糖尿病を合併した脳卒中患者の急性期には、高血糖と低血糖の両方に注意して管理します。血糖値だけでなく重症度、食事や経管栄養、腎機能、使用薬を確認し、安全に達成できる目標を選びます。本記事では主に急性期脳梗塞を対象に、血糖目標、インスリン療法、内服薬の見直し、嚥下・栄養管理をガイドラインと原著に基づいて整理します。1,2
📚 目次
- 背景・重要性
- 急性期高血糖の影響と予後
- 血糖コントロール目標と各種ガイドライン
- 急性期におけるインスリン療法の実践
- 経口糖尿病薬の使用可否とタイミング
- 栄養管理（カロリー設定・糖質比率・経口vs経管）
- 血糖変動と神経学的転帰
- 治療戦略・管理目標のまとめ
- おわりに
背景・重要性
急性期脳梗塞の高血糖は不良な転帰と関連します。ただし観察研究の関連だけで、血糖を厳格に正常化すれば機能予後が改善すると結論することはできません。低血糖を避けながら管理する必要があります。3,4
急性期高血糖の影響と予後
高血糖と予後不良との関連は、血糖値を強く下げる治療の利益と区別して考えます。SHINE試験では、厳格管理により血糖値は下がりましたが、90日後の機能予後は標準管理より改善しませんでした。4
高血糖と不良な転帰には関連がありますが、厳格な正常化の効果は別に検証する必要があります。4
血糖コントロール目標と各種ガイドライン
日本脳卒中学会の脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕では、急性期の高血糖を是正して血糖180 mg/dL未満に保つことを考慮してもよいとされています（推奨度C、エビデンスレベル低）。これはすべての患者に同じ方法で厳格な血糖正常化を求める推奨ではありません。1
同ガイドラインでは血糖60 mg/dL以下の低血糖を速やかに是正することが強く勧められています。SHINE試験は発症12時間以内の高血糖を伴う急性期虚血性脳卒中患者を対象に、目標80～130 mg/dLの厳格管理と80～179 mg/dLの標準管理を比較しました。90日後の良好な機能転帰に有意差はなく、重症低血糖は厳格群のみで生じました。1,4
ADA 2026では、持続する血糖180 mg/dL以上に対して治療を開始または強化し、多くの重症患者で140～180 mg/dL、非重症入院患者では重大な低血糖なしに達成できる場合に100～180 mg/dLを目標としています。脳卒中の病態や低血糖リスクを踏まえて個別に設定し、「重症・非重症とも一律140～180」とはしません。2
急性期におけるインスリン療法の実践
入院中に高血糖治療が必要な場合、インスリンは状態に応じて調整しやすい治療です。重症度、栄養摂取と低血糖リスクによって静注・皮下注の方法を選びます。すべての軽症患者に同じインスリン治療を当てはめるわけではありません。2
持続静脈内インスリン点滴クリック／タップで開閉
皮下インスリン療法
（basal-bolus法）クリック／タップで開閉
経腸栄養中のインスリン調整クリック／タップで開閉
血糖管理は安全に高血糖を是正するために行います。SHINE試験では厳格管理による機能予後改善は示されておらず、「インスリンで血糖を下げれば神経学的転帰が改善する」とは断定しません。4,2
血糖管理は、体温、嚥下、栄養などへの対応と合わせて進めます。包括的ケアの効果を、血糖管理単独の効果と取り違えないことが重要です。1
血糖測定を続け、摂取量や腎機能の変化に応じて投与計画を見直します。2
経口糖尿病薬の使用可否とタイミング
内服薬などを継続するかは、重症度、経口摂取、腎機能、脱水、低血糖・ケトアシドーシスのリスクに応じて判断します。入院した全員に同じ休薬期間を設定するわけではありません。2
各種経口薬の
急性期における注意点クリック／タップで開閉
スルホニル尿素薬（SU剤）
SU薬は低血糖を起こし得るため、食事摂取が不安定な患者では注意が必要です。急性期の継続・中止と代替治療は、摂取状況と低血糖リスクを踏まえて判断します。5
ビグアナイド薬（メトホルミン）
メトホルミンは腎機能や脱水、低酸素など乳酸アシドーシスの危険がある状態に注意します。メトグルコ電子添文では、ヨード造影剤を用いる検査前に一時中止し（緊急検査時を除く）、投与後48時間は再開せず、再開時に状態を確認するとされています。MRI用造影剤まで一括した「造影前後48時間」ではありません。6
経管投与や剤形の選択は、国内の製剤情報、腎機能、全身状態を確認して個別に判断します。未確認の海外メトホルミン液剤を急性期脳卒中の標準治療としては紹介しません。6
DPP-4阻害薬
DPP-4阻害薬は、選択された軽症～中等症の非重症入院患者で、必要に応じた基礎インスリンとの併用を含め選択肢になります。周術期の別集団の研究から、急性期脳梗塞患者全体に「無効」と結論しません。2
DPP-4阻害薬を続けるかは、血糖、摂取、全身状態に応じて判断します。脳卒中急性期の機能予後改善を示す治療と、入院中の血糖管理の選択肢を区別します。2
GLP-1受容体作動薬
GLP-1受容体作動薬は製剤によって投与頻度が異なります。リラグルチドのビクトーザは1日1回で、週1回製剤ではありません。急性疾患による入院中は、消化器症状や栄養摂取なども考慮して使用を見直します。7,2
SGLT2阻害薬
SGLT2阻害薬は重症急性疾患、ケトン血症・ケトン尿、長い絶食などでは避けます。日本糖尿病学会の適正使用勧告も、発熱・下痢・嘔吐や食事が十分とれないシックデイでは休薬を求めています。脳卒中患者でもその状態に応じて休薬と再開を判断します。2,8
「急性期は数日～2週間」と一律に決めず、経口摂取、腎機能、全身状態を確認して退院時の治療を計画します。2
退院時の薬剤再開・変更は、摂取状況、腎機能、低血糖などのリスクを確認して計画し、患者に服薬・測定方法と相談先を説明します。2
栄養管理（カロリー設定・糖質比率・経口vs経管）
栄養管理は血糖管理と同時に進めます。栄養状態と嚥下機能を評価し、必要な栄養を安全な経路で確保します。1
過不足のない栄養投与と血糖管理を両立するため、栄養士などと食事・栄養剤の量や投与方法を検討します。2
カロリー設定の考え方クリック／タップで開閉
必要エネルギーは栄養状態、体格、全身状態、活動量などに応じて個別に設定します。原資料で脳卒中急性期への一律推奨を確認できない体重当たりカロリー値は、本稿の標準目標として示しません。2
糖質比率の調整クリック／タップで開閉
経口摂取vs経管栄養の選択クリック／タップで開閉
脳卒中では嚥下障害を伴うことがあるため、飲食を始める前に嚥下機能を評価します。経口で十分な栄養をとれない場合は、代替経路を検討します。1
日本脳卒中学会の改訂2025では、発症後7日以上にわたって十分な経口摂取が困難な場合に、経腸栄養や中心静脈栄養による栄養補給が勧められています。「必ず発症後24時間以内に十分量を投与」という推奨ではありません。経路と開始時期は嚥下、消化管、全身状態から判断します。1
経口摂取可能な場合の管理
経口摂取が可能な場合は、実際に食べる量と内容に合わせて食事時インスリンを調整します。配膳、血糖測定、食事、投与の連携が大切です。2
高血糖を理由に一律に補食を加えることはせず、栄養とインスリンの計画を見直します。低血糖への対応は血糖値と患者の状態に応じて行います。2
経管栄養の場合の管理
経管栄養の持続・間欠などの方法に応じて、インスリン投与と測定を組み合わせます。低血糖時に栄養速度を上げるだけの対応とせず、低血糖治療とインスリンの再評価を行います。栄養中断時にも低血糖を防ぐ計画が必要です。2
医師、看護師、管理栄養士、嚥下を評価する言語聴覚士などで、栄養投与と血糖管理の計画を共有します。1,2
血糖変動と神経学的転帰
血糖変動が大きいことと急性期脳卒中の不良な転帰には、観察研究で関連が示されています。この関連は、血糖変動自体が原因であることや、変動を抑える治療による機能予後改善を証明するものではありません。9
血糖変動と死亡を扱ったメタ解析では、変動指標や追跡期間が研究ごとに異なります。元の本文の「90日死亡が約2.3倍」という一律の数値は取り下げ、研究間の違いと観察研究の限界を踏まえて解釈します。9
血糖変動と死亡の関連は、観察研究から得られたものです。変動を抑える治療の利益を直接示した結果ではありません。9
血糖は平均値に加えて推移も確認し、低血糖や持続する高血糖に対応します。CGMを入院中も使用する場合は、インスリン投与や低血糖の判断に必要な確認測定を行い、状態に応じて適否を判断します。2
治療戦略・管理目標のまとめ（表）
最後に、急性期脳梗塞患者における糖尿病管理のポイントを表形式でまとめます。以下の表は、本稿で述べた治療戦略や血糖目標値を簡潔に整理したものです。臨床現場での迅速な意思決定にお役立てください。
| 項目 | 推奨される急性期管理・目標 |
|---|---|
| 血糖管理の目標範囲 | 日本の脳卒中GLは高血糖を是正し180 mg/dL未満を考慮、60 mg/dL以下は速やかに是正。ADAは多くの重症例140～180 mg/dL、非重症例100～180 mg/dL（安全に達成できる場合）。個別に設定します。1,2 |
| 高血糖是正の基準 | 持続する血糖180 mg/dL以上に対して治療を開始または強化します。低血糖を避けて調整します。2 |
| インスリン療法（経口摂取可能例） | 十分な摂取がある非重症例は、基礎・食事時・補正のインスリンを組み合わせます。補正だけの管理を漫然と続けません。2 |
| インスリン療法（経口摂取困難例） | 摂取不良・絶食の非重症例は基礎＋補正を基本にします。重症例はプロトコールに基づく持続静注。1型糖尿病は絶食でも基礎インスリンが必要です。2 |
| 経管栄養時の対応 | 栄養投与の方法と量に合わせて調整。持続栄養には超速効型4時間ごと、レギュラー6時間ごとなど製剤に応じた選択肢があり、中断時の低血糖対策を計画します。2 |
| 経口糖尿病薬の位置付け | 全身状態、摂取、腎機能などに応じて見直します。メトホルミンはヨード造影の規定に注意、SGLT2阻害薬はシックデイに休薬。一定の日数で一律に再開しません。6,8,2 |
| 栄養管理 | 嚥下を評価し、安全な経路で必要栄養を確保します。体重当たりカロリー、糖質比率、24時間以内の開始を全患者の一律目標としません。1,2 |
| 血糖変動の管理 | 血糖推移と低血糖を確認して計画を調整。血糖変動と転帰の関連を、変動を抑えれば予後が改善するという因果関係に置き換えません。2,9 |
おわりに
糖尿病を合併した急性期脳梗塞では、低血糖を防ぎながら持続する高血糖に対応します。厳格な血糖正常化による機能予後改善は示されていません。全身状態や栄養に応じた目標と治療を選ぶことが基本です。4,1,2
インスリン、使用薬、嚥下・栄養の計画を合わせて管理し、退院前には服薬・測定と外来フォローの方法を調整します。2
患者ごとの低血糖リスク、摂取状況、腎機能を確認しながら安全な管理を続けます。試験で示された結果と未確認の予後改善効果を区別し、治療計画を見直します。2,4
旧図（現在の治療判断には使用しない）
旧図には現在の本文と一致しない内容があるため、治療判断には使用しないでください。「一律140～180 mg/dL」「経口薬は原則中止」「25～30 kcal/kg、糖質40～50％の固定目標」は全患者への一律推奨ではありません。血糖安定による機能予後改善も証明されていません。重症度、栄養、低血糖リスクに応じて個別に判断し、訂正後の本文を参照してください。241
旧図を保存目的で掲載しています。現在の推奨や治療手順を示す図ではありません。
よくある質問（FAQ）
急性期は血糖を正常に近づけるほどよいですか？
SHINE試験では厳格管理による機能予後改善は示されませんでした。低血糖を避け、状態に応じた目標で管理します。42
絶食中はインスリンを全部中止しますか？
1型糖尿病では絶食でも基礎インスリンが必要です。栄養の有無と血糖に応じて計画を調整します。2
内服薬は入院後何日で再開しますか？
一律の日数ではなく、摂取、腎機能、全身状態と薬剤ごとの注意を確認して判断します。2
参考文献
根拠確認日：2026年10月26日
- 日本脳卒中学会. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕改訂項目. Ⅰ 脳卒中一般 2-1(5)栄養など, pp.33–34-1. 原著・一次資料
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Supplement_1):S339-S355. 原著・一次資料 DOI
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316-e436. §4.5 Blood Glucose Management; §5.3 Nutrition. 原著・一次資料 DOI
- Johnston KC, Bruno A, Pauls Q, et al. Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke: The SHINE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(4):326-335. 原著・一次資料 DOI
- サノフィ. アマリール0.5mg錠／1mg錠／3mg錠 電子添文. 2024年3月改訂（第2版）, 9.1.1・11.1.1. PMDA. 原著・一次資料
- 住友ファーマ. メトグルコ錠250mg／メトグルコ錠500mg 電子添文. 2023年11月改訂（第5版）, 2.禁忌・8.1(4). PMDA. 原著・一次資料
- PMDA. ビクトーザ皮下注18mg 患者向医薬品ガイド. 2023年4月更新, 使用回数. 原著・一次資料
- 日本糖尿病学会. 糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation. 2022年7月26日改訂, 推奨5. 原著・一次資料
- Lin J, Cai C, Xie Y, Yi L. Acute glycemic variability and mortality of patients with acute stroke: a meta-analysis. Diabetol Metab Syndr. 2022;14(1):69. 原著・一次資料 DOI
