝えます。
記録にも工夫ができます。患者さんの印象的な言葉は、要約せずにそのまま短く書き留めます。あわせて、自分がどう返したかも一行残します。後から読み返すと、患者さんの物語がどう変わってきたか、自分の言葉がそれにどう影響したかが見えてきます。
脳神経内科外来で使う実践チェックリスト
最後に、NBMの考え方を外来の流れに落とし込んだチェックリストです。すべてを毎回行う必要はありません。慢性疾患の告知、治療方針の分かれ道、説明への反応が気になったときに、意識的に使ってみてください。
| 場面 | 確認すること |
|---|---|
| 診察の冒頭 | 最初の訴えを遮らずに聞き終えたか。ほかの関心事を一度尋ねたか |
| 病歴を聴くとき | 開かれた質問から始め、患者さんの言葉をそのまま記録したか |
| 検査結果の説明 | 相対・絶対・治療必要数など、複数の言い方を用意したか |
| 方針を決めるとき | この人が大切にしていること、心配していることを言葉にしてもらったか |
| 説明の後 | 受け取られ方を確認したか（家族にどう伝えるかを尋ねる） |
| 長い相談が続くとき | 時間・場所・役割の枠を意識し、必要ならチームで共有したか |
患者さんへの悪い知らせの伝え方については、SPIKESによる病状説明の記事も参考になります。医療者のコミュニケーション全般については、コミュニケーション力を高める方法の記事や、接遇の実践ポイントの記事もあわせてご覧ください。
よくある質問
NBMとEBMは、どちらを優先すべきですか？
優先順位をつけるものではありません。EBMは、個々の患者さんの判断に最良のエビデンスを用いることを求めています。1 本稿の見解では、その判断には患者さんの語りを聴くことが欠かせず、NBMは、エビデンスを目の前の患者さんに届けるための聴き方と対話の枠組みとして、EBMを補います。
忙しい外来で、話を最後まで聴く時間はありますか？
研究では、冒頭の訴えを最後まで話してもらっても、その部分の時間は遮った場合より平均6秒長いだけでした。また、関心事を尋ねた診察では、後から新しい訴えが出る割合が低かったという横断研究もあります。6
共感して聴くと、医療者が疲れてしまいませんか？
その危険はあります。だからこそ、時間・場所・役割という診察の枠を意識し、できることとできないことを区別して伝えることが大切です。一人で抱え込まず、つらい事例はチームで共有してください。
参考文献
- Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312(7023):71-72. DOI / PubMed
- SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265(24):3255-3264. PubMed
- Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: why study narrative? BMJ. 1999;318(7175):48-50. DOI / PubMed
- Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA. 2001;286(15):1897-1902. DOI / PubMed
- Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med. 1984;101(5):692-696. DOI / PubMed
- Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA. 1999;281(3):283-287. DOI / PubMed
- Singh Ospina N, Phillips KA, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Eliciting the patient's agenda: secondary analysis of recorded clinical encounters. J Gen Intern Med. 2019;34(1):36-40. DOI / PubMed
さらに学ぶための書籍
- グリーンハル T, ハーウィッツ B 編（斎藤清二ほか監訳）『ナラティブ・ベイスト・メディスン：臨床における物語りと対話』金剛出版、2001年
- 斎藤清二, 岸本寛史『ナラティブ・ベイスト・メディスンの実践』金剛出版、2003年
- シャロン R ほか（斎藤清二ほか訳）『ナラティブ・メディスンの原理と実践』北大路書房、2019年
監修：今村久司。本稿は医療従事者向けの医学教育情報です。個々の診療判断は、担当医が患者さんの状況に応じて行ってください。
