選定療養費制度：2022年改正がもたらした変化とその影響

【動画でわかる・患者さん向け】紹介状なしで大病院にかかると、診療費とは別に「選定療養費」がかかります。初診は最低7,700円〜、大学病院では1万円を超えることも。下の動画で、しくみと「損しない受診の順番」をやさしく解説しています。

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目次

• 1. はじめに：選定療養費制度と2022年改正の概要
• 2. 選定療養費制度の基礎知識：定義、目的、法的根拠
  • 2.1. 選定療養費とは何か？
  • 2.2. 制度の目的：医療機関の機能分担の推進
  • 2.3. 法的根拠：健康保険法における位置づけ
• 3. 制度の背景と変遷：なぜ導入され、どう変わってきたか
  • 3.1. 導入の背景：大病院への集中と機能分化の必要性
  • 3.2. 制度の段階的強化：選定療養費導入から義務化へ
• 4. 2022年10月改正の徹底解説：変更点とその詳細
  • 4.1. 改正の概要と目的
  • 4.2. 対象病院の拡大
  • 4.3. 徴収金額の引き上げ
  • 4.4. 徴収対象外（例外）となるケース
• 5. 制度改正がもたらした変化：患者・医療機関・政策への影響分析
  • 5.1. 患者への影響
  • 5.2. 医療機関への影響
  • 5.3. 政策目標への影響
• 6. 達成度評価と今後の展望：課題と新たな動き
  • 6.1. 2022年改正の達成度評価
  • 6.2. 今後の課題と必要な取り組み
  • 6.3. 新たな動き：長期収載品の選定療養
• 7. まとめ：選定療養費制度の理解と適切な医療利用に向けて
• 8. 参考文献

1. はじめに：選定療養費制度と2022年改正の概要

日本の医療制度において、「選定療養費」という言葉を耳にする機会が増えています。特に2022年10月に行われた制度改正は、患者さんの医療機関へのアクセス方法や費用負担、そして医療機関の運営にも大きな影響を与えています。本レポートでは、この選定療養費制度について、その基本的な仕組みから2022年の改正内容、そしてそれがもたらした様々な「変化」について、医療関係者や制度に関心のある一般の方々にも分かりやすく解説します。

レポート全体の要点

本レポートで明らかにする主要なポイントは以下の通りです。

• 制度の目的: 選定療養費制度は、医療機関の機能分化、すなわち「初期の治療は地域の診療所、高度・専門医療は大きな病院で」という役割分担を推進するために設けられた仕組みです^[1]。
• 2022年10月改正: この改正により、紹介状を持たずに特定の基幹的な病院（特定機能病院、地域医療支援病院、紹介受診重点医療機関）を受診する際の患者負担（選定療養費）が大幅に引き上げられ、徴収が義務付けられる対象病院も拡大されました^[1]。
• 患者行動への影響: 費用負担の増加は、患者さんの受診行動に影響を与えています。紹介状なしで対象の大病院を受診する患者の割合は、改正後に減少傾向が見られます^[7]。
• 負担増とアクセスの課題: 一方で、患者さんの経済的負担が増加したことにより、必要な医療へのアクセスが妨げられる「受診抑制」のリスクも懸念されています^[8]。
• 医療機関への影響: 大病院では外来患者の構成変化や紹介・逆紹介の動向、経営への影響が注目されます。地域の診療所にとっては、かかりつけ医としての役割が一層重要になっています^[10]。
• 政策連携: この制度は、外来機能報告制度や地域医療構想といった他の医療政策とも連動し、医療提供体制全体の効率化と質の向上を目指す大きな流れの一部です^[10]。
• 新たな展開: 2024年10月からは、後発医薬品がある先発医薬品（長期収載品）を患者さんの希望で選択する場合にも、新たに選定療養費の仕組みが導入されました^[14]。

本レポートの目的と構成

本レポートは、日本の医療制度における選定療養費の位置づけを明確にし、特に2022年10月改正の内容とその背景、そしてそれがもたらした多角的な「変化」を深く分析することを目的としています。読者の皆様が本制度を正確に理解し、今後の医療のあり方や適切な医療利用について考えるための一助となることを目指します。

構成としては、まず制度の基本的な定義や目的、法的根拠を解説し、次に制度導入の背景とこれまでの変遷をたどります。その後、2022年改正の具体的な内容を詳述し、その改正が患者さん、医療機関、そして政策目標にどのような影響を与えているかを多角的に分析します。最後に、制度の達成度評価と今後の課題、新たな動きに触れ、まとめとして制度理解の重要性と適切な医療利用について考察します。

2. 選定療養費制度の基礎知識：定義、目的、法的根拠

選定療養費制度を理解するためには、まずその基本的な定義、目的、そして法的な位置づけを知ることが重要です。

2.1. 選定療養費とは何か？

選定療養費とは、患者さんが追加の費用を自己負担することを選択することによって、本来は保険適用とならない療養（サービスや治療）を、保険が適用される療養（保険診療）と併せて受けることができる制度です^[3]。この仕組みは、健康保険法等で定められた「保険外併用療養費制度」という大きな枠組みの一部に含まれます^[3]。

日本の公的医療保険制度では、原則として保険診療と保険外の診療（自由診療）を同時に行う「混合診療」は認められていません[24]。これは、科学的根拠の乏しい医療や不必要な高額医療が蔓延することを防ぎ、国民皆保険制度の根幹を守るためです。しかし、患者さんのニーズの多様化や医療技術の進歩に対応するため、一定のルールのもとで例外的に保険診療との併用が認められているものがあります。これが保険外併用療養費制度であり、「評価療養」（将来的な保険適用を目指す先進医療など）と「選定療養」（患者さんの選択に基づくもの）の二つに大別されます[19]。

選定療養に該当するものとしては、以下のような例が挙げられます。

• 紹介状なしでの大病院受診（初診・再診）: 本レポートで主に扱うもので、一定規模以上の病院を紹介状なしで受診した場合にかかる費用です^[1]。
• 特別な療養環境（差額ベッド代）: 入院時に個室など、標準的な病室よりも条件の良い部屋を希望した場合の室料差額です^[3]。
• 予約診療・時間外診療: 患者さんの希望による予約診療や、緊急性の低い時間外受診にかかる費用です[20]。
• 長期収載品の希望選択（2024年10月～）: 後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある先発医薬品（長期収載品）を、患者さんの希望により選択した場合にかかる費用です^[14]。
• その他: 歯科治療における金合金の使用や金属床総義歯、規定回数を超えるリハビリテーションなども選定療養に含まれます[19]。

このように、選定療養費制度は、国民皆保険制度の原則を守りながらも、患者さんの多様なニーズや選択に応えるための、法的に認められた例外的な仕組みとして位置づけられています。

2.2. 制度の目的：医療機関の機能分担の推進

選定療養費制度、特に紹介状なしでの大病院受診に関する規定の最も重要な目的は、「医療機関の機能分担」を推進することです^[1]。これは、医療機関がそれぞれの特性や規模に応じて役割を分担し、連携することで、地域全体として効率的かつ質の高い医療を提供することを目指す考え方です。

具体的には、「初期の治療や日常的な健康管理は地域の診療所やかかりつけ医が担い、高度で専門的な検査や治療、入院が必要な場合は（一般的に病床数200床以上の）大きな病院が担う」という役割分担を明確にすることが意図されています^[1]。

この背景には、日本の医療が抱えるいくつかの課題があります。患者さんが医療機関を自由に選べる「フリーアクセス」は、受診のしやすさという利点がある一方で、専門的な治療を必要としない軽症の患者さんまでもが大病院の外来に集中してしまう傾向を生み出しました^[6]。その結果、大病院では外来が非常に混雑し、患者さんの待ち時間が長くなる、あるいは勤務する医師の負担が増大するといった問題が生じました^[6]。

また、本来であれば地域の診療所で十分対応可能な患者さんが大病院を受診することは、限りある高度医療資源の効率的な活用という観点からも課題がありました。

選定療養費制度は、紹介状なしで大病院を受診する場合に、通常の診療費に加えて追加の費用負担を求めることで、患者さんに対して「まずは身近なかかりつけ医に相談する」という行動を促すインセンティブ（あるいはディスインセンティブ）として機能することが期待されています。これにより、大病院への不必要な患者集中を緩和し、各医療機関がその機能に応じた役割を適切に果たせるような体制を構築することを目指しているのです^[6]。

2.3. 法的根拠：健康保険法における位置づけ

選定療養費制度の根拠となっているのは、日本の公的医療保険制度の基本法である健康保険法です^[4]。

健康保険法では、第63条で保険診療として提供される「療養の給付」の範囲を定めています[30]。原則として、この療養の給付に含まれない保険外のサービスと保険診療を併用することはできません。しかし、同法第86条では「保険外併用療養費」についての規定があり、これが選定療養を含む制度の法的根拠となっています[21]。

かつて、この仕組みは「特定療養費」と呼ばれていましたが、平成18年（2006年）の健康保険法改正により、「保険外併用療養費」という名称に整理され、その内容が「評価療養」と「選定療養」に区分されました[22]。選定療養は、この保険外併用療養費の一類型として、法律で明確に位置づけられているのです。

さらに、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（通称：療担規則）などの厚生労働省令や告示によって、保険医療機関が選定療養を提供し、その費用を患者さんから徴収することが認められています[21]。

法的に「保険外併用療養費」の一部として整理されている点は、この制度を理解する上で重要です。これは、国民皆保険制度の原則を維持しつつも、患者さんの選択肢を広げ、医療サービスへの多様なニーズに応えるための工夫と言えます。同時に、保険適用外のサービスが無制限に広がることなく、一定のルールのもとで提供されることを担保する役割も果たしています。つまり、保険財政への配慮と、患者さんの選択の自由、そして医療の質と安全性の確保という、複数の要請のバランスを取るための法的な枠組みなのです[19]。

3. 制度の背景と変遷：なぜ導入され、どう変わってきたか

選定療養費制度は、導入当初から現在のような形だったわけではありません。医療を取り巻く環境の変化や政策的な要請に応じて、段階的にその内容が強化されてきました。

3.1. 導入の背景：大病院への集中と機能分化の必要性

第二次世界大戦後、日本の医療は、医療施設の整備や医療従事者の養成を通じて、量的な拡充が進められました[37]。国民皆保険制度の実現と相まって、誰もが必要な時に医療を受けられる体制が築かれました。しかし、患者さんが医療機関を自由に選べるフリーアクセスの下で、特に都市部の大規模病院に患者さんが集中する傾向が強まっていきました^[6]。

風邪などの軽微な症状であっても、あるいは継続的な管理が中心となる慢性疾患であっても、「念のため」「有名な先生に診てもらいたい」といった理由で、最初から大病院を受診する患者さんが少なくありませんでした。その結果、本来、高度で専門的な医療を提供すべき大病院の外来が、長時間待合室で待つ患者さんで溢れかえる一方、地域に密着した診療所や中小病院の機能が十分に活用されない、という非効率な状況が生じていました^[6]。

これは、患者さんの利便性を損なうだけでなく、大病院の勤務医の負担を過重にし、医療資源の偏在を助長する要因ともなっていました。

また、高齢化の進展に伴い国民医療費が増大する中で、医療提供体制の効率化と医療費の適正化も大きな政策課題となっていました[37]。こうした背景から、医療機関がそれぞれの特性に応じて役割を分担し、連携を強化する「機能分化」の必要性が強く認識されるようになり、その具体的な方策の一つとして、選定療養費制度が導入されるに至ったのです。

3.2. 制度の段階的強化：選定療養費導入から義務化へ

紹介状なしの初診患者に対する選定療養費制度は、平成8年（1996年）4月の健康保険法改正によって導入されました^[4]。当初は、対象となる200床以上の病院が、紹介状なしで受診した初診患者さんから「選定療養費を徴収することができる」という、いわば任意規定でした^[10]。

しかし、この任意規定だけでは、大病院への患者集中を是正し、機能分化を十分に推進するには限界があるとの認識が広まりました。そこで、2016年（平成28年）4月の診療報酬改定及び関連法規の改正により、制度は大きく強化されます。この改正では、特に高度・専門医療を担うべき「特定機能病院」と、地域医療の中核としてかかりつけ医等を支援する役割を持つ「地域医療支援病院」（いずれも原則として200床以上）について、紹介状を持たない初診患者からの選定療養費の徴収が「義務化」されました^[4]。

さらに、徴収する金額についても、初診時には5,000円以上、再診時（病状が安定し他の医療機関への紹介を受けたにもかかわらず、患者さんの希望で引き続き受診する場合）には2,500円以上という最低額が国によって定められました^[10]。これにより、対象となる病院は、例外規定に該当しない限り、必ず定められた額以上の選定療養費を徴収しなければならなくなりました。

そして、2022年（令和4年）10月には、本レポートで詳述する更なる制度改正が行われ、対象病院の範囲が拡大されるとともに、徴収金額も大幅に引き上げられました。

この一連の変遷を見ると、選定療養費制度が、単に特定のサービスに対する追加料金という位置づけではなく、医療提供体制の構造改革、すなわち医療機関の機能分化と連携を推進し、ひいては医療費の適正化にも繋げるという、明確な政策意図を持った「誘導策」として、段階的にその役割を強化されてきたことが分かります。当初の「徴収できる」という緩やかな導入から、特定の役割を持つ病院への「義務化」、そして更なる対象拡大と金額引き上げへと進んだ経緯は、フリーアクセスという原則を維持しながらも、患者さんの受診行動を望ましい方向へ誘導しようとする政策的な試行錯誤の現れと言えるでしょう[33]。

また、この制度の導入や強化に関する議論は、厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）だけでなく、財務省の財政制度等審議会（財政審）などでも繰り返し取り上げられてきました^[9]。これは、医療提供体制の効率化という側面だけでなく、国の財政や医療保険財政の観点から、医療費抑制策の一つとしても常に意識されてきたことを示唆しています。特に2022年改正で導入された「保険給付からの控除」という仕組みは、その意図をより明確に示していると言えます^[10]。

4. 2022年10月改正の徹底解説：変更点とその詳細

2022年10月1日に施行された選定療養費制度の改正は、これまでの流れをさらに加速させ、医療機関の機能分化・連携を一層強力に推進することを目的としています^[6]。ここでは、その具体的な変更点と詳細について解説します。

4.1. 改正の概要と目的

この改正の主な目的は、紹介状を持たずに大病院を受診する際の患者負担をさらに引き上げ、対象となる病院の範囲を広げることで、患者さんが「まずは地域の身近な医療機関（かかりつけ医）を受診し、必要に応じて紹介を受けて専門的な病院を受診する」という流れをより一層定着させることにあります^[6]。大病院の外来患者集中を緩和し、勤務医の負担軽減や待ち時間の短縮を図るとともに、地域における医療機能の分化と連携を強化することが狙いです^[12]。

4.2. 対象病院の拡大

今回の改正で、選定療養費の徴収が義務付けられる対象病院が拡大されました。改正後の対象は以下の通りです。

• 特定機能病院: 高度な医療の提供、開発、研修を実施する能力を有するとして国が承認した病院。
• 地域医療支援病院（一般病床200床以上）: 紹介患者への医療提供、地域の医療従事者への研修などを通じて、かかりつけ医等を支援する地域の基幹病院として都道府県知事が承認した病院^[1]。
• 紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上）: 2022年度から導入された「外来機能報告制度」に基づき、手術・処置や化学療法など、医療資源を重点的に活用する外来診療を地域で基幹的に担うと位置づけられた病院^[10]。

特に注目すべきは、「紹介受診重点医療機関」が新たに対象に加えられた点です。外来機能報告制度は、全国の病院・有床診療所（一部無床診療所も含む）が、自院の外来で提供している医療機能（特に専門的な検査や処置、手術前後の管理など）に関するデータを都道府県に報告する仕組みです[41]。この報告データに基づき、地域の協議の場（地域医療構想調整会議など）で、どの医療機関が「紹介患者への外来診療を重点的に担うべきか」が議論され、「紹介受診重点医療機関」として明確化されます^[13]。

この紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上）に対して、選定療養費の徴収義務を課すことは、選定療養費制度と外来機能報告制度という二つの政策を直接的にリンクさせるものです。これにより、「この病院は、基本的にはかかりつけ医からの紹介状を持って受診するところです」というメッセージを患者さんや地域社会に対してより明確に伝え、紹介に基づく受診の流れを強力に後押ししようとしています^[10]。これは、単に個々の病院の役割を示すだけでなく、地域全体の医療提供体制を機能分化に基づいて再構築していくための重要なステップと位置づけられています。

4.3. 徴収金額の引き上げ

改正により、紹介状なしで対象病院を受診した場合に徴収される選定療養費の最低額が大幅に引き上げられました。

• 初診時: 最低 7,000円以上（税込）^[4]。
  多くの対象病院では、消費税込みで 7,700円 と設定されています^[3]。これは、改正前の最低額5,000円から大幅な増額となります。
• 再診時: 最低 3,000円以上（税込）^[4]。
  多くの対象病院では、消費税込みで 3,300円 と設定されています^[3]。これも、改正前の最低額2,500円からの増額です。
• 歯科: 医科とは別に設定されており、例えば初診時5,500円（税込）、再診時2,090円（税込）など、病院によって異なります^[3]。

この金額引き上げと同時に導入された重要な仕組みが、「保険給付からの控除」です。中医協での議論を経て、紹介状なしで受診した場合の初診料や再診料（外来診療料）について、選定療養費の引き上げ額に相当する部分（目安として初診時200点＝2,000円相当、再診時50点＝500円相当）が、医療機関に支払われる診療報酬（保険給付分）から控除されることになりました^[1]。

これは、患者さんの自己負担が増える一方で、その分がそのまま医療機関の増収には繋がらないことを意味します^[10]。この仕組みには二つの側面があります。一つは、患者さんの受診行動に対する影響です。自己負担額が大きく増えることで、紹介状なしでの大病院受診を控え、まずはかかりつけ医を受診しようという動機付けを強める効果が期待されます。もう一つは、医療保険財政への影響です。紹介状なしでの受診は、機能分化の観点からは望ましくない、あるいは保険給付の必要性が低いと考えられるため、その部分の保険給付を抑制することで、医療費の適正化を図るという意図があります^[10]。この「負担増と給付減のセット」は、患者さんと保険者の双方にコスト意識を働きかけ、医療機関の機能分化を促すための、より強い政策的メッセージとなっているのです。

4.4. 徴収対象外（例外）となるケース

選定療養費は、紹介状なしで対象病院を受診した場合に原則として徴収されますが、以下のような場合には徴収の対象外（例外）となります^[1]。

• 紹介状を持参した場合: 他の病院や診療所からの紹介状（診療情報提供書）を持参して受診する場合。これが最も基本的な例外です。
• 救急の場合: 救急車で搬送された場合や、医師が医学的に緊急性が高いと判断した場合。ただし、自己都合による時間外受診や、医師が緊急性の低い軽症と判断した場合には、時間外選定療養費などが別途かかる可能性があります^[5]。診察の結果、重症で即日入院や転院となった場合も対象外となることが多いです[29]。
• 公費負担医療制度の受給対象者: 生活保護法による医療扶助、特定の難病や障害に関する公費負担医療など、国や地方自治体の公費負担医療制度の対象となっている場合。

ただし、注意が必要なのは、多くの自治体で「乳幼児医療費助成制度」「こども医療費助成制度」「ひとり親家庭等医療費助成制度」などは、この例外規定の対象外とされ、選定療養費の徴収対象となる点です^[3]。これは、これらの助成制度が医療費そのものを公費で負担するのではなく、患者さんが支払う自己負担分を助成する仕組みであるためと解釈されていますが、患者さんにとっては分かりにくい点です。

• 院内紹介による受診: その病院で継続的に診療を受けている科の医師から、専門的な見地から院内の別の診療科を紹介されて受診する場合^[1]。ただし、患者さん自身の希望で、紹介なしに別の科を受診する場合は、初診時選定療養費の対象となります^[3]。
• 特定健診・がん検診等の結果に基づく精密検査: 自治体や職場の健康診断、がん検診などの結果、「要精密検査」の指示を受けて受診する場合^[1]。
• その他: 労働災害（労災）や公務災害、交通事故による受診（自賠責保険等）、完全な自費診療、治験への協力なども対象外です^[3]。

また、再診時の選定療養費については、その病院での治療により病状が安定し、担当医が地域の他の医療機関（かかりつけ医など）への紹介を申し出たにもかかわらず、患者さん自身の希望によって引き続きその病院での診療を継続する場合に、受診の都度、徴収の対象となります^[1]。

これらの例外規定は多岐にわたりますが、特に公費負担医療の扱いや「緊急性」の判断など、現場での解釈や運用が難しい側面も指摘されています。中医協でも、これらの除外要件の明確化について議論が行われており^[10]、患者さんや医療機関の窓口担当者が混乱しないような、より分かりやすい周知と運用が求められています。

表1: 選定療養費（紹介状なし受診）の比較（2022年10月改正前後）

項目	改正前（～2022年9月）	改正後（2022年10月～）
対象病院（主なもの）	特定機能病院、地域医療支援病院（一部で義務化）	特定機能病院、地域医療支援病院(200床以上)、紹介受診重点医療機関(200床以上)（原則義務化）
初診時最低額（税込）	5,000円以上	7,000円以上 （多くは7,700円）
再診時最低額（税込）	2,500円以上	3,000円以上 （多くは3,300円）
徴収義務	特定機能病院、地域医療支援病院で義務	対象病院で義務
保険給付からの控除	なし	あり （初診料から200点、外来診療料から50点相当を控除[1]）

この表は、2022年10月の改正がいかに大きな変更であったかを視覚的に示しています。対象病院の拡大、最低徴収額の大幅な引き上げ、そして保険給付からの控除導入という三つの要素が組み合わさり、制度の性格をより強化したものとなっています。

5. 制度改正がもたらした変化：患者・医療機関・政策への影響分析

2022年10月の選定療養費制度改正は、施行から時間が経過し、徐々にその影響が明らかになってきています。ここでは、患者さん、医療機関、そして政策目標達成という三つの側面から、制度改正がもたらした「変化」を分析します。

5.1. 患者への影響

受診行動の変化

制度改正の最も直接的な狙いの一つは、患者さんの受診行動を変えること、すなわち、紹介状なしでの大病院受診を減らし、かかりつけ医への受診を促すことでした。厚生労働省の調査によると、この点については一定の効果が見られています。選定療養費の徴収が義務付けられた医療機関において、初診患者のうち紹介状を持たない患者の割合は、改正前の令和4年（2022年）5月には43.4%でしたが、改正後の令和5年（2023年）5月には39.1%へと、4.3ポイント減少しました^[7]。これは、費用負担の増加が、患者さんにとって大病院を直接受診する際のハードルとなり、紹介状の取得や、まず地域の診療所を受診するという行動を選択する人が増えたことを示唆しています。

しかし、このデータは別の側面も示唆しています。4.3ポイントの減少は統計的には意味のある変化かもしれませんが、依然として約4割の患者さんは、追加の費用を負担してでも紹介状なしで対象の大病院を受診しているという事実です。この背景には、様々な要因が考えられます。例えば、特定の専門医に診てもらいたいという強い希望、かかりつけ医への信頼感の欠如やアクセスの問題、紹介状を入手するための手間や費用（紹介状発行にも費用がかかります）を避けたいという考え、あるいは単純に制度の存在や趣旨を知らない、といった可能性です^[8]。

費用負担というインセンティブだけでは、長年の受診習慣や患者さん個々のニーズ、地域におけるかかりつけ医機能の浸透度といった要因を完全に変えるには至っていない、とも解釈できます。このギャップを埋めるためには、選定療養費の強化だけでなく、かかりつけ医制度の充実、患者さんへの分かりやすい情報提供、医療機関間の連携強化といった、多面的な取り組みが不可欠です^[12]。

経済的負担の増加

紹介状なしで対象病院を受診した場合、患者さんの自己負担額は確実に増加しました。初診であれば最低でも7,000円（多くの場合7,700円）、再診でも最低3,000円（多くの場合3,300円）が、通常の保険診療の一部負担金（3割負担など）に加えて必要となります^[3]。

重要なのは、この選定療養費は保険適用外の費用であるため、医療費の自己負担額が高額になった場合に適用される「高額療養費制度」の対象にはならないという点です[25]。つまり、紹介状なしで大病院を受診し、その結果、検査や治療で医療費が高額になったとしても、選定療養費の部分は払い戻しの対象にはなりません。これは、特に頻繁な受診や高額な治療が必要となる患者さんにとっては、大きな経済的負担となり得ます。

受診抑制・アクセスへの懸念

経済的な負担増は、必然的に「受診抑制」、すなわち、費用負担を理由に必要な医療を受けることをためらったり、諦めたりする患者さんを生み出すリスクを伴います。この懸念は、制度改正の議論の中でも繰り返し指摘されてきました^[8]。

特に、経済的に余裕のない低所得者層や、診断が確定するまでに複数の専門医を受診する必要がある難病患者さん、あるいは定期的な専門的管理が必要な慢性疾患の患者さんなどにとって、受診の都度かかる可能性のある高額な選定療養費は、医療へのアクセスを妨げる深刻な障壁となりかねません^[8]。日本難病・疾病団体協議会（JPA）は、定額負担の義務化が患者・家族の経済的負担を増やし、医療を受ける機会を奪いかねないとの危惧を表明しています^[8]。

過去の研究においても、患者負担の増加が受診行動に影響を与えることは示唆されています。例えば、後期高齢者の医療費窓口負担が1割から2割に引き上げられた際に、一部の疾患で外来利用が有意に減少したというデータがあります[48]。また、時間外診療における選定療養費（保険外負担）の導入によって、時間外の外来受診数が有意に減少したという研究報告もあります[49]。

制度の目的は、あくまでも「機能分化の観点から不適切と考えられる大病院への直接受診」を抑制することにあります。しかし、紹介状の有無という形式的な基準で一律に費用負担を課す仕組みである以上、結果的に、医学的には大病院での専門的診療が必要であるにもかかわらず、様々な事情で紹介状を得ることが難しい患者さんまでもが、費用負担を懸念して受診を控えてしまう可能性があります。これは、早期発見・早期治療の機会損失や、健康格差の拡大につながるリスクを内包しており、制度運用にあたっては、セーフティネットのあり方も含めて慎重な検証と配慮が求められます。

5.2. 医療機関への影響

大病院（対象病院）

選定療養費の改正は、徴収義務を負う大病院の運営にも多方面で影響を与えています。

• 外来患者構成の変化: 紹介状なしの初診患者割合の減少^[7]に伴い、外来患者全体の数が減少したり、紹介患者の比率が高まったりする可能性があります。これにより、外来の混雑緩和や、医師がより専門的な診療に集中できる環境が整うことが期待されます^[13]。
• 紹介・逆紹介への影響: 制度強化は、病院に対して「紹介患者中心の外来」へのシフトを促すとともに、「逆紹介」、すなわち、急性期治療や専門的治療が終了した患者さんを地域の診療所やかかりつけ医へ紹介する動きを加速させる可能性があります^[10]。

中医協では、紹介率や逆紹介率が低い病院に対する診療報酬上のペナルティ（減算措置）を強化する議論も行われており^[10]、病院側はこれらの指標をより意識した運営を迫られることになります。逆紹介率の実際の推移に関するデータは、今後の制度評価において重要な指標となります[52]。

• 経営への影響: 前述の通り、選定療養費の増額分は保険給付から控除されるため、直接的な病院収益の増加にはつながりません^[10]。むしろ、紹介状なし患者の減少が外来収益全体にどのような影響を与えるか、注視が必要です。外来から入院への移行や、より専門性の高い外来への特化が進むのか、あるいは単に外来患者数が減少し経営を圧迫するのか、病院の機能や地域における位置づけによって影響は異なると考えられます。近年の病院経営は、コロナ禍の影響や物価高騰なども相まって、全体的に厳しい状況にあるとの調査結果も報告されており^[11]、選定療養費制度の変更が経営に与える長期的な影響分析が重要です。
• 外来機能報告との連動: 自院が「紹介受診重点医療機関」として位置づけられるかどうかは、今後の病院運営戦略に大きく関わります。指定を受けた場合、紹介患者中心の外来体制への移行を一層進める必要があり、選定療養費の徴収はそのための重要なツールとなります^[10]。

地域の診療所（かかりつけ医）

大病院への受診ハードルが上がったことで、地域の診療所やかかりつけ医の役割は、相対的に重要性を増しています。

• 患者さんの第一選択肢として: 「まずは身近なところで相談しよう」と考える患者さんが増えれば、初期診療（プライマリ・ケア）を担う機会が増加する可能性があります^[12]。
• 逆紹介の受け皿として: 大病院が逆紹介を推進する中で、専門治療後の患者さんの継続的な管理やフォローアップを引き受ける役割が期待されます。

しかし、この機能分化を円滑に進めるためには、診療所側にも相応の体制整備が求められます。大病院から逆紹介された患者さんを適切に診療・管理できるだけの情報連携（紹介状の内容の充実、ICTの活用など）や、必要に応じた専門性、あるいは更なる専門医への再紹介の判断能力などが重要になります。

中医協の議論でも、かかりつけ医から大病院への紹介を促すためには、まず大病院からかかりつけ医への逆紹介がスムーズに行われ、「紹介しても、治療が終わればきちんと戻してくれる」という信頼関係の構築が不可欠であると指摘されています^[10]。診療情報提供料（III）など、医療機関間の連携を評価する診療報酬項目も存在しますが、その活用状況や実効性には課題も残されており^[10]、単に患者さんの流れを変えようとするだけでなく、受け皿となる地域の診療所の機能強化と、病院・診療所間の連携システム自体の強化が車の両輪として必要です。

5.3. 政策目標への影響

選定療養費制度の強化は、より大きな医療政策の目標達成にどの程度寄与しているのでしょうか。

• 医療資源の適切な配分（大病院への集中是正）: 紹介状なし受診割合の減少^[7]は、大病院への集中が一定程度緩和され、機能分化に向けた前進があったことを示唆します。しかし、依然として4割近い患者が紹介状なしで受診している現状を見ると、目標達成は道半ばと言えます。
• 地域医療連携の推進（地域医療構想との関連）: かかりつけ医への受診を促し、病院と診療所間の紹介・逆紹介を活性化させることは、地域全体で医療機能を分担・連携していくという地域医療構想の目指す方向性と合致しています^[2]。ただし、制度が連携を促す「きっかけ」にはなっても、実際の連携の質や量は、地域ごとの医療機関の関係性や情報共有基盤の整備状況に大きく左右されます。
• 医療費適正化: 紹介状なし受診にかかる費用の一部を保険給付から控除する仕組み^[1]は、直接的な医療費抑制効果を持ちます。また、不必要・不急の大病院受診が減ることによる間接的な医療費適正化効果も期待されます。しかし、選定療養費の対象となる受診は外来全体の一部であり、国民医療費全体に与えるインパクトは限定的である可能性が高いです。むしろ、前述した受診抑制によって、本来必要な治療が遅れ、かえって重症化を招き、結果的に医療費が増大してしまうリスクも考慮に入れる必要があります。

総じて、2022年の改正は、外来医療の機能分化という構造改革を、「患者負担増」という比較的強い手段を用いて推し進めようとする政策的な意志の表れです。しかし、その効果が十分に発揮されるかどうかは、単に費用負担の大小だけでなく、患者さんの制度への理解と受容度、かかりつけ医機能の充実度、そして地域における医療連携体制の成熟度といった、様々な要因に依存します。選定療養費という、いわば「ムチ」に相当する政策だけでなく、かかりつけ医の普及・機能強化や、スムーズな情報連携を支えるICT基盤の整備といった、「アメ」や環境整備が伴って初めて、制度が目指す本来の効果が実現されると考えられます。

表2: 選定療養費2022年改正の主な影響（ステークホルダー別）

ステークホルダー	主な影響	関連データ/論点
患者	経済的負担増、受診行動変化（紹介状なし受診減）、アクセス懸念（受診抑制リスク）	[7]
大病院（対象病院）	外来患者構成変化、紹介・逆紹介への影響、経営への影響（収益構造変化）、外来機能報告との連動	[7]
診療所/かかりつけ医	逆紹介受け入れ増？、初期診療の役割増？、連携強化の必要性	[10]
医療制度全体	機能分化推進（一部進展）、地域連携への影響、医療費への影響（限定的？）、政策間連携（外来機能報告等）	[7]

この表は、制度改正が患者さん、医療機関、そして医療システム全体に及ぼす多面的な影響を整理したものです。それぞれの立場によって、メリットとデメリット、期待と課題が交錯している状況がうかがえます。

6. 達成度評価と今後の展望：課題と新たな動き

2022年10月の選定療養費制度改正から一定期間が経過し、その効果と課題が見え始めています。ここでは、改正の達成度を評価し、今後の課題と新たな動きについて考察します。

6.1. 2022年改正の達成度評価

成果:

最大の成果は、紹介状なしで大病院を受診する患者の割合が明確に減少したことです^[7]。これは、制度改正が医療機関の機能分化を促すという政策目標に向けて、一定の前進をもたらしたことを示しています。費用負担の増加が、患者さんの受診行動に影響を与え、かかりつけ医への受診や紹介状の取得を促す効果があったと考えられます。

課題:

一方で、多くの課題も残されています。

• 受診抑制の実態: 減少した受診が、政策意図通り「不必要・不急な受診」だったのか、それとも「本来必要だった受診」まで抑制してしまったのか、詳細な検証が必要です。特に、経済的理由や情報不足から必要な医療へのアクセスが妨げられているケースがないか、注意深く見ていく必要があります^[8]。
• 機能分化の浸透度: 紹介状なし受診の割合は減少したものの、依然として約4割という水準^[7]は、機能分化が十分に浸透したとは言えない状況を示しています。患者さんの意識改革や、かかりつけ医への信頼醸成には、まだ時間がかかると考えられます。
• 地域差: 医療資源の分布や、かかりつけ医制度の普及状況は地域によって大きく異なります。都市部では機能分化が進む可能性がある一方、医療機関の選択肢が限られる過疎地域などでは、基幹病院が多様な役割を担わざるを得ず、制度が意図した通りに機能しない可能性があります^[10]。
• 医療機関経営への影響: 選定療養費制度の変更が、長期的に病院や診療所の経営にどのような影響を与えるかは、まだ不透明な部分が多いです。外来患者数の変動、紹介・逆紹介のバランス、診療報酬全体との兼ね合いなど、継続的な分析が必要です^[11]。

6.2. 今後の課題と必要な取り組み

これらの課題を踏まえ、選定療養費制度が目指す医療機能の分化と連携を実効性のあるものにするためには、以下のような取り組みが重要と考えられます。

• かかりつけ医機能の強化: 患者さんが安心して最初に相談できる、質の高いかかりつけ医機能の充実と、その国民への周知・理解促進が不可欠です。
• 連携プロセスの円滑化: 病院と診療所間の紹介・逆紹介がスムーズに行われるよう、診療情報提供書の標準化やICTを活用した情報共有システムの整備などが求められます。
• 患者への情報提供: 選定療養費制度の趣旨や内容、地域の医療機関の機能に関する情報を、患者さんが理解しやすい形で提供し、納得に基づいた受診選択を支援する必要があります^[10]。

• セーフティネットの確保: 経済的な理由等で必要な医療を受けられない人が出ないよう、受診抑制の実態を把握し、必要に応じて低所得者への配慮や、真に専門的治療が必要な場合の例外措置の柔軟な運用などを検討する必要があります。
• 地域の実情に応じた運用: 外来機能報告制度と連携しつつも、画一的な基準だけでなく、各地域の医療資源や患者さんのニーズに応じた、柔軟な制度運用が求められます。

6.3. 新たな動き：長期収載品の選定療養

選定療養費制度は、紹介状なし受診の問題だけでなく、他の医療政策課題への対応ツールとしても活用され始めています。その代表例が、2024年10月1日から導入された「長期収載品の選定療養」です^[14]。

これは、後発医薬品（ジェネリック医薬品）が既に市場に出ている先発医薬品（長期収載品）について、医師が治療上の必要性を特に認めた場合などを除き、患者さんが自らの希望で先発医薬品を選択した場合に、後発医薬品との価格差の一部（原則として薬価差の4分の1相当額に消費税を加えた額）を選定療養費として自己負担する、という新しい仕組みです^[14]。

この制度の主な目的は、後発医薬品の使用をさらに促進し、増大する薬剤費を抑制することで、医療保険財政の健全化を図ることにあります^[14]。対象となる医薬品は、後発医薬品が上市されてから一定期間（原則5年）以上経過していることや、後発医薬品への置換率などを基準に厚生労働省が定めています[20]。

この長期収載品に関する選定療養は、紹介状なし受診の場合とは対象も主目的も異なります。しかし、「患者さんの選択」によって追加的な費用が発生する可能性がある場合に、その一部を自己負担してもらう、という点で、既存の「選定療養」という法的枠組みを活用している点は共通しています。これは、医療費適正化という大きな政策目標を達成するために、患者さんの選択や納得感を尊重しつつ、費用負担のあり方を見直す手法として、選定療養の仕組みが今後も様々な場面で応用されていく可能性を示唆しています。医療技術の進歩や社会の変化に伴い、保険診療と保険外サービスの境界領域は今後も変化していくと考えられ、その中で選定療養制度が果たす役割はますます重要になっていくかもしれません。

7. まとめ：選定療養費制度の理解と適切な医療利用に向けて

本レポートでは、選定療養費制度、特に2022年10月に行われた改正に焦点を当て、その仕組み、背景、影響、そして今後の展望について詳しく見てきました。

選定療養費制度は、大病院と地域の診療所・かかりつけ医との機能分担を推進し、医療資源を効率的に活用するための重要な政策ツールです。2022年の改正は、紹介状なしで特定の基幹病院を受診する際の患者負担を大幅に引き上げ、対象病院を拡大することで、この機能分化を一層強力に推し進めようとするものでした。

改正後、紹介状なしで大病院を受診する患者の割合は減少傾向にあり、政策が一定の効果を上げていることが示唆されています。しかし、依然として多くの患者さんが追加費用を負担して直接大病院を受診しており、患者さんの意識や行動の変容、かかりつけ医機能の浸透は道半ばです。また、経済的負担増による受診抑制や、医療機関経営への影響といった課題も残されています。

さらに、2024年10月には長期収載品に関する新たな選定療養が導入され、この制度が機能分化だけでなく、医療費適正化という目的のためにも活用される新たな局面を迎えています。

選定療養費制度は、日本の医療提供体制の将来像を考える上で、避けては通れないテーマです。患者さんにとっては、自身の医療費負担や受診行動に直結する問題であり、医療機関にとっては、経営戦略や地域における役割に関わる重要な要素です。

私たち一人ひとりが、この制度の趣旨と内容を正しく理解し、自身の健康状態や地域の医療機関の機能を踏まえて、かかりつけ医を中心に据えた適切な医療アクセスを心がけることが、制度の目的達成、ひいては持続可能な医療システムの構築に繋がっていくと言えるでしょう。選定療養費制度は、今後も社会情勢や医療技術の変化に応じて見直されていく可能性があり、その動向を引き続き注視していく必要があります。

8. 参考文献

1. [要出典] 厚生労働省. (2014). 選定療養費について.(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000056828.pdf) 31
2. [要出典] 厚生労働省. (2022). 紹介状なしで受診する場合等の「特別の料金」の見直しについて. https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26666.html 6
3. [要出典] 厚生労働省. (2024). 広報誌「厚生労働」2024年10月号 特集「後発医薬品を選びやすくするために」. https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou_kouhou/kouhou_shuppan/magazine/202410_004.html 18
4. [要出典] 厚生労働省. 令和４年度診療報酬改定について. https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html 67
5. [要出典] 厚生労働省. 中央社会保険医療協議会 総会（資料一覧）. (適宜参照) 40
6. [要出典] 厚生労働省. (2021). 第496回中央社会保険医療協議会 総会 資料 総－１ 外来（その３）について. https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00119.html 40
7. [要出典] 厚生労働省. (2021). 第504回中央社会保険医療協議会 総会 資料 総－４ 選定療養に導入すべき事例等に関する提案・意見募集の結果への対応について. https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00127.html 71
8. [要出典] 厚生労働省. (2022). 第513回中央社会保険医療協議会 総会 資料 総－２ 個別改定項目（その１）について. https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00136.html 72
9. [要出典] 藤井 昌弘. (2022). 第122回 中医協資料から2022年度診療報酬改定を予測（外来編）. 大塚商会 ERPナビ. https://www.otsuka-shokai.co.jp/erpnavi/topics/column/medical/revision-medicalfees.html 12
10. [要出典] GemMed. (2021). 紹介状なし外来受診患者の初診料等引き上げ、保険給付範囲から控除する新負担ルール創設―中医協総会（1）. https://gemmed.ghc-j.com/?p=44328 10
11. [要出典] GemMed. (2023). 紹介状なし患者の初診料等「保険給付範囲からの控除」で、患者の受診動向は有意に変化しているか？―中医協総会（2）. https://media.shaho.co.jp/n/nbb1765e9443a 7
12. [要出典] 日本医師会総合政策研究機構. (2020). 日医総研リサーチエッセイ No.82 受診時定額負担について.(https://www.jmari.med.or.jp/download/RE082.pdf) 9
13. [要出典] 田中 秀治. (2009). 選定療養（時間外診療）による保険外負担の徴収が時間外受診に及ぼす影響. 日本臨床救急医学会雑誌, 12(5), 516-520. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsem/12/5/12_516/_article/-char/ja/ 49
14. [要出典] 健康保険法. e-Gov法令検索. https://laws.e-gov.go.jp/law/211AC0000000070 35
15. [要出典] その他、本文中に引用した各医療機関ウェブサイト、解説記事等。 1