アトピー性皮膚炎（Atopic Dermatitis: AD）の治療体系は、過去20年間でステロイド外用薬（TCS）やタクロリムス軟膏（TCI）中心の対症療法から、皮膚バリア機能破壊とTh2免疫炎症（IL-4/IL-13シグナル）を標的とするプロアクティブ療法、さらには新規外用薬（JAK阻害薬デルゴシチニブ、PDE4阻害薬ジファミラスト）や生物学的製剤（デュピルマブ、ネモリズマブ等）の登場により、劇的な寛解維持が可能となりました。本稿では、日本皮膚科学会『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2024』に基づき、重症度に応じた最新外用・全身療法を完全解説します。
📑 目次
はじめに – この20年で何が進歩したのか？
アトピー性皮膚炎（Atopic Dermatitis, AD）の外用療法は、この20年間で飛躍的な進歩を遂げました。2005年頃の治療では主にステロイド外用薬と少数の非ステロイド系軟膏（当時登場したタクロリムス軟膏など）しか選択肢がありませんでした。しかし2025年末の現在、日本では多様な作用機序を持つ新しい外用薬が次々と登場し、治療の幅が大きく広がっています1。さらに、治療戦略も洗練されてきました。症状の程度に合わせたステロイド強度の選択、寛解導入後のプロアクティブ療法（後述）など、効果的かつ安全に長期管理するための運用が確立されつつあります。
特にこの数年間で登場した新しい非ステロイド系外用薬（後述）は、ステロイドへの不安を持つ患者さんへの代替や併用オプションとして注目されています。この記事では、一般内科医の先生方向けに、2025年現在日本で使用可能な主要なアトピー性皮膚炎の外用薬について、その種類と特徴、使い分けのポイント、実臨床での注意点、そして外用療法の進め方（寛解導入～維持）まで、やさしく解説します。専門用語にはカッコ内で簡単な説明を付けていますので、ぜひ日常診療の参考にしてください。
現在使用できる主な外用薬の種類と特徴
2025年現在、日本でアトピー性皮膚炎に使用できる主な外用薬は、大きく以下の種類に分類できます。それぞれ作用メカニズムや効果、副作用のプロファイルが異なります。
| 外用薬カテゴリ | 代表薬 | 作用機序 |
|---|---|---|
| ステロイド外用薬 | 各種ランク（I〜V群） | 炎症を強力に抑える |
| タクロリムス軟膏 | プロトピック | カルシニューリン阻害による免疫調整 |
| JAK阻害薬 | コレクチム（デルゴシチニブ） | サイトカイン信号伝達を抑制 |
| PDE4阻害薬 | モイゼルト（ジファミラスト） | 炎症細胞内酵素を阻害 |
| AhR調節薬 | ブイタマー（タピナロフ） | 皮膚受容体活性化＋バリア機能改善 |
以下で、それぞれの種類について特徴をもう少し詳しく見ていきましょう。
1. ステロイド外用薬 – 昔からの主力、いまも治療の基本
ステロイド外用薬（副腎皮質ステロイドの軟膏・クリーム）は1950年代から使われている古典的治療薬で、アトピー性皮膚炎治療の第一選択薬です2。炎症を抑える力が強く、急性の症状を素早く鎮める効果があります。現在でも小児から成人まで広く使われ、「まずはステロイドで炎症をしっかり鎮める」ことが治療の基本になっています3。
ステロイド外用薬は作用の強さ（強度ランク）が様々あります。日本では一般に弱い方から順に「ミディアム（中程度）」「ストロング（強力）」「ベリーストロング（非常に強力）」「ストロンゲスト（最強）」などに分類され、部位や症状に応じて使い分けます[4]。例えば顔や首など皮膚の薄い部位や乳幼児には作用の弱いランク（III群以下）を、体幹や四肢の湿疹がひどい場合にはストロング～ベリーストロング（II群）を第一選択にするといった具合です[5]。それでも効果不十分な重症病変には、必要に応じて限局的にストロンゲスト（I群）を短期間用いることもあります[6]。このように「個々の皮疹の重症度」に応じて最適な強さのステロイドを選ぶことがポイントです[7]。
ステロイド外用のメリット
炎症やかゆみを速やかに抑える即効性が最大の利点です。急性増悪期には1日2回塗布し[8]、症状が落ち着いてきたら1日1回に減らすなどして寛解（症状がない落ち着いた状態）を目指します[9]。適切な強度のステロイドを十分な量使えば、数日～数週間で皮膚の状態は大きく改善します[10]。
ステロイド外用のデメリットと誤解
一方でステロイド外用には皮膚萎縮（皮膚が薄くなる）や毛細血管拡張、色素沈着などの副作用リスクがあり、特に強い薬を長期間・広範囲に塗ると問題になります。ただし、適切に管理された使用ではこれらの副作用は最小限に抑えられ、安全に使えることが現在のエビデンスで明らかになっています[11]。
患者さんの中には「ステロイドは怖い」「クセになる」といった誤解を持つ方も多いですが、これは正しい指導の下での短期集中使用と漸減によって解決できます。実際、日本皮膚科学会の長期観察研究でも「適切なステロイド外用で重篤な副作用はほとんど起きない」ことが示されています[12][13]。重要なのは、医師が十分に説明・指導して患者さんの不安を和らげることです[14]。ステロイドを怖がって少量しか塗らずに治療が長引いてしまう方が、皮膚にとってはむしろ良くない場合もあります。現在では「炎症はまずしっかり抑えて早く良くし、その後で弱い薬や保湿で維持する」方針が基本となっています[15]。
・部位・症状に応じた強度ランクの選択が重要
・適切な使用で副作用リスクは最小限に
・患者さんへの十分な説明で不安を解消
2. タクロリムス軟膏（プロトピック）– ステロイドに代わる免疫調節外用薬
タクロリムス軟膏（商品名プロトピック）は、2000年前後に登場した非ステロイド系の免疫調節薬です。カルシニューリン阻害薬と呼ばれ、T細胞の活性化を抑えて炎症を沈めます[16]。ステロイドとは全く異なる作用機序であり、副腎への影響や皮膚萎縮などステロイド特有の副作用がないのが大きな特徴です[17][18]。顔などデリケートな部位でも長期で比較的安心して使えるため、「ステロイドに頼りすぎない治療」の切り札として位置付けられています。
日本では0.1%軟膏（16歳以上用）と0.03%軟膏（2～15歳の小児用）の2種類があり、2歳未満の乳幼児には原則使用しません（安全性未確立）[19]。顔面や首、陰部など皮膚が薄くステロイド長期使用に不安がある部位では、小児から成人までタクロリムス軟膏が広く使われています。塗布時にヒリヒリ感や灼熱感が出ることがありますが、これは数日で慣れるケースがほとんどです。症状が強い急性期にはまずステロイドで鎮静させてからタクロリムスに切り替えるなど、状況に応じた使い分けが有効です[20][21]。実際、ステロイドで炎症を抑えた後にタクロリムスへ移行すると、ステロイド使用量を減らせることが報告されています[22]。うまく改善したら塗布間隔を徐々に延ばして維持療法に移行します[23]。
タクロリムスのメリット
ステロイドを使いにくい顔面や眼周囲、首、陰部などに長期使用できる点が最大の利点です。皮膚が薄い部位でも皮膚萎縮の心配なく、寛解維持療法（週2回程度の定期塗布による再燃予防）にも適しています[24][25]。また、全身への吸収はごく微量で全身的な副作用はほとんど報告されていません[26]。
以前は「タクロリムスを塗るとリンパ腫などが増えるのでは？」と懸念されましたが、現時点で発がんリスク増加は否定的なエビデンスが蓄積されています[27][28]。日本で10年間追跡した小児患者でも悪性腫瘍の発生は認められていません[29]。このように安全性は高く、ステロイドに不安を感じる患者さんにも提案しやすいお薬です。
タクロリムスのデメリット・注意点
逆に急性の激しい炎症を抑える力はステロイドほど強くないため、重度の増悪には即効性で劣る場合があります。また、塗布時の刺激感（ヒリヒリ感）は患者さんに事前に説明し、必要ならクーリング（冷蔵庫で冷やす等）してから塗るなど工夫すると良いでしょう。感染症がある部位には使用を避けるのもポイントです（傷やとびひがあるときはまず抗菌治療を優先します[30]）。妊娠中の使用については2018年に国内添付文書の禁忌が外れ、主治医判断で使用可能となりました[31]（タクロリムス軟膏は局所治療薬で理論上ほぼ全身移行しないため安全と考えられています[32]）。総じて、タクロリムス軟膏はステロイドを補完・置換する大切な外用薬として位置付けられています。
3. JAK阻害薬 – デルゴシチニブ（コレクチム）を中心に
JAK阻害薬（Janus Kinase inhibitor, ヤヌスキナーゼ阻害薬）は、アトピー性皮膚炎の炎症に関わるサイトカイン信号をブロックする新しい機序の外用薬です。日本ではデルゴシチニブ（商品名コレクチム軟膏）が2020年に世界に先駆けて承認されました[33]。デルゴシチニブはJAK1,2,3およびTYK2を幅広く阻害するパン-JAK阻害薬で、0.5%軟膏（成人・小児用）と0.25%軟膏（小児用）が利用可能です[34][35]。2021年3月には小児まで適応が拡大され、さらに現在では生後6か月以上の乳幼児にも使用可能となっています[36]。これは、タクロリムスより低年齢から使える点で画期的です。
デルゴシチニブは塗布部位の炎症を鎮めるだけでなく、皮膚バリア機能の改善効果も報告されています。例えば、JAK-STAT経路を抑えることでフィラグリンやNatural Moisturizing Factor（NMF）産生が増加し、皮膚の保湿・バリア機能を高めるという研究結果があります[37]。またステロイドと異なり皮膚萎縮を起こさないことも確認されています[38]。こうした点から、長期の維持療法にも向くと期待されています。
デルゴシチニブのメリット
ステロイドやタクロリムスで十分効果が出にくい中等症以上の患者さんに新たな選択肢を提供します。非ステロイドであるため皮膚萎縮の心配なく、顔を含む全身の部位に使えます。乳児期（6か月～）から高齢者まで使用可能で、小さいお子さんの広範な湿疹にも対応できるのは大きな利点です[39]。臨床試験では、0.5%軟膏で約6割の患者が湿疹の著明な改善（IGAスコア0または1）を達成しており[40]、作用の強さは中等度以上と考えられます。また長期連用による効果減弱は今のところ報告されていません。
ステロイドに代わる維持療法薬やプロアクティブ療法の一環として、デルゴシチニブを週2–3回塗布で維持する試みも行われています（※ただし一部研究ではステロイドの方が再燃予防効果が高かったものの、デルゴシチニブ群は角層水分量の維持に優れたとの報告があります[41]）。
デルゴシチニブのデメリット・注意点
比較的新しい薬のため、長期の安全性データが蓄積中という面はあります。免疫反応を抑える作用上、感染症には注意が必要です（重篤な感染があれば中断を検討[42][43]）。添付文書上は他のJAK阻害薬との併用は禁止、強力な免疫抑制剤との併用も推奨されません[44]。塗布部位の副作用としては刺激感、毛嚢炎、にきび様発疹、接触皮膚炎などが報告されていますが、いずれも軽度で一過性のものが多いです[45]。全身的な副作用（例えば頭痛や鼻咽頭炎など感冒様症状）は一部報告あるものの頻度は高くありません[46]。
使用量については明確な上限はありませんが、メーカーは念のため2週間で30g以内（1ヶ月60g以内）程度に留めるよう案内しています[47]。顔や目・口の周りに塗る際は、粘膜に入らないよう注意しましょう[48]。デルゴシチニブは比較的高価な薬剤ですが、保険適用で処方可能です。ステロイドを漫然と塗り続けるよりも、デルゴシチニブへの切り替えで患者さんの満足度が向上したとの報告もあります[49]。総合的に見て、JAK阻害外用薬は「ステロイドでもタクロリムスでも今ひとつ…」というケースに試してみる価値のある新戦力です。
4. PDE4阻害薬 – ジファミラスト（モイゼルト軟膏）の登場
PDE4阻害薬（Phosphodiesterase-4 inhibitor, ホスホジエステラーゼ4阻害薬）は、炎症細胞内の酵素PDE4をブロックすることで炎症性サイトカインの産生を抑制する新しいタイプの外用抗炎症薬です。日本ではジファミラスト（商品名モイゼルト軟膏）が2021年9月に承認され、2021年末から処方可能になりました[50][51]。モイゼルト軟膏は日本で初めてのPDE4阻害外用薬であり、1%製剤と0.3%製剤の2種類があります[52]。発売当初は2歳以上が適応とされましたが、現在は生後3か月以上の乳児から使用可能となっています[53]。
年齢によって使い分けがあり、小児（3か月～14歳）では0.3%または1%を使用できますが、1%を使って症状改善したら0.3%への切り替えを検討するとされています[54]（1%製剤は小児では短期間の使用に留めることが推奨されています[55]）。成人（15～70歳）には1%のみ使用可能で、0.3%は成人適応外です[56]。いずれも1日2回、適量を患部に塗布します[57]。
ジファミラストのメリット
モイゼルト軟膏の最大の特徴は安全性が高いことです[58]。ステロイド、タクロリムス、コレクチム（デルゴシチニブ）とは異なる新規作用機序を持ち、これらで十分な効果が得られない患者さんや、できるだけステロイドを避けたい患者さんに新たな選択肢を提供します[59]。乳児期から使えるため、生後数ヶ月でアトピー性皮膚炎を発症したお子さんにも早期から治療介入できるのは大きな利点です[60]。実際、「乳児期早期からの適切な治療でアレルギーマーチ（成長に伴う食物アレルギーや喘息の発症）の予防につなげたい」という期待も込められています[61]。
臨床試験では4週間の使用で約45～47%の患者が湿疹のほぼ消失を達成しており[62][63]、0.3%と1%のいずれも有効性を示しました（プラセボ18%に対し有意に優越）[64]。効果発現も比較的早く、使用1週間で炎症指標が有意に改善したとの報告があります[65]。副作用は刺激感や毛包炎、かゆみなどが0.5%以上の頻度で見られる程度で、重篤な副作用は特に報告されていません[66][67]。ステロイドやタクロリムスとの併用禁忌もなく、必要に応じて保湿剤以外の外用剤と重ね塗りすることも可能とされています[68]（※ただし臨床試験では保湿剤以外の重ね塗りは禁止されていたため、実臨床では各医師の判断となります[69]）。
ジファミラストのデメリット・注意点
効果の面では、重症例では単独で十分でない可能性があります。中等症～重症ではまずステロイド等で寛解導入し、維持や軽症部位にPDE4阻害薬を使うのが現実的でしょう[70][71][72]。副作用は軽微ですが、刺激感が強い場合は無理に続けず中止して様子を見るよう指導します[73][74]。顔にも使用可能ですが、粘膜やただれた傷には塗らないよう注意が必要です[30]。感染を起こしている皮膚には避け、必要なら抗菌薬や抗ウイルス薬で先に対処します[75]。妊婦への投与は避けるのが望ましく（動物実験で乳汁移行が報告されているため）、授乳中も慎重に判断します[76]。また、使用後2週間程度は避妊するよう添付文書で求められています[77]。こうした制限はありますが、総じてモイゼルト軟膏は「ステロイド・タクロリムスの次の一手」として、安全に使いやすい外用薬と言えます[78][79]。長期の保険適用も認められており、小児ADの新たなスタンダードとなりつつあります。
・1%製剤と0.3%製剤の2種類
・小児では1%→0.3%への切り替えを検討
・1日2回塗布
・他の外用薬との併用禁忌なし
5. AhR調節薬 – タピナロフ（ブイタマークリーム）の最新アプローチ
AhR調節薬（Aryl hydrocarbon Receptor modulator, 芳香族炭化水素受容体調節薬）は、皮膚細胞内のAhRという受容体を活性化することで炎症を抑えつつ皮膚のバリア機能分子や抗酸化分子の発現を促すというユニークな作用を持つ新規外用薬です[80]。このカテゴリーで世界的に開発が進んでいるのがタピナロフです。日本ではタピナロフクリーム1%（商品名ブイタマー）が2024年6月に承認され、同年10月から販売開始されました[81][82]。適応は成人および12歳以上の小児のアトピー性皮膚炎と成人の尋常性乾癬で、1日1回患部に塗布する用法です[83]。まさに最新の外用治療であり、アトピー性皮膚炎への新しいアプローチとして期待されています。
タピナロフのメリット
最大の特徴は、抗炎症効果に加えて皮膚バリアの改善効果を持つ点です[84][85]。他の抗炎症外用薬が主に炎症を抑えるだけなのに対し、タピナロフはフィラグリン産生を増加させることで角層のバリア機能を高めたり、抗酸化作用を発揮したりします[86][87]。これにより肌そのものを健康な状態に近づける効果が期待できます[88]。実際、臨床試験ではアトピー性皮膚炎の症状緩和と進行抑制に有用との結果が出ています[89][90]。ステロイド非含有で長期使用しやすく、塗布回数も1日1回と少ないため患者さんの負担も軽くなります[91]。
また作用機序が独特なので、他の外用薬で効果不十分な場合に切り替えたり、併用療法で相乗効果を狙うことも理論上可能です。現在、日本では2歳以上12歳未満の小児ADに対する0.5%製剤の適応拡大申請中であり[92]、近い将来さらに低年齢にも使用できるようになる見込みです。新たなステロイドフリー治療として患者さんの関心も高まっています。
タピナロフのデメリット・注意点
まだ使用開始から日が浅いため、実臨床でのデータが限られる点は否めません。副作用プロファイルとしては、適用部位の毛包炎（毛穴の周りのブツブツ）が比較的高頻度（17%程度）で報告されています[93]。実際、ブイタマーを塗った所にニキビのようなブツブツができることがあり、見た目上驚かれるかもしれませんが重篤なものではありません[94][95]。その他、接触皮膚炎（赤みやかぶれ）、頭痛などが報告されていますが5%程度と軽微です[96]。重大な副作用は特に報告されていないとされ、安全性は高い部類です[97]。
使用上の注意としては、やはり感染を起こしている皮膚には避けることと、粘膜や創傷面は避けることが基本です。妊婦への使用については明確なデータがないため避けるのが無難でしょう。また、本剤は2024年発売の新薬で価格が高めですが、保険適用可能です。処方にあたっては専門医と連携し、適応患者を選ぶと良いでしょう[98]。現状では中等症程度までのAD患者でステロイド代替や併用として使われるケースが多いようです。「バリア機能も改善してくれる塗り薬」という新しいコンセプトを持つタピナロフは、今後の臨床経験の蓄積により位置づけが明確になっていくでしょう。
外用薬の使い分けの考え方（部位・年齢・重症度）
以上のように多彩な外用薬がありますが、実際の診療では患者さんごとに部位や年齢、症状の重さを考慮して使い分ける必要があります。ここでは一般的な使い分けのポイントをまとめます。
体の部位による使い分け
顔や首、陰部など皮膚が薄く副作用が出やすい部位では、強いステロイドは短期間に留め、維持療法にはタクロリムス軟膏やPDE4阻害薬、低強度のステロイドなどを用いるのが一般的です[5]。特に顔面ではタクロリムスが昔から定番で、炎症が強い時期だけ短くステロイドを使い、落ち着いたらすぐタクロリムスに切り替えるといった運用がよく行われます[20]。
一方、四肢や体幹の皮膚が比較的厚い部位では、十分な強さのステロイドでしっかり炎症を抑えます[7]。広範囲に及ぶ中等症以上の湿疹では、最初はベリーストロング級を全身に短期間使用しても、副作用よりメリットが上回ることが多いです[6]。症状寛解後は部位ごとに薬を減量・切替していきます。また、手や足の厚い皮膚（手湿疹や苔癬化病変）には軟膏基剤より浸透しやすいクリームやローション剤の方が良い場合もあります。部位ごとの剤型選択も留意しましょう[99]。
患者の年齢による使い分け
乳幼児では肌がデリケートなため、できるだけ弱めの薬から使います[100]。幸い、PDE4阻害薬（モイゼルト）は生後3ヶ月～、JAK阻害薬（コレクチム）は生後6ヶ月～使用可能であり[53][36]、2歳未満でも選択肢が増えました。乳児の広範囲湿疹にはまずPDE4阻害薬を試し、難治であれば弱めのステロイドや必要に応じてコレクチム軟膏をポイントで追加、といったアプローチが考えられます。
小児（2～12歳）ではタクロリムス（0.03%）も使えるようになります[19]。学童期以降は大人に準じますが、成長途中なので可能な限り必要最小限の強さと期間で治療します。思春期～成人ではすべての外用薬が使用可能です（2025年現在タピナロフは12歳以上から）。患者さんの薬剤に対する嗜好（「ベタつく軟膏は嫌」「匂いが気になる」等）も年齢によって異なるので、例えば若年女性には塗り心地の良いクリーム剤を選ぶなどの配慮も一案です。
症状の重症度による使い分け
軽症（湿疹がごく軽度、主に乾燥が主体）であれば、まず保湿剤のみで経過を見ることもあります[101]。赤みや痒みが少しある程度ならミディアム以下の弱いステロイドやPDE4阻害薬をポイント使用しても良いでしょう[102][70]。
中等症では、炎症部位ごとに適切な強度のステロイドで速やかにコントロールしつつ[7]、改善したらタクロリムスや非ステロイド薬に置き換えていく方法が一般的です[20]。
重症（広範囲かつ激しい湿疹、強い掻痒）では、躊躇なく強力なステロイドで短期間に炎症を叩くことが推奨されます[103][6]。十分な寛解導入ができないと他の外用薬も効きにくいためです。その際、患者さんには「強い薬をまず短く使って一気によくする」意図をしっかり説明し、安心してもらうことが大切です。その後、維持段階で非ステロイド薬や弱いステロイドに切り替えていきます。
また、重症例では外用療法だけでなく全身療法（内服ステロイドや生物学的製剤〔デュピクセントなど〕）を併用するケースもあります。しかし全身療法は皮膚科専門領域になるため、一般内科で対応する範囲としてはまず上述の外用薬を最大限に活用し、必要時には専門医と連携する形が望ましいでしょう。
実臨床で注意すべきポイント（用法・副作用・使用制限）
様々な外用薬を使用する上で、共通して気を付けたいポイントや薬剤ごとの留意点を整理します。
正しい塗り方・塗る量
どの外用薬でも「十分な量を塗る」ことが効果を出すコツです[104]。皮膚が軽くしっとりする程度に塗布するのが目安で、Finger Tip Unit (FTU)などを用いて必要量を指導すると良いでしょう。一度に塗る量の上限が定められている薬（デルゴシチニブなど）もありますが[47]、基本的には「症変部全体を覆えるだけしっかり塗る」ことが大事です。また急性期には1日2回、寛解してきたら1日1回と塗布回数を減らすのが一般的です[8]。塗り忘れた場合は気づいた時にすぐ1回塗るよう患者さんに説明しましょう[105]。
ステロイド外用時の注意
強いステロイドを長期間連用しないことは鉄則です。特に顔・陰部には弱いものを短期間だけに留めます。リバウンド（急に中止したことによる再燃）が心配な場合は、徐々に回数や強度を減らす減量法を取ります。また、市販薬や他科で処方されたステロイドを併用している患者さんがいないか確認しましょう。重複使用に気付かず総量が増えているケースがあります。副作用として皮膚萎縮、多毛、ざ瘡様発疹、ステロイド紫斑などに注意し、長期治療中は定期的に皮膚状態をチェックします。患者さんには「指示通りの強さ・期間を守れば怖くない薬」であること、むしろ適切に使わない方が病気を長引かせてしまうことを伝えて信頼関係を築いてください[14]。
非ステロイド外用薬の注意
タクロリムスやデルゴシチニブは塗布時の刺激感について事前に説明し、特にタクロリムスは最初びっくりするほどヒリヒリする可能性があるがだんだん慣れる旨を伝えると良いです。夜間入浴後に塗ると刺激を感じやすいため、そうした場合は時間帯を調整することもあります。デルゴシチニブやタピナロフは塗った部分に毛包炎やニキビ様のブツブツができることがありますが、一時的なものが多いです[96]。酷い場合は休薬すれば改善します。感染症の疑いがある皮疹には塗らないという点は全ての外用薬で共通です[30]。例えばとびひ（伝染性膿痂疹）になっているところに強力な免疫抑制系の軟膏を塗ると悪化します。まず抗菌薬で対応し、感染が落ち着いてから改めて外用治療を行います[30]。
また、複数の外用薬を同じ部位に重ね塗りする際は原則的には問題ありませんが（モイゼルト軟膏は保湿剤以外併用制限なし[68]）、効果や刺激性に影響が出る可能性もあるため、順番や時間を分けるなど工夫します。保湿剤は基本的に先に塗ってから治療薬を塗布すると良いでしょう。
妊娠・授乳中の使用
妊婦へのステロイド外用は弱いものであれば比較的安全とされますが、必要最低限に留めます。タクロリムスは先述の通り禁忌ではなくなりましたが、やはり慎重投与です[31]。PDE4阻害薬（ジファミラスト）は妊婦への投与は望ましくないとされ、授乳中も母乳への移行が動物実験で示唆されているため使用する場合は授乳中止を検討します[76]。タピナロフやデルゴシチニブも明確なデータが不足しており、安全が確立しているとは言えません。妊娠中の患者さんではできればステロイドや保湿で管理し、新規薬は避けた方が無難でしょう。妊娠の可能性がある女性には投薬中～終了後しばらく避妊するよう指導することも大切です[77]。
費用負担・アドヒアランス
新しい薬ほど薬価が高い傾向があります。患者さんの自己負担額も考慮し、必要に応じてジェネリック（ステロイドの一般名薬）を活用するなどします。特に長期維持療法ではコストも治療継続性に影響します。また、塗り薬は塗り忘れや自己中断が起こりやすいので、定期受診時に塗り方や効果を確認し、励ましの声かけをすることも有効です。「調子が良くても指示通り塗り続けることが再発防止になります」と伝え、プロアクティブ療法の意義を説明しましょう[106]。患者さん自身が治療に前向きに取り組めるよう、理解と納得を得るコミュニケーションが何より重要です。
・粘膜や創傷面への塗布は避ける
・妊娠中・授乳中は慎重に（新規薬は避けるのが無難）
・十分な量を塗ることが効果発揮のコツ
外用治療の進め方 – 寛解導入から維持療法へ
アトピー性皮膚炎の治療は、大きく「寛解導入（症状を抑え込む）期」と「維持（寛解維持）期」に分かれます[15]。それぞれで戦略が異なるため、段階に応じた治療方針を立てることが大切です。
1. 寛解導入（急性期治療）
まずは悪化した湿疹や強いかゆみを短期間で鎮静化させることが目標です。この段階では、十分な強さの抗炎症外用薬を惜しみなく使うことが推奨されます[7][8]。具体的には、中等症以上の皮疹にはベリーストロング級ステロイドを中心に塗布し、範囲が広くても躊躇しません[7]。範囲が狭い重症病変にはストロンゲスト級をスポット的に使うこともあります[6]。加えて全身のスキンケア（入浴・保湿）や必要に応じた抗ヒスタミン薬の内服なども併用します。
重要なのは「とにかく最初にしっかり良くする」ことであり、これを怠ると中途半端に慢性化し治りづらくなってしまいます[106]。寛解導入は通常1～4週間程度を目安に行います[23][15]。もし4週間程度適切に外用しても改善が不十分であれば、原因の再評価（塗り方不足や刺激因子の除去不足、感染合併など）や治療強度の再検討を行います[15][10]。場合によっては全身療法（免疫抑制剤内服や生物学的製剤）も視野に入れ、専門医に相談します。
2. 維持療法（慢性期・寛解維持期）
寛解状態まで良くなったら、次はその状態をできるだけ長く維持する段階です[24]。このフェーズでは、急性期に使った強力な治療を徐々に減量・置換していきます。具体的には、ステロイドを徐々に弱いランクに切り替える、あるいは非ステロイドの外用薬（タクロリムス、PDE4阻害薬、JAK阻害薬など）に置き換えることを検討します[20][21]。症状が落ち着いている部分には外用回数を減らしたり、一旦中止して保湿剤のみにして経過を見ることもあります。
維持療法で大切なのは、「完全に塗り薬をやめてしまわない」ことです。アトピー性皮膚炎は体質的な疾患なので、良くなったからといってすぐにゼロにすると高確率で再燃（ぶり返し）してしまいます。そこで近年推奨されているのが次項の「プロアクティブ療法」です[107][23]。維持期にはこのプロアクティブなアプローチを取り入れていきます。
3. 再燃時の対処
維持療法中にも軽い湿疹が出現することはあります。小さな再燃は早めに捕まえて火消しするのが原則です。症状が出た部分にはその程度に応じて短期間ステロイドを追加します（いわゆるスポット治療）。患者さんには「悪化してきたら我慢せず塗るように」と伝え、手元に常備薬を持ってもらうと安心です。痒みが強い場合は抗ヒスタミン薬内服の追加も検討します。つまり、寛解導入と維持療法は常に行き来する可能性があることを念頭に置き、状態に応じて治療強度を臨機応変にアップダウンさせます。このメリハリのある治療が、長期管理ではとても重要です。
保湿剤とプロアクティブ療法の位置づけ
保湿剤（エモリエント）はアトピー性皮膚炎治療の基本中の基本です。スキンケアの一環として炎症があるなしに関わらず常に併用します[108][101]。保湿剤は皮膚に潤いを与えバリア機能を補強し、乾燥や外部刺激から皮膚を守ります。これによってかゆみの軽減や外用薬の浸透効果アップが期待でき、結果的に治療効率が向上します。ガイドラインでも「皮膚炎のある状態ではステロイドやタクロリムスと併用して保湿剤を用いることがすすめられる」と明記されています[101]。つまり保湿剤は補助ではなく治療の一部なのです。特に入浴後や肌が乾燥している時はこまめに塗るよう、患者さんに指導しましょう。種類はワセリンや尿素・ヘパリン類似物質含有クリームなど様々ありますが、刺激が少なく使いやすいものを選びます。患者さんの好み（ベタつき具合など）も考慮するとアドヒアランスが向上します。
プロアクティブ療法とは、「良くなった後も先手を打って薬を塗り続け、悪化を未然に防ぐ」という治療戦略です[107]。従来のリアクティブ療法（悪くなったら対処する）に対し、プロアクティブ（積極的）にケアするアプローチとして確立されてきました。具体的には、急性期の治療で湿疹がほぼ消失した皮膚に対して、ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏を週2回程度定期的に塗布し続けます[23][24]。これにより炎症の再燃を予防でき、多くの研究で有効性が示されています[23][24]。日本のガイドラインでも「プロアクティブ療法は湿疹病変の寛解維持に有用で安全性の高い方法である（推奨度1、エビデンスレベルA）」と強く推奨されています[109]。
・週2回程度の間欠塗布を継続
・毎日の保湿ケアは欠かさず併用
・再燃回数を有意に減少させるエビデンスあり
プロアクティブ療法のポイントは、まず先にしっかり寛解導入しておくことです[110][111]。炎症がまだ残っているのに減量すると中途半端な治療になってしまいます。完全に近い寛解状態まで持っていき、その上で「火種」を消す目的で間欠塗布を続けるイメージです[23]。塗布間隔は典型的には週2回ですが、患者さんの状態に応じて調整します。プロアクティブ療法中も毎日の保湿ケアは欠かさず行います[111]。これにより皮膚の潤いを保ちつつ、薬の効果をサポートします[23]。
この療法を行う際は、患者さんに「良くなっても続ける意義」を理解してもらうことが大切です。「どうして治ったのに薬を塗るの？」という疑問を持たれやすいので、過去に繰り返し再燃した経緯がある場合は特に、「再発を減らすための予防的な塗り薬です」と説明しましょう。エビデンスとして再燃回数の有意な減少が示されていることも伝えると安心材料になります[112]。ただし、プロアクティブ療法とはいえ薬を使い続ける以上、副作用に注意する必要はあります[113]。定期的な診察で皮膚の副作用所見がないか確認し、問題なければ継続、異常があれば頻度を減らす・中止するなど柔軟に対応します[113]。ガイドラインでは、プロアクティブ療法は皮膚症状の評価に精通した医師によって行われることが望ましいとも言及されています[98]。一般内科の先生方も、難しい場合は皮膚科と連携しつつ導入してみるのが良いでしょう。
プロアクティブ療法はアトピー性皮膚炎の再燃予防にゲームチェンジャーとなる発想であり、ステロイドでもタクロリムスでも効果が認められています[23][114]。特に寛解と再燃を繰り返す中等症以上の患者では有用性が高いので、一度試みてみる価値があります。患者さん自身も「良い状態を保てている」という実感が持てると治療への信頼が高まります。
おわりに – ステロイドへの誤解を解き、新旧外用薬を使いこなそう
アトピー性皮膚炎の外用療法は、この20年で選択肢の多様化と治療戦略の進歩が著しい分野です。かつて「ステロイドを塗るしかない」と思われていた時代から、今やタクロリムスをはじめとするステロイドに代わる薬や、新たな作用機序の非ステロイド薬（PDE4阻害薬、JAK阻害薬、AhR調節薬）が次々と実用化されました。これら新薬はステロイドへの抵抗感を持つ患者さんにも受け入れられやすく、ステロイドの誤解や不安を和らげる助けにもなっています。「ステロイド=怖い薬」ではなく、「正しく使えば強い味方になる薬」であり、さらに他にも味方が増えたのだと伝えることで、患者さんとの信頼関係も深まるでしょう。
一般内科の先生方にとって、皮膚科領域の外用薬はやや馴染みが薄いかもしれません。しかし基本を押さえれば決して難しくありません。ポイントは(1)まず適切な強さの薬でしっかり治す、(2)良くなったら徐々に減らし維持する、(3)保湿とプロアクティブ療法で再燃を防ぐという流れです[15][20]。その中で今回紹介した各種外用薬を部位・年齢・症状に合わせて組み合わせていくことで、オーダーメイドの治療プランが可能になります[8]。もし難治であったり特殊なケースでは、皮膚科専門医との連携をためらわないでください。患者さんにとってベストな結果を出すには、多職種・多診療科の協力が不可欠です。
最後に、患者さんへのフォローも含めて一言。アトピー性皮膚炎は長い付き合いになることが多い疾患です。外用療法を根気強く続けるには、患者さん自身が治療に前向きに取り組めることが大切です。そのためには、「今はこれだけ良くなっています」「新しい薬も出ていますから一緒に頑張りましょう」といった励ましやポジティブな情報提供も是非行ってみてください。新旧さまざまな外用薬を上手に使いこなし、患者さんのQOL向上につなげていきましょう。今日の記事が、その一助になれば幸いです。お読みいただきありがとうございました。
📚 参考文献
❓ よくある質問（FAQ）
Q. プロアクティブ療法（Proactive therapy）とは具体的にどう行うのですか？
A. 皮疹が寛解（つるつるの状態）に達した後も外用を完全中止せず、週2回程度の間欠的外用塗布を定期的に継続することで、潜在的な微小炎症を抑え再燃（リアクティブな悪化）を防ぐ治療法です。
Q. ステロイド外用薬の副作用（皮膚萎縮・毛細血管拡張）を避ける使い分けは？
A. 顔面や頸部などの吸収率が高く皮膚の薄い部位にはタクロリムス軟膏、デルゴシチニブ軟膏、ジファミラスト軟膏などの非ステロイド性抗炎症外用薬を適切に導入します。
📚 参考文献・主要エビデンス
- 日本皮膚科学会 / 日本アレルギー学会. アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2024. 日皮会誌. 2024. [DOI/Link]
- Simpson EL, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis (LIBERTY AD SOLO 1 and SOLO 2). N Engl J Med. 2016;375(24):2335-2348. [DOI/Link / PubMed: 27690741]
- Nakagawa H, et al. Delgocitinib ointment, a topical Janus kinase inhibitor, in adult patients with moderate to severe atopic dermatitis: A phase 3, randomized, double-blind, vehicle-controlled study. J Am Acad Dermatol. 2020;82(4):823-831. [DOI/Link / PubMed: 31926224]
👨⚕️ 記事監修・文責
今村久司（京都大学医学部卒・医学博士／脳神経内科専門医・指導医／総合内科専門医・指導医／てんかん学会専門医・指導医）
