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敗血症診療ガイドライン J-SSCG 2024 プレゼンテーション | Claude | Claude
音声概要
J-SSCG2024_0619.mp3 - Google ドライブ
今回は2024年の敗血症ガイドラインなど関連する資料をNotebookLMに入れて作成しました。
普段にない試みです。
目次
敗血症は、感染症に対する宿主の制御不能な反応によって引き起こされる、生命を脅かす臓器障害と定義されています。これは、集中治療室（ICU）における主要な疾患であり、世界中で高い罹患率と死亡率をもたらす、依然として深刻な健康問題です。早期の認識と迅速かつ適切な管理が、患者さんの転帰を改善するために最も重要であり、治療開始の遅れは死亡率の上昇と関連することが示されています。
本稿では、最新の日本版敗血症診療ガイドライン2024（J-SSCG 2024）に基づき、敗血症診療における重要なポイントを解説します。
敗血症の迅速な診断
敗血症の診断は、①感染症もしくは感染症の疑いが存在し、それに加えて②SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコアが2点以上急上昇した場合に下されます。この定義は、国際的なコンセンサスであるSepsis-3に準拠しています。
一般病棟などICU外での早期発見には、qSOFA（quick SOFA）や早期警告スコア（NEWS: National Early Warning Score）の利用が推奨されています[7, 86, Me]。
- qSOFA: 以下の3項目のうち2項目以上を満たす場合に敗血症の可能性を疑います[80, Me]:
- 呼吸数≧22回/分
- 精神状態の変化（GCS<15）
- 収縮期血圧≦100 mmHg
ただし、qSOFAはICU外での簡便なスクリーニングツールとして有用ですが、感度が低いことが指摘されており、qSOFA陰性であっても敗血症を否定することはできません[6, Me]。
- NEWS: 英国で開発された早期警告スコアであり、J-SSCG 2024で新たに言及されました[86, Me]。呼吸数、酸素飽和度、体温、収縮期血圧、心拍数、意識レベルなどの生理学的指標をスコア化し、リスク評価に用います。
敗血症性ショックは、敗血症の診断基準に加えて、①平均動脈圧65 mmHg以上を維持するために輸液療法に加えて血管収縮薬が必要であり、かつ②血中乳酸値が2 mmol/L（18 mg/dL）を超える場合に診断されます[7, Me]。
診断に不可欠な検査
敗血症が疑われた場合、迅速かつ適切な検査が重要です。
- 血液培養: 原因微生物を特定し、適切な抗菌薬を選択するために最も重要な検査です。抗菌薬投与前に、少なくとも2セット、可能であれば3セット採取することが推奨されます。カテーテル関連血流感染症が疑われる場合は、カテーテルからの採血も考慮します。
- 感染巣からの検体採取: 血液培養に加えて、臨床的に疑われる感染部位（喀痰、尿、髄液、膿瘍など）からも、抗菌薬投与前に可能な限り検体を採取します。
- バイオマーカー: プロカルシトニン（PCT）、C反応性タンパク（CRP）、乳酸値などは、敗血症の診断や重症度評価の補助的な指標として有用ですが、単独で診断を下すことはできません。
- 画像検査: 感染源を特定し、感染巣の広がりや合併症を評価するために、迅速に画像検査（胸部X線、CT、超音波など）を行います。感染性心内膜炎が疑われる場合は、経胸壁心エコーに加えて経食道心エコーも検討します。血行動態が不安定な患者さんの検査室への移動には、十分な注意が必要です。
迅速な感染源コントロール
敗血症治療の原則は、感染源の迅速かつ適切なコントロールです。感染源が特定され次第、速やかに外科的ドレナージ、膿瘍排膿、胆道ドレナージ、感染したカテーテルの抜去などの処置を行います。特に、腹腔内感染症や壊死性軟部組織感染症では、早期の感染源コントロールが予後を大きく左右します。
ただし、感染性膵壊死に対しては、早期の外科的介入は推奨されず、全身状態が安定していれば、被包化が起こる時期（通常4週以降）に内視鏡的または経皮的ドレナージを行うことが推奨されています。
初期蘇生：最初の数時間が鍵
敗血症および敗血症性ショックは、即時の蘇生を必要とする医学的緊急事態です。
- 輸液療法: 低灌流または敗血症性ショックに対して、初期蘇生の最初の3時間以内に少なくとも30 mL/kgの晶質液を投与することが推奨されます。生理食塩水よりもバランス晶質液（乳酸リンゲル液など）の使用が弱く推奨されています。人工膠質液の使用は強く推奨されていません。大量の晶質液を投与された患者さんには、アルブミン製剤の使用を考慮してもよいとされています。輸液療法の継続の判断には、中心静脈圧（CVP）などの静的指標だけでなく、受動的下肢挙上試験や一回拍出量測定を伴う輸液チャレンジなどの動的指標を用いることが推奨されます。
- 平均動脈圧（MAP）の目標値: 敗血症に対する初期蘇生においては、65 mmHgを目標とすることが弱く推奨されています。
- 乳酸値と毛細血管再充満時間: 乳酸値が高い患者さんでは、血清乳酸値を低下させるように蘇生を誘導することが推奨されます。毛細血管再充満時間を蘇生の指標として補助的に使用することも推奨されています。
迅速な抗菌薬投与
敗血症または敗血症性ショックを認識してから1時間以内の抗菌薬投与が推奨されていましたが、最新のエビデンスに基づき、ショックを伴わない場合は3時間以内の投与が許容されるとする意見もあります。しかし、いずれにしても可及的早期の抗菌薬投与が重要です。
経験的抗菌薬の選択は、感染巣、患者さんの年齢、基礎疾患、地域や施設のアンチバイオグラム、過去の細菌検査歴などを考慮して行います。広域抗菌薬を開始した場合は、感受性結果に基づいて速やかに標的抗菌薬にデエスカレーションを行うことが重要です。抗菌薬の治療期間は、感染症の種類や重症度によって異なりますが、代表的な感染症では標準的な治療期間を参考に決定します。プロカルシトニン（PCT）値の利用は、抗菌薬中止の判断の補助として考慮してもよいとされています。
血管作動薬、ステロイド、輸血療法
初期輸液蘇生によって目標のMAPを達成できない場合は、血管収縮薬の使用を開始します。ノルアドレナリンが第一選択薬として弱く推奨されています。ノルアドレナリンに加えてバソプレシンを併用することも考慮されます。心収縮力低下かつ組織低灌流を伴う敗血症性ショックに対しては、強心薬（ドブタミンなど）の使用が考慮されます。
適切な輸液蘇生と血管収縮薬を使用しても血行動態が不安定な敗血症性ショック患者に対しては、低用量のステロイド（ヒドロコルチゾン）投与を考慮することが弱く推奨されています。
循環動態が安定している敗血症に対して、赤血球輸血を行うヘモグロビン値の閾値は、臨床状況に応じて判断されますが、一般的には7 g/dLを下回る場合を考慮します。
その他の重要事項
- 血糖管理: 厳格な血糖管理（目標血糖値110～140 mg/dL）は推奨されず、高血糖（180 mg/dL以上）の場合にインスリン療法を考慮します。
- 急性血液浄化: 敗血症に対してPMX-DHP療法を行うことは弱く推奨されていません。敗血症性急性腎障害（AKI）に対して、早期の腎代替療法も弱く推奨されていませんが、循環動態が不安定な症例では持続的腎代替療法（CRRT）を選択することがあります。
- 栄養療法: 可能な限り早期（入室後24時間以内）に経腸栄養を開始することが推奨されます。循環作動薬が使用されていることは早期経腸栄養の禁忌とはなりませんが、血行動態が不安定な患者さんでは慎重に開始します。
- 消化管出血予防: 敗血症患者に対して、消化管出血の予防を目的とした抗潰瘍薬の投与が弱く推奨されます。
- 鎮静・鎮痛: 患者さんの苦痛を軽減し、治療への協力を得るために、適切な鎮静・鎮痛を行います。
- 呼吸管理: 低酸素血症や呼吸不全を伴う場合は、酸素投与や人工呼吸管理を行います。
長期的な視点：生存者へのケア
敗血症からの生存者は、退院後も認知機能障害、身体的障害、精神的な問題（不安、うつ病、PTSDなど）、再発性感染症、心血管イベントなどの長期的なリスクに直面します。J-SSCG 2024では、長期的な転帰と生存者ケアへの重要性が強調されており、退院後の早期かつ継続的なフォローアップ、身体的・認知的・感情的な問題の評価と対処が推奨されています。
まとめ
J-SSCG 2024は、最新のエビデンスに基づき、敗血症診療における重要な指針を示しています。一般病棟での早期発見から、迅速な初期蘇生、感染源コントロール、適切な抗菌薬療法、そして長期的なケアまで、多岐にわたる領域を網羅しています。本稿で解説したポイントを参考に、日々の臨床で敗血症診療の質向上を目指しましょう。
参考文献
本稿は、提供された資料「31_2400001.pdf」、「COVID-19 - 診療の手引き - 厚生労働省」、「【敗血症GL2024】①敗血症の診断と感染源のコントロール | HOKUTO」、「医療スタッフのための やさしく解説！日本版敗血症診療ガイドライン - m3電子書籍」、「敗血症治療における当院の早期治療介入の意義 ~当院のrTMの治療効果を含め~」、「敗血症診断治療の最新知見」、「日本版敗血症診療ガイドライン The Japanese Guidelines for the Management of Sepsis」、および過去の会話履歴に基づいて作成されています。最新かつ詳細な情報については、必ず日本集中治療医学会および日本救急医学会の公式サイト等で公開されているJ-SSCG 2024の本文をご確認ください。
