高齢者の低ナトリウム血症で「SIADHの診断基準を満たすのに脱水所見がある」ときに疑うのがMRHE（鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症）です。本記事では、MRHEとSIADHの鑑別点を体液量・尿ナトリウム・水制限試験・フルドロコルチゾンへの治療反応という4つの軸で表に整理し、脳神経内科医・総合内科医が外来で見分けるためのポイントを解説します。
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はじめに
低ナトリウム血症は血清ナトリウム濃度が 135 mEq/L 未満となる病態で、過剰な体液の保持やナトリウムの喪失によって生じる。総合内科医が直面する頻度が高く、適切な診断・治療が重要である。低ナトリウム血症は体液量の変化によって 低容量性、等容量性、高容量性に分類される。
中でも 鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症 (mineralocorticoid‑responsive hyponatremia of the elderly：MRHE) は、高齢者の低ナトリウム血症の稀な原因として近年注目されている。本稿では MRHE の病態と診断、特に 不適切な抗利尿ホルモン分泌症候群 (SIADH) との鑑別点について解説する。
MRHEの病態生理
MRHE は 1987 年に石川らが報告した概念で、日本の症例報告が中心となっている。主に 60 歳以上の高齢者にみられ、腎臓からのナトリウム喪失に起因する軽度の低容量性低ナトリウム血症である。
MRHEの詳細な病態メカニズム
加齢に伴う近位尿細管でのナトリウム再吸収低下や、レニン−アンギオテンシン−アルドステロン系 (RAAS) の感受性低下により、常に尿中ナトリウム排泄が増加し、体内のナトリウム保持が不十分になる。これにより有効循環血漿量が低下し、血漿浸透圧が低下しているにもかかわらず、抗利尿ホルモン (ADH) の分泌が促進される。
低容量性低ナトリウム血症ではこのように 血漿浸透圧の低下と血漿量低下の両方が存在し、血漿量維持のために ADH 分泌が増加し水の再吸収が進む。
MRHE の場合、RAAS 活性は低下しているが血漿 ADH 濃度は有意に検出される。体液量の低下により口渇や乾燥など軽度の脱水所見を示すことが多い。尿中ナトリウム排泄は比較的高く、尿浸透圧も高値を示すが、これは腎臓からのナトリウム喪失によるものであり、脳由来のナトリウム利尿因子や利尿薬の使用は関与しない。
MRHEの臨床像と検査
• 平均血清ナトリウム濃度：117 mEq/L 前後
• 全症例で舌や皮膚の乾燥など軽度の脱水所見あり
• 尿中ナトリウム：40 mEq/L 以上
• 尿浸透圧：300 mOsm/kg 近く
血漿コルチゾール、プラズマレニン活性、アルドステロン濃度は正常下限からやや低値で、RAAS の反応性低下を示す。
水制限テスト
水制限テストは MRHE と SIADH の鑑別に用いられ、MRHE では水制限によりナトリウム低下が悪化することが特徴的である。水制限に反応して尿浸透圧は上昇し、尿量は減少するが、血清ナトリウムはさらに低下することが多い。
治療反応性による診断
また、フルドロコルチゾン（0.02〜0.4 mg/日）投与で 2 週間以内に血清ナトリウムが改善することが報告されており、治療反応性が診断の参考になる。アルドステロン投与によって腎でのナトリウム再吸収が改善し、有効循環血漿量が回復することで ADH の過剰分泌が抑制されると考えられている。
近年の症例では、潜在的な副腎不全が混在している可能性も指摘されており、ランダムコルチゾール値が 15 μg/dL 以下の場合には ACTH 刺激試験による副腎機能評価が推奨される。
SIADHの病態と診断基準
SIADH は、ADH の不適切な分泌や作用によって水分保持が過剰となり、希釈性の低ナトリウム血症を引き起こす状態である。Bartter と Schwartz が提唱した診断基準では、以下の 5 項目を満たすことが必要とされる。
SIADHの診断基準（Bartter & Schwartz基準）
- 血漿浸透圧の低下：血漿浸透圧 < 275 mOsm/kg
- 不適切に濃縮された尿：尿浸透圧 > 100 mOsm/kg
- 等容量性：臨床的に脱水や浮腫を認めない
- 尿中ナトリウム排泄の増加：尿ナトリウム > 20 mEq/L
- 副腎・甲状腺機能正常、利尿薬を使用していないこと
病因は肺疾患、腫瘍、薬剤、中枢神経疾患など多岐にわたり、適切な原因検索が重要である。症候としては、水滞留に伴う軽度の体重増加や精神状態の変化、吐き気、痙攣などがみられる。血液検査では低ナトリウム血症・低浸透圧血症を示し、尿浸透圧と尿ナトリウムが不適切に高値となる。
SIADHの治療
主眼は 水分摂取の制限であり、1 日 800 mL 以下の制限が推奨される。基礎疾患が判明している場合はその治療を優先し、薬剤性が疑われる場合は原因薬剤を中止する。重症例や急性症例では高張食塩水の慎重な投与やバゾプレシン受容体拮抗薬 (バプタン系薬剤) の使用を検討する。
慢性低ナトリウム血症では急速な補正による浸透性脱髄症候群を避けるため、24 時間あたり 8 mEq/L 以内のゆっくりとした補正が推奨される。
MRHEとSIADHの鑑別
MRHE と SIADH は共に低ナトリウム血症、尿浸透圧の上昇、尿中ナトリウム排泄の増加を示すため、鑑別が難しいことがある。しかし、その病態と治療方針は異なるため適切な評価が不可欠である。以下に主要な鑑別点を示す。
| 項目 | MRHE | SIADH |
|---|---|---|
| 体液量 | 軽度の低容量性。乾燥、起立性低血圧など脱水所見あり | 等容量性で浮腫や脱水はみられない |
| 主因 | 腎からのナトリウム喪失と RAAS の反応低下 | ADH の不適切な分泌／作用 |
| 尿ナトリウム | 増加（>40 mEq/L）だが低容量状態による | 増加（>20 mEq/L）で等容量状態 |
| 尿浸透圧 | 高値（300 mOsm/kg 前後） | 不適切に高値 (>100 mOsm/kg) |
| RAAS 活性 | レニン活性・アルドステロン濃度が相対的に低い | RAAS は抑制されているが正常範囲内 |
| ADH レベル | 低浸透圧にもかかわらず検出される | 過剰分泌または腎での作用増強 |
| 水制限への反応 | 水制限で低ナトリウム血症が悪化 | 水制限で改善する |
| 治療 | フルドロコルチゾン投与に反応 | 水制限、基礎疾患治療、バプタン等 |
| 想定患者 | 主に60歳以上の高齢者 | 年齢を問わず原因疾患に依存 |
MRHE を疑う状況では、水制限試験やフルドロコルチゾン投与による反応を観察し、血漿レニン活性・アルドステロン濃度・コルチゾール値を測定する。高齢者で SIADH と診断されたものの脱水所見が存在し、水制限で悪化する場合は MRHE を考慮する。逆に、体液量が正常で基礎疾患や薬剤による ADH 過剰が疑われる場合には SIADH の診断が妥当である。
鑑別診断上の注意点
MRHE 以外にも、脳性塩喪失症候群 (CSW) や副腎不全、低アルドステロン症など、低ナトリウム血症と類似の所見を示す疾患がある。
他の鑑別疾患との比較
脳性塩喪失症候群 (CSW)
主に頭部外傷やくも膜下出血など急性脳病変に伴い、腎からのナトリウム喪失が顕著となる点で MRHE と類似するが、通常は若年者を含む幅広い年齢層に発生し、発症時期も神経イベント後早期である。
副腎不全・低アルドステロン症
低ナトリウム血症に加えて高カリウム血症や低血糖を伴うことが多く、ACTH 刺激試験で診断される。
偽性低ナトリウム血症
全ての低ナトリウム血症では、偽性低ナトリウム血症や高血糖による移動性低ナトリウム血症を除外しなければならない。血清・尿の電解質と浸透圧、血漿量の評価に加え、血糖値や脂質・蛋白質の異常を確認することが重要である。
治療方針
MRHE
MRHE の治療は 鉱質コルチコイド補充が中心であり、フルドロコルチゾン 0.1 mg/日程度から開始し、血清ナトリウムと血圧をモニタリングしながら調整する。塩分摂取を増やし、利尿薬は可能な限り中止する。水制限は低容量を悪化させるため避ける。潜在的な副腎不全や利尿薬誘発性低ナトリウム血症が否定できない場合には、ACTH 刺激試験や薬剤中止を行う。
SIADH
SIADH では原因疾患の治療と水分制限が基本である。尿浸透圧が高い場合や水制限に反応しない場合は食塩やループ利尿薬の併用を検討し、適宜バソプレシン受容体拮抗薬（トルバプタンなど）を用いる。重症症例や急性発症では 3% 食塩水による慎重な補正が必要だが、1 日あたり 8 mEq/L 以上の補正は行わない。
まとめ
MRHE は腎性のナトリウム喪失と RAAS の反応低下により生じる、高齢者特有の低容量性低ナトリウム血症である。血清ナトリウムが低く、尿ナトリウムと尿浸透圧が高値で SIADH の基準を満たしている場合でも、脱水所見があり水制限により悪化する場合には MRHE を疑うべきである。
対して、SIADH は等容量性の希釈性低ナトリウム血症で、原因疾患の治療と水制限が中心となる。両者を鑑別するためには、体液量評価、尿検査、RAAS や ADH の評価、コルチゾール測定、そして水制限テストとフルドロコルチゾン治療による反応を見ることが重要である。
総合内科医は高齢患者の低ナトリウム血症診療において MRHE を念頭に置き、適切な鑑別診断と治療を行う必要がある。
よくある質問（FAQ）
Q. MRHEとは何ですか？
A. MRHE（鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症）は、主に60歳以上の高齢者にみられる、腎臓からのナトリウム喪失に起因する軽度の低容量性低ナトリウム血症です。1987年に石川らが報告した概念で、RAAS（レニン−アンギオテンシン−アルドステロン系）の反応性低下が背景にあります。
Q. MRHEとSIADHはどう鑑別しますか？
A. 体液量（MRHEは軽度の脱水所見あり／SIADHは等容量）、水制限試験（MRHEは低ナトリウム血症が悪化／SIADHは改善）、フルドロコルチゾン投与への治療反応、RAAS活性の評価などを組み合わせて鑑別します。SIADHの基準を満たしても脱水があり水制限で悪化する場合はMRHEを疑います。
Q. MRHEの治療はどうしますか？
A. 鉱質コルチコイド補充が中心で、フルドロコルチゾン0.1mg/日程度から開始し、血清ナトリウムと血圧をモニタリングしながら調整します。塩分摂取を増やし利尿薬は可能な限り中止します。低容量を悪化させるため水制限は避けます。
参考文献
- Katayama K, Tokuda Y. Mineralocorticoid responsive hyponatremia of the elderly: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2017;96(27):e7154.
- Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran PV. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15(Suppl 3):S208–S215.
- Lewis JL. Hyponatremia. In: MSD Manual Professional Edition. Merck & Co.; 2025. Available from: https://www.msdmanuals.com
