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小脳梗塞を局在診断する：解剖、血管支配、症候とベッドサイド診察

脳卒中 脳神経内科 医師向け 医学情報

対象：研修医、内科医、救急医、脳神経診療に関わる医療従事者

結論：SCA・AICA・PICAは小脳局在を考えるための有用な地図ですが、患者個人の血管支配を確定する地図ではありません。小脳表面の位置だけでなく、小脳脚、脳幹、内耳、深部核、虫部の病変を合わせて読み、診察所見と画像を往復させます。とくに「AICA/PICA分水嶺梗塞」という言い切りは、解剖学的位置と機序を二重に仮定してしまうため、慎重に使うべきです。

急性のめまい、嘔気、歩行不能、構音障害は、小脳梗塞の典型的な入口です。しかし、四肢失調や眼振が目立たない小病変もあり、末梢前庭疾患に見えることがあります。小脳梗塞では、病変の大きさだけでなく、虫部・前庭小脳・小脳脚・脳幹がどこまで巻き込まれるかが症候を決めます。【5】【6】

この記事は教育目的の解説です。急性脳卒中が疑われる患者の診療は、地域の脳卒中診療体制と最新の診療指針に従ってください。

小脳は「葉」より先に、面・正中・脚で捉える

小脳は左右の小脳半球と、正中にある虫部から成ります。臨床局在では、前葉・後葉・片葉小節葉という葉区分に加えて、次の3つを意識すると実用的です。

  • 虫部・傍虫部：体幹、立位、歩行、眼球運動との関連が強い。急性の体幹失調やlateropulsionでは必ず注目する。
  • 小脳半球外側部と歯状核を含む回路：同側上下肢の測定障害、運動分解、構音障害に結び付きやすい。
  • 小脳脚と前庭小脳（片葉・小節・虫部下部）：前庭情報・眼球運動を担う。ここが傷むと、めまい・眼振・歩行不安定が前景に立ち、四肢失調が乏しいことがある。

小脳は脳幹の背側にあり、上・中・下小脳脚を通じて脳幹と接続します。したがって、画像で「小脳病変」に見えても、小脳脚や橋・延髄を伴うかどうかで、脳神経症状、感覚障害、交代性所見、聴覚障害の有無が大きく変わります。【1】【2】

小脳動脈を上下3層ではなく、3つの面として考える

SCA・AICA・PICAは、単純に上から下へ帯状に並ぶわけではありません。SCAは主に上面（tentorial surface）、AICAは前下面・錐体面寄り（petrosal surface）、PICAは後下面（suboccipital surface）を担います。後方ではSCAとPICAが直接接する領域があり、AICAが常に両者の間を隔てるわけではありません。【1】【4】

椎骨脳底動脈系から分岐するSCA、AICA、PICAと周囲枝を示す模式図
図1　小脳動脈系の典型的血管供給。原図を改変せず転載。Błaszczyk M, et al. Brain Sciences. 2024;14:763, Figure 1. 原典論文、CC BY 4.0。原図を別タブで開く。
SCAを緑、AICAを紫、PICAを桃色で示した小脳血管支配域の模式図と各領域梗塞のMRI例
図2　小脳血管支配域の模式図（A）と、SCA・AICA・PICA領域梗塞のMRI/FLAIR例（B–D）。原図を改変せず転載。Tamanini JVG, et al. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2025;83:1–11, Figure 8. 原典論文、CC BY。支配域には個体差があり、個別症例の固定地図ではありません。【13】
動脈 主な支配・関連構造 局在診断での手掛かり
SCA 小脳上面、上部虫部、上部半球、深部白質・歯状核の一部。近位閉塞では上小脳脚や中脳病変を伴い得る。 同側四肢失調、dysmetria、構音障害が中心になりやすい。近位病変では脳幹所見を別に探す。
AICA 前下部小脳、片葉、中小脳脚、外側橋。内耳動脈がAICA由来であることが多い。 前庭症状に、顔面神経・三叉神経、外側橋路、同側難聴を伴うかを確認する。純粋小脳病変と決めつけない。
PICA 後下部小脳、下部虫部、扁桃、下小脳脚の一部。延髄外側枝を伴う場合がある。 めまい・嘔吐・体幹失調・lateropulsion。延髄外側を伴えば嚥下障害、嗄声、顔面同側／体幹対側の温痛覚障害、Horner症候群を探す。

この表は「典型像」です。AICAとPICAには相補的な支配域があり、AICAが発達すればPICA領域の一部まで灌流し、PICAが発達すればその逆も起こります。共通幹、低形成、欠損、重複もあり得ます。したがって、血管領域はMRI病変の説明仮説として扱い、MRA/CTA、脳幹・内耳病変、臨床所見で補正します。【1】【2】

血管名ではなく「小脳だけか、脳幹・内耳までか」を問う

急性めまいを訴える患者を中心に、体幹・歩行、眼球運動、脳神経・聴覚、長経路を一組で評価する概念を示す挿絵
急性めまいでは、血管名に先回りせず、体幹・歩行、眼球運動、脳神経・聴覚、長経路を一組として評価します。（クリックで拡大）

PICA：純粋小脳症候と延髄外側症候を分ける

PICA領域梗塞をそのままWallenberg症候群と同義にしてはいけません。内側枝優位の小脳病変では、回転性めまい、嘔気、眼振、体幹失調、lateropulsionが前景に立ち、延髄が保たれれば嚥下障害や交代性温痛覚障害はありません。medial PICA梗塞では、末梢性前庭障害に似た発症があり得ます。【3】【5】

一方、延髄外側を伴う場合は、疑核障害による嚥下障害・嗄声、同側顔面と対側体幹の温痛覚障害、同側Horner症候群などを組み合わせて捉えます。病変がPICA本幹か椎骨動脈か、どの髄質枝を巻き込むかで症候は変わります。【3】

AICA：聴覚・顔面・橋の所見を積極的に探す

AICA梗塞では中小脳脚と外側橋が病変の核になりやすく、前庭症状と小脳失調に、同側の末梢性顔面麻痺、顔面感覚障害、難聴・耳鳴、外側注視障害、対側体幹の温痛覚障害などが加わり得ます。急性の前庭症候群で新規片側難聴があれば、AICA・内耳虚血を重要な鑑別として扱います。【2】【8】

ただし、内耳動脈の起始やAICA/PICAの相互関係には変異があります。「難聴がないからAICAではない」「めまいだけだから末梢性」とは言えません。

SCA：同側四肢失調と構音障害を軸に、近位なら脳幹を探す

SCA遠位枝の梗塞は、小脳半球・上部虫部病変による同側四肢失調、測定障害、構音障害を中心に示すことがあります。近位SCA閉塞では上小脳脚や中脳の関与により、より多彩な脳幹所見が加わります。SCA領域はPICA領域と接するため、後外側の小病変を「PICAだけ」「SCAだけ」と過度に単純化しないことが重要です。【1】【12】

「AICA/PICA分水嶺」はどう書くべきか

小脳にも血管境界部の梗塞はあります。DWI研究では、PICAの内側枝と外側枝の境界、およびPICAとSCAの皮質・深部境界が記載されています。【4】　これは、PICA–SCA border zoneという表現が解剖学的・臨床画像学的に成立することを示します。

一方、AICA–PICAの境界も解剖学的には起こり得ますが、AICA/PICAの相補性・変異が大きく、患者ごとの境界を通常の血管支配図だけから確定することは困難です。さらに、境界に位置することは低灌流機序の証明ではありません。末梢枝閉塞、artery-to-artery embolism、心原性塞栓、大血管病変などを、DWIの分布、血管画像、他病変、危険因子から検討します。【1】【4】【12】

したがって読影レポートやカンファレンスでは、次の順で表現するのが安全です。

  1. 「AICA/PICA境界部に位置する小脳梗塞」：位置の記述。
  2. 「小脳border-zone infarctionを示唆する分布」：分布の仮説。
  3. 「低灌流機序を示唆する」：血管画像・全身循環・他病変などが揃った場合に限る。

「AICA/PICA watershed infarction」と断定すると、個人の支配境界と低灌流機序の双方を既定事実にしてしまいます。典型的な位置なら、PICA–SCA境界も必ず再検討します。

急性期の診察：最初に症候群を分類する

自発眼振を伴う急性前庭症候群を、訓練された診察者が限られた評価経路として扱う概念を示す挿絵
HINTS/HINTS+は、めまい一般ではなく、自発眼振を伴うAVSで訓練された診察者が用いる評価です。（クリックで拡大）

めまいの診察では、疾患名を急いで当てる前に、発症様式を分けます。

  • acute vestibular syndrome（AVS）：急性発症し、持続するめまい／ふらつき、悪心・嘔吐、頭位変化への不耐、歩行不安定を伴う症候群。自発眼振があるかを確認する。
  • spontaneous episodic vestibular syndrome：反復する自然発作。TIA、前庭性片頭痛、Ménière病などを鑑別する。
  • triggered episodic vestibular syndrome：特定の体位変換で短時間の発作を繰り返す。Dix–Hallpikeなど、誘発様式に合わせた診察を行う。

HINTSは「めまい一般」のスクリーニングではありません。自発眼振を伴うAVSで、検査法を訓練された診察者が行う眼球運動バッテリーです。正常な水平head impulse、注視方向交代性眼振、skew deviationのいずれかは中枢性を示唆します。AICA梗塞ではhead impulseが末梢性に見えることがあり、指擦りなどの急性聴力低下を組み込むHINTS+が重要です。【6】【8】【9】

HINTSの安全な位置付け
HINTS/HINTS+は、AVS以外に適用しないこと、訓練なしの単発所見で末梢性と確定しないことが重要です。2023年のGRACE-3も、訓練を受けた診察者によるAVSでの使用を推奨し、日常診療での無訓練使用には問題があるとしています。【9】

小脳梗塞を疑うときの実践的チェック

診察領域 確認する所見 局在の考え方
立位・座位・歩行 介助しても座位・立位を保てるか、著明な体幹失調、lateropulsion、歩隔拡大。 虫部・前庭小脳・PICA内側枝を意識する。歩行を無理に試みず転倒を防ぐ。
眼球運動 自発／注視誘発眼振、垂直・純回旋眼振、skew、ocular lateropulsion、smooth pursuit、saccadeのdysmetria。 小脳単独か脳幹合併かを問う。末梢性らしい水平眼振だけで安心しない。
協調運動 指鼻指、踵膝、rapid alternating movement、rebound、tone。 同側四肢dysmetriaは半球・歯状核・小脳脚の関与を示唆する。ただし陰性でも小脳梗塞は除外できない。
構音・嚥下・脳神経 ataxic dysarthria、嗄声、嚥下、軟口蓋、顔面麻痺、顔面感覚、Horner、聴力（指擦り・既存との差）。 PICAで延髄外側、AICAで外側橋・内耳の関与を探す。
長経路 顔面・体幹四肢の温痛覚、錐体路徴候、複視、意識。 交代性所見や錐体路徴候があれば、純粋小脳病変ではなく脳幹合併を考える。

画像：早期DWI陰性と後頭蓋窩腫脹を同時に考える

症候と診察、抽象化した画像評価、血管評価、再評価を循環させ、後頭蓋窩腫脹の変化にも注意する概念を示す挿絵
中枢性が疑わしい場合は、初回MRI陰性だけで評価を終えず、臨床経過・血管画像・再評価を統合します。（クリックで拡大）

急性期には、非造影CTは出血・水頭症・明らかな腫脹の確認に有用ですが、早期小脳梗塞の除外検査ではありません。MRI-DWI、FLAIR、必要に応じてMRA/CTAを、病歴と診察に合わせて解釈します。AVSを対象とした研究・メタ解析では、発症早期MRI-DWIで偽陰性が起こり得ることが示されています。臨床的に中枢性が疑わしければ、初回MRI陰性だけで打ち切らず、再評価・再検査を検討します。【6】【7】【8】【11】

大きな小脳梗塞では、病変そのものよりも後頭蓋窩という狭い空間で生じる腫脹が危険です。意識レベルの低下、脳幹圧迫に伴う新たな脳神経所見、瞳孔縮小や角膜反射の変化、第四脳室圧排・閉塞性水頭症を見逃さず、脳卒中・脳神経外科チームへ早期に連携します。AHA/ASA声明は、神経学的に悪化する腫脹性小脳梗塞では減圧術を行うこと、閉塞性水頭症への脳室ドレナージは減圧術と併用することを提言しています。【10】

ベッドサイドから画像へ戻る短いアルゴリズム

  1. AVSか、発作性か、誘発性かを決める。　発症・持続時間・自発眼振・歩行を確認する。
  2. 歩行・体幹、眼球運動、脳神経、長経路を一組として診る。　四肢失調が目立たないからといって小脳・脳幹病変を外さない。
  3. AICA/PICA/SCAの典型図に患者を押し込まない。　小脳だけか、脚・橋・延髄・内耳を伴うかを先に問う。
  4. 病変が境界に見えたら、位置と機序を分けて書く。　「境界部に位置する」と「低灌流性である」は別の主張である。
  5. 初回画像陰性と腫脹リスクを同時に扱う。　臨床経過、血管画像、再検査、専門科連携で補う。

まとめ

  • 小脳動脈は、SCA＝上面、AICA＝前下面・錐体面、PICA＝後下面という3次元の面として理解する。
  • AICA/PICAには相補性と変異があり、通常の支配図だけで個々の境界や機序を確定しない。
  • PICA–SCA境界、およびPICA内側枝・外側枝境界は文献上の記載がある。一方、AICA/PICA境界は位置表現としては使えても、watershed機序の断定には慎重である。
  • 急性めまいでは、眼球運動、体幹・歩行、脳神経、聴覚、長経路を組み合わせる。HINTSは訓練された診察者がAVSに用いる。
  • 後頭蓋窩腫脹は時間依存性の救急であり、意識・脳神経の変化と第四脳室・水頭症を継続して評価する。

参考文献

  1. Błaszczyk M, Ochwat K, Necka S, et al. The Arterial Anatomy of the Cerebellum—A Comprehensive Review. Brain Sci. 2024;14:763. PMID: 39199457. doi:10.3390/brainsci14080763.
  2. Amarenco P, Hauw JJ. Cerebellar infarction in the territory of the anterior and inferior cerebellar artery. A clinicopathological study of 20 cases. Brain. 1990;113:139-155. PMID: 2302529. doi:10.1093/brain/113.1.139.
  3. Amarenco P, Roullet E, Hommel M, et al. Infarction in the territory of the medial branch of the posterior inferior cerebellar artery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:731-735. PMID: 2246654. doi:10.1136/jnnp.53.9.731.
  4. Kumral E, Kisabay A, Ataç C, Calli C, Yunten N. Spectrum of the posterior inferior cerebellar artery territory infarcts. Clinical-diffusion-weighted imaging correlates. Cerebrovasc Dis. 2005;20:370-380. PMID: 16205055. doi:10.1159/000088667.
  5. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology. 2006;67:1178-1183. PMID: 17030749. doi:10.1212/01.wnl.0000238500.02302.b4.
  6. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40:3504-3510. PMID: 19762709. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234.
  7. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83:169-173. PMID: 24920847. doi:10.1212/WNL.0000000000000573.
  8. Tarnutzer AA, Gold D, Wang Z, et al. Impact of clinician training background and stroke location on bedside diagnostic test accuracy in the acute vestibular syndrome: a meta-analysis. Ann Neurol. 2023;94:295-308. PMID: 37038843. doi:10.1002/ana.26661.
  9. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30:442-486. PMID: 37166022. doi:10.1111/acem.14728.
  10. Wijdicks EFM, Sheth KN, Carter BS, et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:1222-1238. PMID: 24481970. doi:10.1161/01.str.0000441965.15164.d6.
  11. Datar S, Rabinstein AA. Cerebellar infarction. Neurol Clin. 2014;32:979-991. PMID: 25439292. doi:10.1016/j.ncl.2014.07.007.
  12. Tohgi H, Takahashi S, Chiba K, Hirata Y. Cerebellar infarction. Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients. The Tohoku Cerebellar Infarction Study Group. Stroke. 1993;24:1697-1701. PMID: 8236346. doi:10.1161/01.str.24.11.1697.
  13. Tamanini JVG, Hora RPCD, Soares LGB, et al. A journey through the anatomy of the cerebellum. Arq Neuropsiquiatr. 2025;83:1-11. PMID: 41429150. doi:10.1055/s-0045-1814379.

文献検索・図版ライセンス確認日：2026-08-20。図1以外の図は掲載していません。新たな図版を追加する場合は、転載条件と解剖学的確認を台帳へ記録してから追加します。