📚 目次
- 鑑別疾患の一覧と概要
- 脱髄性疾患による視神経炎
- NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）
- MOG抗体関連疾患（MOGAD）
- 多発性硬化症（MS）
- ADEM（急性散在性脳脊髄炎）と特発性視神経炎
- サルコイドーシス（神経サルコイドーシス）
- 感染性の視神経炎
- 遺伝性視神経疾患（レーベル病など）
- 中毒性・栄養性視神経症
- 膠原病・その他の自己免疫疾患による視神経炎
- 主な疾患の比較表
- 参考文献
鑑別疾患の一覧と概要
両側の視神経炎（optic neuritis）は、片眼性の視神経炎よりも原因疾患が多岐にわたります。代表的な鑑別疾患として、以下のようなカテゴリ・疾患が挙げられます[1][2]：
- 中枢神経の脱髄性疾患：視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）、MOG抗体関連疾患（MOGAD）、多発性硬化症（MS）、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）、および原因不明の特発性再発性視神経炎（CRIONなど）
- 肉芽腫性炎症：サルコイドーシスによる神経サルコイドーシス（視神経症を含む）
- 感染症：梅毒や結核による視神経炎、ウイルス感染後の視神経炎（例：ADEMの一部）、真菌感染症（免疫不全時のクリプトコッカス髄膜炎による視神経障害など）[1]
- 遺伝性疾患：レーベル遺伝性視神経症（LHON）が代表で、視神経炎様の経過をとる遺伝性視神経症です。他に優性遺伝性視神経萎縮などもあります
- 中毒性・栄養性疾患：メタノール中毒、薬剤性（抗結核薬エタンブトール、クロラムフェニコール、リネゾリド、アミオダロンなど）やビタミンB欠乏による視神経症[3][4]
- 膠原病・自己免疫性疾患：全身性エリテマトーデス（SLE）、シェーグレン症候群、ベーチェット病などの膠原病に伴う中枢神経障害として視神経炎が起こりえます[1][5]。また抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎（Wegener肉芽腫症など）やIgG4関連疾患による視神経障害、傍腫瘍性視神経炎（例：抗CRMP-5抗体関連）も鑑別に含まれます
以下、各疾患グループについて臨床像（発症様式・随伴症状・視力障害の程度）、MRI所見、血液・髄液検査、治療方針、予後・再発リスクの観点から詳述します。最後に主要疾患の比較を表にまとめます。
脱髄性疾患による視神経炎
NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）
NMOSDはアストロサイトに対する自己免疫（アクアポリン4：AQP4抗体）を原因とする中枢神経炎症性疾患です[6]。臨床像として、視神経炎は片眼または両眼に急激な重度視力低下をきたし（失明に至ることも稀ではありません[7][8]）、視野欠損（中心暗点や視野の欠損）も著明です[8]。しばしば横断性脊髄炎（急性の脊髄障害）を合併し、四肢麻痺や感覚障害、排尿障害を呈します[8]。他に延髄周囲の病変による難治性嘔吐・嗜眠（area postrema症候群）や脳幹症状を初発とすることもあります。視神経炎はMSに比べ重症化しやすく、両眼同時のこともあります。
MRI所見では、視神経の病変が長く広範で視神経交叉にまで達することが多く（ガドリニウム造影効果が視交叉に及ぶ）[9]。脊髄病変は3椎体以上にわたる長大な病変が特徴で、中軸に及ぶ中心灰白質型（軸位で円形）を呈します[10]。脳MRIでは大脳病変は特異的ではありませんが、視床下部や傍水道灰白質、第3・第4脳室周囲などに病変を認めることがあります[11]。
血液・髄液検査では血中AQP4抗体陽性で診断確定します。AQP4抗体は血清学的に高感度・高特異度です。一方、髄液では細胞数増加やタンパク上昇がみられることもありますが、オリゴクローナルバンド（OCB）は陰性のことが多く（MSとの鑑別点）[12]。他の膠原病を合併する例もあり（SLEやSjSの合併）、関連自己抗体（抗SSA/Roなど）が検出されることもあります。
出来るだけ早期にステロイドパルス療法を行い、効果不十分な場合または重症例では血漿交換療法を速やかに追加します[13]。実際、症状出現から数日以内に血漿交換を併用すると視力などの完全回復率が約40%に達したとの報告があります[13]。ステロイド抵抗性の場合、免疫グロブリン大量療法（IVIG）を試みることもあります[14]。
再発予防については、NMOSDは高率に再発するため初発後できるだけ早期に維持療法を開始します[15]。経口ステロイドや免疫抑制剤（アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチルなど）が古くから用いられてきましたが、近年は生物学的製剤（例：抗補体C5抗体のエクリズマブ、抗IL-6受容体のサトラリズマブ、抗CD19のイネビリズマブ、リツキシマブ〈抗CD20〉など）が承認・適応され、再発予防の効果を上げています[16]。
予後は治療前と比べ飛躍的に改善しましたが、未治療では繰り返す発作により失明や対麻痺など重篤な障害をきたす疾患です[17]。再発率は非常に高く、治療しない場合ほぼ確実に再発すると考えてよく、長期の免疫療法継続が推奨されます。適切な維持療法により再発間隔を延ばし障害蓄積を防ぐことが可能です。視機能の回復は、急性期治療の迅速な導入によりある程度得られますが、重度の炎症では軸索障害も強く視神経萎縮が残りやすく、回復不良となる例もあります。
MOG抗体関連疾患（MOGAD）
MOGADは、抗ミエリン少突起細胞糖蛋白抗体（抗MOG抗体）が関与する新しい疾患概念で、AQP4抗体陰性で臨床的にNMOSDに類似した患者群から同定されました[18]。臨床像は多彩ですが、成人では視神経炎の頻度が高く、しかも両眼性または一眼から短期間で他眼に波及するケースが多いことが特徴です[12]。視力低下はNMOSDほど重度ではないこともありますが、発症時は強い視力障害と眼痛を伴うことがしばしばあります。乳頭浮腫（視神経乳頭の腫脹）を伴うことが多く（MSの視神経炎では乳頭浮腫は稀）[19]、眼底所見やMRIで視神経の前部（乳頭側）まで病変が及ぶのが特徴です[10]。
また脊髄炎も生じ得ますが、脊髄MRI病変は長大で多発傾向があり、脊髄円錐部まで傷害することもしばしばです[19]。脳症状として急性散在性脳脊髄炎（ADEM）様の病像や、成人ではてんかん・精神症状を伴う皮質性脳炎の報告もあります[10]。
MRI所見では、視神経は長範囲にわたる造影増強を示し、視神経鞘内や眼窩脂肪への異常信号が見られることがあります[21]。これは視神経周囲炎的な病態を反映しています。脊髄病変は長く多発し、横断面ではH字状の髄質病変を呈するのが典型とされます[2]。脳MRIでは、FLAIR高信号病変が大脳皮質、深部白質、脳幹、小脳脚、視床など様々な部位に出現しうる一方、寛解期（6～12か月後）には病変がほぼ完全に消失することもあります[12]（可逆性病変が多い点でMSやNMOSDと異なる）。
血液・髄液検査では血清抗MOG抗体が診断の決め手です。ただし抗体力価が低陽性の場合などは注意が必要で、総合的診断が重要です[22]。AQP4抗体は陰性であること、かつ髄液OCBは一般に陰性である点がMSとの鑑別に有用です[22]。髄液中の細胞数・蛋白は軽度上昇する場合があります。
治療方針は、急性期にはまずステロイドパルス療法を行います。MOGAD関連視神経炎はステロイドに反応良好で、多くは後遺症なく視力が回復します[15]。NMOSDのように急性期から血漿交換を要する例は少なく、IVMP単独で改善することが多いです。ステロイド治療後は経口プレドニゾロン漸減を行います。
再発リスクですが、約半数は単相性（1回の発作のみ）であり、残り半数は再発を繰り返すと報告されています[22]。そのため国際的な提言では2回目以降の発作が起こるまで維持療法は開始しないことが一般的です[15]（初発が単相性の場合、不必要な免疫抑制を避けるため）。しかし再発型では免疫抑制剤や低用量ステロイドによる再発予防を行います[22]。現在、MOGADに対する疾患修飾薬は研究段階ですが、複数の治験が進行中です[23]。
予後は比較的良好で、視機能は発作ごとに改善する例が多く、MSやNMOSDに比べ視力予後が良いとされます[24][22]。しかし一部では繰り返す視神経炎で視神経萎縮を呈し視力障害が残存することもあり、再発型では長期フォローと予防介入が大切です。
多発性硬化症（MS）
MSは中枢神経の炎症性脱髄による慢性疾患で、視神経炎はMS初発症状としてもしばしばみられます[25]。臨床像として、MSの視神経炎は典型的には片眼性で発症し、眼球運動時痛（眼痛）を伴うことが多いです（90%近くで痛みを自覚するとされます）。視力障害は中等度（矯正視力0.1前後まで低下するなど）が多く、完全失明に至ることは稀です。視野は中心暗点を呈しますが、NMOSDのような高度な視野欠損（視野がほぼ見えない）は少なく、経過も亜急性（数日〜2週間で増悪しその後改善傾向）です。
MS患者では最終的に両眼それぞれ視神経炎を経験することもありますが、同時両眼に起こることはまれで、起こった場合は他の原因（NMOSDやMOGAD）を疑います。MSは若年〜中年女性に好発し、視神経炎以外にも感覚障害や運動麻痺、脳幹小脳症状など様々な神経症状の再発を特徴とします[26]。
MRI所見では、視神経の造影病変は短く限局性で、多くは視神経の後部1/3（眼窩内の中～後方）に認めます[9]。MS視神経炎では乳頭浮腫を伴わない球後視神経炎が典型とされます[19]。脳MRIでは散在する多発病変が特徴で、脳室周囲の卵円形病変（ダソン指状病変）、皮質下白質、脳梁などにFLAIR高信号が散在します[27]。増強効果は活動期にリング状または開環状に見られます[27]。脊髄病変があっても3椎体未満の短い病変に留まることが多く、末梢側の白質部分に好発します[10]。
血液・髄液検査では、MSに特異的な血液マーカーはありませんが、髄液オリゴクローナルバンド（OCB）陽性が70–90%で認められ（中枢性IgG産生の反映）、IgGインデックス高値と合わせMS診断を支持します。一方でAQP4抗体やMOG抗体は陰性です（両抗体が陽性ならNMOSD/MOGADを考える）。髄液細胞数は正常〜軽度上昇、髄液中髄鞘基質蛋白（MBP）が急性期に上昇することもあります。
治療方針は、急性期にはステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン 1000mgを3日間静注）が第一選択です[28]。MSの視神経炎ではステロイドにより回復が早まるものの、自然寛解する場合も多いです。重症例でステロイド無効な場合は血漿交換療法を行うこともあります[29]。一旦治癒すれば視力はかなり改善しうるため（数週間〜1か月で多くが0.5以上に改善）、NMOSDに比べ予後良好です。ただし約半数が数年以内に再発または他の病変を発症してMSに移行します。
再発予防としては、多彩な疾患修飾薬（DMT）が存在し、インターフェロンβやフマル酸ジメチル、フィンゴリモド、ナタリズマブ、さらに近年は経口のシポニモドやBTK阻害薬、B細胞標的薬（オファツムマブ）など多数が使用可能です[30]。適切なDMTによりMSの再発頻度は大きく低減し、視神経炎の再発も防ぐことが期待できます[30]。
予後は過去と比べ改善しています。MSの視神経炎単独で失明に至ることは稀で、大半の症例で視力は良好に回復します。しかし微妙な視野欠損や色覚異常、RAPDなどの後遺が残ることはあり、両眼に繰り返すと視野障害が累積します。長期的にはMS自体の進行による障害の方が問題となりますが、視機能に関してはNMOSDほど悲観的ではありません。
ADEM（急性散在性脳脊髄炎）と特発性視神経炎
ADEMはウイルス感染後やワクチン後に小児に多い単相性の中枢神経炎症で、しばしば両眼の視神経炎を伴い得ます[31][32]。多彩な神経症状（意識障害、痙攣、運動麻痺など）とともに急性発症し、MRIでは大脳白質を中心に多数の高信号病変が出現、視神経の造影効果を伴う炎症も認められます。ADEM関連の視神経炎は小児で両側性に起こることが多く、発熱や頭痛を伴うこともしばしばです[32]。髄液では細胞増多や蛋白上昇など炎症所見があります。
近年、小児ADEMの一部や繰り返すADEM様エピソードの多くがMOG抗体陽性（MOGAD小児型）であることが判明しています[33]。したがってMOGADの小児ではADEMと視神経炎の合併例が典型的です[33]。ADEM自体の治療はステロイドパルスが主体で、重症例ではIVIG追加や血漿交換も検討されます。予後は比較的良好で、視力も含め多くが数か月で大きく改善します。再発は基本的にしません（再発する場合はMOGADやMSへの移行を考える）。
一方、原因不明の特発性視神経炎も存在し、単発性かつ片眼性で起こり再発しない例が最も多い（視神経炎患者の約65%は原因不明で特発性との報告）[25]。治療はMSの場合と同様のステロイドパルスで十分で、予後良好です。まれにCRION（慢性再発性炎症性視神経症）という、AQP4/MOG陰性でステロイド離脱困難な再発性視神経炎も知られています。この場合、生検で軽度のリンパ球性炎症しか得られず原因は不明ですが、長期間の免疫療法が必要になります。
サルコイドーシス（神経サルコイドーシス）
サルコイドーシスは全身性肉芽腫症で、眼病変としてぶどう膜炎が有名ですが、中枢神経を侵す神経サルコイドーシスの形で視神経炎/視神経症をきたすことがあります[34]。両側の視神経が侵されることもあり、両眼性視力低下や視野異常で発症します[35]。
臨床像の特徴として、亜急性進行（数週間〜数か月かけて徐々に悪化）する例が多く、眼痛は27%程度にしかみられず痛みが軽微な点で脱髄性視神経炎と異なります[36][37]。視力は軽度障害から重度障害まで様々ですが、報告では両眼性の場合の初発視力は中央値0.13（0〜1.0）と低下しています[37]。視野は中心暗点が多いものの、半側/水平視野欠損など多彩です[38]。
随伴症状として眼底に肉芽腫性ぶどう膜炎や硝子体混濁などの眼内炎症が約36%で認められ、典型的な視神経炎では見られない所見で鑑別点となります[39][40]。加えて他の脳神経障害（顔面神経麻痺など）を合併する例や、全身のサルコイドーシス症状（肺門リンパ節腫脹、皮疹など）が後に判明する例があります[34]。
MRI所見では、視神経の造影効果を伴う肥厚が典型的ですが、画像上正常な例も約1/3報告されています[41]。異常所見が視神経・視神経鞘に限局する例が多く（20例中14例で造影増強あり）[42]、時に視交叉や下垂体茎、軟膜への造影効果など髄膜病変を伴うこともあります（神経サルコイドーシスによる軟膜炎）。
血液・髄液検査では、血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）高値が約57%にみられ参考になります[43]（ただし特異度は低い）。また可溶性IL-2受容体高値も半数以上で認められることがあります。髄液所見は正常が約76%と報告されていますが[44][43]、一部で蛋白上昇（21%）や細胞増多（15%）を認めます[43]。OCB陽性は15%程度に過ぎず、多くは髄液異常に乏しい点もサルコイドーシス視神経症の特徴です[45]。診断確定には生検が必要な場合も多く、リンパ節や肺、生検可能な病変組織から非乾酪性類上皮肉芽腫を証明します[34]。
治療方針は、ステロイド全身投与が主体です[46]。まず急性期に副腎皮質ステロイドの大量療法（例：プレドニゾロン 1mg/kg相当から漸減）を行い、多くの症例で視力が改善します[40]。報告では49例中14例がステロイドパルス→経口、35例が初めから経口で治療されています[46]。効果不十分例や再発例では免疫抑制剤（メトトレキサート、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチルなど）併用を考慮します[47]。実際、最初から免疫抑制剤を併用した例が12例、再発時追加が6例報告され、アザチオプリンが最多です[47]。
ステロイド反応は比較的良好で、治療開始が多少遅れても改善することがある点は他の脱髄性視神経炎と異なります[48]。しかし25%でステロイド減量中に再発が報告され[49]、長期的な維持量投与や免疫抑制剤追加での再発予防が必要になることがあります。予後として、早期診断治療で視機能はかなり改善しうるものの、慢性持続する例や進行性に視神経萎縮をきたす例もあります[48]。特に肉芽腫が視交叉や視神経周囲に広範囲に及ぶケースでは、治療抵抗性で視力予後不良となることがあります。一方でサルコイドーシスの視神経症は、他に原因不明で治療抵抗性の視神経炎の鑑別として重要であり、不明原因の視神経炎では全身検索を行うべきとされています[40]。
感染性の視神経炎
感染症が原因の視神経炎も鑑別上重要です。特に梅毒と結核は中枢神経への親和性が高く、視神経炎を起こす代表です[1]。
梅毒性視神経炎
梅毒性視神経炎は、第3期梅毒（神経梅毒）の一症状として現れ、進行麻痺や脊髄癆を伴わずに視神経症のみ呈することもあります。臨床的には若干ゆっくりした経過で両眼視神経炎をきたす例もあり、しばしばぶどう膜炎や網脈絡膜炎など眼内所見を伴います。梅毒性の場合、瞳孔がArgyll Robertson瞳孔（対光反射消失・輻輳反応存留）を示すこともあり得ます。
血清梅毒抗体（RPR定量やTPHA定性）が陽性で診断でき、髄液検査で細胞増多やVDRL陽性となれば神経梅毒と診断されます。治療はペニシリンGの大量静注（14日間程度）が第一選択で、併せてステロイド投与が視神経炎の炎症を緩和する目的で用いられることがあります。予後は、治療により進行を止められれば視力改善も期待できますが、診断治療が遅れると不可逆の視神経萎縮が残り得ます。
梅毒は「大きな模倣者」であり、原因不明の視神経炎では必ず除外すべきです[50]。実際、ステロイドパルス開始前に感染性疾患の鑑別（梅毒、真菌、細菌性、高齢者では結核の関与など）を行うことが重要とされています[50]。
結核
結核では、結核性髄膜炎に伴う視神経炎が知られます。頭蓋底部の肉芽腫性炎症が視交叉を巻き込む結核性視交叉炎や、結核結節による視神経圧迫が起こりえます。亜急性の頭痛や全身状態悪化を伴い、脳MRIで鞍上槽の増強効果（軟膜肥厚）や結節性病変を認めれば疑います。診断にはツベルクリン反応やIGRA、髄液中のPCR等を行い、治療は抗結核薬4剤併用＋副腎ステロイドです。
ウイルス・真菌
ウイルスによる視神経炎は、ヘルペスウイルス（VZVやHSV）が代表的です。水痘帯状疱疹ウイルスでは、顔面の帯状疱疹（眼神経領域）に引き続き視神経炎を生じることがあり、急激な視力低下とともに帯状疱疹後神経痛が見られます。治療はアシクロビル大量投与＋ステロイドを考慮します。単純ヘルペス脳炎の一部で視神経炎を来すとの報告もあります。他にウイルス感染後の免疫反応性視神経炎として前述のADEMがあります。
真菌では、クリプトコッカス症で髄膜炎による頭蓋内圧亢進からうっ血乳頭・視神経障害を来したり、ムコール症やアスペルギルス症で副鼻腔から眼窩内へ波及し視神経を侵すことがあります。ライム病（ボレリア感染）でも視神経炎が報告されています。
総じて感染性視神経炎はステロイド単独治療は禁忌であり、原因微生物への適切な抗菌療法が不可欠です。原因検索として梅毒血清反応や胸部画像、ツベルクリン/IGRA、HIV検査などを視神経炎発症時にルーチンで確認することが推奨されます。
遺伝性視神経疾患（レーベル病など）
遺伝性の視神経障害も鑑別に重要です。代表はレーベル遺伝性視神経症（LHON）で、ミトコンドリアDNA変異が原因の疾患です。LHONは若年男性に多いものの、小児から高齢まで発症し得ます[51]。典型的には片眼が亜急性に視力低下し、数週間～数か月で対側眼も発症して両眼性の重度視力障害に至ります[52]。
眼痛は伴わないのが大きな特徴で、RAPD（相対的求心路遮断）も初期は現れにくいです（片眼ずつ順に失明しても、残存する特定の網膜神経節細胞により対光反射は保たれがち）[53]。眼底では視神経乳頭の発赤・軽度腫脹や網膜神経線維層の微小血管拡張が見られ、一見視神経炎と似ています。しかし蛍光眼底造影で乳頭漏出がなく（視神経炎では漏出あり得る）鑑別点となります[54]。またMRIでも視神経に異常所見をほとんど認めません（ごく一部例外あり）[55]。
遺伝形式は母系遺伝で、病的変異としてmtDNAのND4遺伝子（11778位点など）が有名です[56]。確定診断は遺伝子検査で行います。治療として、視神経炎に準じてステロイドパルスが試みられることもありますが効果はありません[55]。ビタミンBやイデベノンなどの投与例もありますが、有効性は限定的です。近年、わずかですが遺伝子治療の試みも報告されています。
予後は不良で、多くの患者が最良矯正視力0.1未満に低下したままです[57]。LHONは視神経炎との鑑別が極めて重要であり、痛みの無さやステロイド無効といった臨床所見から本疾患を疑う必要があります[54][58]。実際、難治性の視神経炎として治療され後にLHONと診断された症例も報告されており、若年発症両側視神経障害の鑑別に常に念頭に置くべきです[59]。眼科と神経内科の連携のもと、遺伝カウンセリングを含めて管理します。
なお、LHON以外の優性遺伝性視神経萎縮（キジャー症候群）は児童期から徐々に視力低下する病態で、両側性ですがゆっくり進行するため視神経炎との経過が異なります。Wolfram症候群（DIDMOAD）など視神経萎縮を伴う遺伝疾患も鑑別に挙がります。これらでは慢性進行性であること、他の神経症状（難聴や糖尿病、水利尿異常など）の合併で区別します。
中毒性・栄養性視神経症
薬物や毒物による視神経障害も両眼性に起こりやすく、視神経炎と鑑別が必要です。中毒性視神経症では、多くの場合中心暗点（中心視野の欠損）を呈し両目が徐々に視力低下します[60][61]。発症は緩徐で自覚に乏しく、気付かぬうちに進行して視力障害が後遺することも少なくありません[62][4]。
薬剤性視神経症
原因物質で代表的なものは、抗結核薬エタンブトールです[3]。エタンブトールは投与量や期間に依存して1～3%程度の頻度で視神経症を起こしうると報告されます[63]。通常は数ヶ月かけて色覚異常や視力低下が進みますが、早期に薬剤中止すれば可逆的であることが多いです。次にメタノール中毒は有名で、メタノール摂取後24〜48時間の潜伏期を経て代謝産物の蟻酸蓄積により視神経が高度に障害されます[64]。失明することも多く、しかも少量でも不可逆な視神経症を引き起こす点で極めて危険です[63]。代謝を競合的に阻害する目的でエタノール投与やホメピゾールが解毒に用いられますが、視力予後は不良です。
その他、有機溶剤（トルエン、シンナー）や有機リン系農薬、エチレングリコール（不凍液）、鉛などの重金属中毒も視神経症の原因として知られます[3]。薬剤ではクロラムフェニコール（すでに使用頻度低い）、リネゾリド（長期使用で可逆的視神経障害の報告あり）、ビンクリスチン（抗癌剤）、タモキシフェン（乳癌治療薬）、アミオダロン（抗不整脈薬、視神経浮腫を伴うことあり）など様々です[65]。
栄養障害性視神経症
栄養障害性では、ビタミンB1/B12欠乏が代表です。慢性的なアルコール多飲者や喫煙者に生じるアルコール・タバコ弱視（ニコチン・アルコール性視神経症）は、実質的にはビタミンB欠乏に起因すると考えられ、両眼中心暗点を呈します。食事改善とビタミンB複合体投与である程度改善し得ます。
中毒性視神経症では疼痛は伴わない点が視神経「炎」との違いです。また他の神経症状（例：メタノールでは代謝性アシドーシスによる錯乱や中枢障害、エチレングリコールでは腎不全など）を伴うこともあります。
MRIは原則正常ですが、視神経萎縮が後期には生じます。血液・髄液検査は特異所見はなく、病歴聴取と中毒物質の検出が診断の鍵です。治療は原因物質の除去・中止が最優先で[65]、あわせてビタミン補充などを行います。中毒性の場合、早期介入すれば回復しますが、遅れると不可逆の視力障害が残ります[66]。特にメタノール中毒では迅速対応が必要です[4]。エタンブトールも定期的視力チェックで早期発見し中止することが重要です。
膠原病・その他の自己免疫疾患による視神経炎
膠原病の中枢神経合併症として視神経炎が起こることがあります[1]。全身性エリテマトーデス（SLE）では、中枢神経ループスの一徴候として視神経炎や視神経萎縮が報告されています[67]。SLE患者の一部はAQP4抗体陽性を示しNMOSDを合併する場合もあります[68]。その場合はNMOSDに準じた治療を行います。それ以外にSLEそのものの機序（免疫複合体による小血管炎など）で視神経虚血や炎症を起こすとも考えられます。
シェーグレン症候群（SjS）でも、稀ながら視神経炎や脳脊髄炎を呈し、多発性硬化症との鑑別が問題となるケースがあります[5]。SjSに伴う視神経炎は乾燥症状が目立たないこともあり、抗SSA/Ro抗体陽性や唾液腺生検所見で診断されます[69]。
ベーチェット病は中枢神経ベーチェット（若年男性に多い重症脳幹炎症）が有名ですが、ごくまれに視神経炎が報告されています。視神経型ベーチェットではぶどう膜炎と同様にステロイドパルス＋免疫抑制剤で治療します。
ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、Wegener肉芽腫症など）は、眼窩内や視神経周囲への肉芽腫形成や潰瘍性病変により視神経圧迫・炎症を起こすことがあります。副鼻腔炎を伴うWegener肉芽腫症では視神経管付近の骨破壊をきたし失明する例もあります。IgG4関連疾患では、下垂体や硬膜病変の延長で視神経が障害されたり、IgG4関連眼症（炎症性偽腫瘍）が視神経を巻き込むことがあります。
これら自己免疫性疾患由来の視神経炎は、しばしば全身の他症状の手がかりがあり、診断には全身検索と自己抗体スクリーニングが有用です。MRIでは脱髄性疾患との鑑別が難しい場合もありますが、膠原病関連では血管炎の所見（多発白質小梗塞など）や髄膜増強が見られることもあります。血液検査で自己抗体（抗DNA抗体、ANCAなど）の存在、髄液で炎症所見（タンパク高値、リンパ球優位の細胞増多）を呈することが多いです。
治療方針は、原因疾患の制御が第一です。SLEやSjSではステロイドパルスに反応する例が多く、追加で免疫抑制剤（シクロフォスファミド、リツキシマブなど）を用いることもあります。血管炎ではステロイド高用量と免疫抑制剤（シクロフォスファミドなど）の併用が標準です。IgG4関連ではステロイドが著効し、維持療法として適切な減量を図ります。
予後は原疾患の重症度に依存しますが、視神経炎単独ならステロイド治療で回復することも多いです。ただしこれらは再発の可能性があり、全身病勢をみながら長期の免疫調節療法を行う必要があります。
主な疾患の比較表（両側性視神経炎）
両側性の視神経炎を来しうる代表的疾患について、臨床的特徴を以下の表にまとめます。
| 疾患（原因） | 視神経炎の特徴 （両側性の頻度・発症様式） |
随伴症状・所見 | MRI所見 | 血液・髄液検査 | 急性期治療 | 再発予防・予後 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| NMOSD （AQP4抗体） |
両眼性高頻度（片眼→対側も多い） 急性・重度に発症[70][17] |
横断性脊髄炎（対麻痺、感覚障害） 嘔気・嚥下障害（延髄病変） 他自己免疫合併（SLEなど） |
視神経病変が長大・視交叉含む[9] 脊髄病変長大（中心灰白質型）[10] 脳は視床下部・脳室周囲病変[71] |
AQP4抗体陽性[6] 髄液：細胞増多やタンパク↑あり得る OCB：通常陰性 or ⊖[12] |
ステロイドパルス＋血漿交換[13] （重症例は早期併用） ±IVIG（抵抗例）[13] |
維持療法必須[15] （ステロイド、免疫抑制剤、生物学的製剤）[16] 再発高率・累積障害大[17] 視力予後不良例多い |
| MOGAD （MOG抗体） |
両眼性多い（同時または短期に両眼） 急性発症・中等度〜重度視力低下[12] |
視神経乳頭浮腫頻度高[19] 脊髄炎（長大だが多発性）[10] 小児ではADEM合併[33] |
視神経造影効果：長く前部まで[19] 視神経鞘の肥厚・眼窩脂肪侵襲[19] 脊髄長大だが多発（H字病変）[10] 脳病変：皮質〜脳幹、寛解期に消失[21] |
MOG抗体陽性（細胞培養法で）[18] 髄液：OCB陰性[12]、時に細胞↑ AQP4抗体陰性[12] |
ステロイドパルス（効果良好）[22] →経口ステロイド漸減[15] |
再発は約半数[22] 単相例多く初回は経過観察[15] 再発時は免疫抑制剤など併用[23] 視力予後良好なことが多い |
| 多発性硬化症 （自己免疫性脱髄） |
両眼性は稀（通常片眼ずつ） 急性発症・中等度視力低下 |
眼球運動痛が顕著[73] 他に脳・脊髄の多彩な神経症状[26] 若年女性に多い |
視神経造影：短い限局性（中〜後部）[9] 脳MRI：多発性白質病変[27]（卵円形、側脳室周囲） 脊髄：短い病変（1椎体長以内多発）[10] |
髄液：OCB陽性高頻度（70%以上）[28] IgG指数↑、細胞は正常〜軽度 AQP4/MOG抗体とも陰性 |
ステロイドパルス3~5日[29] ±血漿交換（重症例）[30] |
再発しやすい（放置で半数以上MS再発） 長期DMTで再発減少[30] 視力は多く回復良好だが軽度視野欠損残存も |
| サルコイドーシス （肉芽腫性） |
両眼性ありうる（半数弱） 亜急性進行・多くは持続進行 |
眼内炎症あり（ぶどう膜炎/硝子体混濁）36%[39] 全身サルコイド症状（肺病変など）は半数以下[74] 顔面神経麻痺など他脳神経症状併発も[35] |
視神経造影効果あり肥厚が多い ※1/3はMRI正常[41] 時に視交叉や軟膜の増強（髄膜病変） 脳MRI：髄膜肥厚、肉芽腫結節ありうる[42] |
血清ACE↑（~57%）[43]、可溶性IL2R↑ 髄液：正常多い（~76%）[44]、蛋白↑(21%)・細胞↑(15%)軽度[43] OCB(+)は15%[75] |
全身ステロイド大量療法[46] ±免疫抑制剤（MTX,AZA他）[47] |
再発あり（漸減中25%再燃）[49] 長期管理必要 ステロイド反応性は比較的良好[40] 慢性進行例では視力障害残存も |
| 梅毒 （感染症） |
両眼性しばしば（視交叉型も） 亜急性〜慢性（週〜月単位） |
眼底に漿膜下炎症・網脈絡膜炎 難聴、瞳孔異常(Argyll Robertson瞳孔) 梅毒既往の可能性 |
視神経の造影効果（時に視交叉部） ±軟膜肥厚（髄膜梅毒） MRI特異所見なし（髄膜炎像） |
血清RPR/TPHA陽性 髄液VDRL陽性、細胞↑蛋白↑（神経梅毒） |
ペニシリンG大量療法14日間[46] ±副腎ステロイド補助[47] |
早期治療で改善可[49] 治療遅れれば不可逆萎縮 ※ステロイド単独は禁忌[40] |
| LHON （遺伝性） |
両眼性（片眼→数週で他眼）[51] 亜急性だが進行性に悪化 |
若年男性多いが女性も発症しうる 無痛性、RAPD陰性[54] 眼底：乳頭発赤・微小血管拡張（漏出なし）[54] |
MRI異常通常なし[54] （ごく一部で視神経高信号例あり）[55] |
ミトコンドリアDNA変異確認 （ND4/ND6遺伝子など）[56] 髄液・血液に炎症所見なし |
有効な治療確立せず （Idebenone投与例など） ステロイド無効[55] |
視力予後不良（多く0.1未満）[57] 永続的視機能障害 再発概念なし（一度障害後は持続） |
| 中毒性 （例: エタンブトール、メタノール） |
両眼性ほとんど（左右対称的） エタンブトール：慢性進行（月単位） メタノール：急性（数日で失明） |
無痛性、色覚異常顕著[60][61] 中心暗点が突出[62][4] メタノール：代謝性アシドーシス、意識障害 薬物中毒では他臓器障害（腎不全等）[3] |
MRIは通常正常 慢性期に視神経萎縮像 ※メタノール中毒では両側淡蒼球壊死像が典型 |
特異検査なし（中毒物質の検出） エタンブトール血中濃度、高容量使用歴 髄液正常 |
原因除去：薬物中止・解毒[65] メタノール：エタノール/ホメピゾール投与+透析 |
早期なら視力回復し得る 遅れると不可逆萎縮[66] メタノールは失明例多数[4] 栄養性はビタミン補充で改善可 |
上記は両側性視神経炎を起こす主な疾患の比較です。それぞれ発症年齢層や頻度にも差があります。例えばNMOSD/MOGADは中年までの成人、MSは20–40歳がピーク、LHONは10–30代（男性優位）、サルコイドーシスは40代前後、中毒性は暴露状況によります。臨床経過の急性度や随伴所見から、おおよその鑑別の見当がつきますが、MRI所見や血液・髄液検査（抗体検査等）での確認が決定的に重要です[25][2]。特にAQP4抗体やMOG抗体の測定は近年の視神経炎診療に必須であり、適切な免疫療法選択のためにも早期に確認します[2]。また梅毒血清反応は陽性率が低くても必ずチェックし、画像で視神経の増強が乏しい無痛性症例ではLHONを念頭に遺伝学的検査を検討します。複数の疾患が鑑別に上がる難治例では、視神経生検や髄膜生検も最終手段として考慮されます。総じて、両側性の視神経炎は鑑別範囲が広いため、最新の診断指針に基づき的確に検査を進めることが重要です[76]。得られたエビデンスに即した診療と、長期的な視機能のケアが専門医には求められます。
参考文献
参考文献
※本稿の内容は最新のガイドラインやレビュー[18][77]、および国内症例報告の集積[43][47]に基づいています。
