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📚 目次
1. PNESの概要（定義・疫学・ICD-11における位置づけ）
定義
心因性非てんかん発作（Psychogenic Nonepileptic Seizures, PNES）は、見かけ上はてんかん発作に類似した一過性の発作性症状を呈しますが、その間、脳波上にてんかん性放電が認められず、脳の器質的損傷に起因しない点で異なります12。かつては「疑似発作（pseudoseizure）」と呼ばれたこともありますが、「偽の発作」という誤解を招き患者が症状を装っているかのような印象を与えるため、この用語は使用すべきでないとされています3。PNESの発作は患者本人の意思とは無関係に不随意に生じるものであり、多くの場合はストレスや心理的要因が誘因となって引き起こされる実際の症状です4。
疫学
PNESは臨床的にも決して稀ではなく、てんかん専門外来やビデオ脳波モニタリングユニットを受診する発作患者のうち相当数がPNESと判明することが知られています5。報告によれば、難治性てんかんとして紹介された患者の20～40%が最終的にPNESと診断されるとのデータもあります5。一般人口における有病率は研究によりばらつきがありますが、近年の推計では10万人あたり約50人とする報告もあり6、従来報告された2～33人/10万より高めの値となっています7。この差は医療アクセスや診断基準の地域差による可能性が指摘されており、今後さらなる疫学調査が必要です8。PNES患者には若年～中年成人女性が多い点も特徴で、報告により差はありますが約60～80%は女性です9。初発年齢は20～30歳代が中心とされますが、小児から高齢者まで幅広い年齢で発症しうることも知られています10。
ICD-11における分類
PNESの診断分類上の位置づけは、時代とともに変遷してきました。米国精神医学会の診断基準であるDSM-5-TRでは「変換性障害（機能性神経症状症）」の中で「発作や痙攣を伴う機能性神経症状」として位置づけられ、古くからの"転換ヒステリー"の概念を引き継ぐ形となっています。一方、ICD-11（国際疾病分類 第11版）ではPNESは解離性障害の一種として分類されており、具体的には「解離性神経症状症（非てんかん性けいれん発作を伴う）」というカテゴリー（コード6B60.4）に含まれます1112。このように、PNESは精神医学と神経学の境界に位置する疾患であり、かつては「どちらの領域の"管轄"か曖昧なノーマンズランドにある」と評されたこともあります2。しかし現在では、神経学と精神医学双方の視点から統合的に理解しアプローチすべき重要な疾患と認識されています（ILAE〈国際抗てんかん連盟〉もPNESをてんかんに関連する重要な神経精神疾患の一つに挙げています13）。
2. 従来の理解（心因モデル・精神医学的枠組み）
PNESの病態は伝統的に心理的要因による転換症状として説明されてきました。古典的にはフロイトの転換モデルになぞらえ、「心的葛藤や抑圧された感情が無意識下で身体症状（発作）として表現される」機序が想定されていたのです14。すなわち、患者本人はストレスやトラウマなどの心因を自覚・意図することなく、それが身体発作として現れる――これが転換性（変換性）発作という考え方でした15。DSMの分類名「転換性障害（Conversion disorder）」もこの伝統的枠組みに基づいています。こうした心因モデルでは、PNES発作の背景にはしばしば心理社会的ストレスや情動トラブルが存在すると考え、実際児童期の虐待やトラウマ体験、対人関係の葛藤などの既往がPNES患者で高頻度に報告されています16。また不安障害や気分障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、パーソナリティ障害などの併存もリスク因子としてよく認められます17。このような精神医学的共通点から、PNESは解離性障害の一表現型（「解離性けいれん発作」）とみなす考え方も根付いています。
PNESの発作は患者の意識的な演技ではないという点です。前述のとおり古い「擬似発作」という呼称は詐病のような誤解を招きましたが、現在ではPNES発作は無意識的かつ不随意的な反応であり、患者を非難すべきものではないと強調されています34。
つまり、PNES患者は自らの意思で発作を引き起こしているのではなく、内在する心理的苦痛が本人にも制御不能なかたちで身体反応として噴出しているという理解です14。この理解に基づき、治療もまたトラウマやストレス源への対処、心理教育や精神療法など精神科的アプローチが中心となってきました。実際、これまでPNESは主に精神科領域の疾患として扱われ、神経内科医にとっては「器質的病変のない発作（いわゆる機能性発作）」として除外診断的に認識されることが多かったのです。
しかし近年、このような単純な心因モデルだけでは説明しきれないPNESの多様性が明らかになってきました。患者ごとに症状像や背景要因が異なり、一様な心理メカニズムでは括れないことから、より総合的なモデルの必要性が指摘されています18。その結果登場してきたのが、生物学的・心理学的・社会的要因を統合した多因子モデルや認知モデルです1918。例えば統合的認知モデルでは、遺伝的素因や気質、幼少期体験から発症時の環境要因までを包含し、発作が起こるメカニズムを包括的に説明しようと試みています1918。
さらに最新の視点として、予測誤差（predictive processing）に基づく脳の情報処理モデルでPNESを理解する試みも現れています20。これらは「心因 vs. 仮病」といった二分論を越えて、脳内ネットワークの機能不全という新たな解釈へ繋がりつつあります14。
3. 神経ネットワーク異常としての再解釈（サリエンスネットワークの関与、脳内コネクティビティ研究）
PNESは今や脳の大規模ネットワークの機能異常に起因する障害として再解釈されつつあります。すなわち、従来は「心理的ストレスが原因」とされていたPNESですが、その背後では実際に脳内の複数ネットワーク間の情報伝達異常が起こっており、それが発作という形で表出すると考えられるのです。この視点では、PNESは単なる心因性の擬態発作ではなく、神経回路レベルのダイナミクスの破綻と捉えられます14。近年の神経科学的研究により、PNES患者の脳には特定のネットワークの結合異常があることが示されてきました。その中でも注目されるのがサリエンスネットワーク（salience network, SN）の関与です21。
サリエンスネットワーク（SN）の異常
サリエンスネットワーク（SN）とは、主に前部帯状回や島皮質を中核とする脳ネットワークで、内外の刺激の中から重要な情報（salientな刺激）を検出し、脳の他のネットワーク（例えばデフォルトモードネットワークや実行機能ネットワーク）への切り替えを仲介する役割を持ちます22。このSNは情動や注意の制御にも深く関わるネットワークですが、PNESではSNの機能的結合に異常が見られるとの報告があります。例えば、安静時機能MRIを用いた研究では、前方および後方サリエンスネットワークにおける機能的結合のダイナミクスがPNES患者で亢進していることが示されました21。平常時、SNはストレスや感情刺激に反応して適切に他ネットワークを駆動する「切り替え役」ですが、PNES患者ではこの切り替えが過剰または不安定となり、情動刺激に対する過敏な反応やネットワークの不適切な同期を招いている可能性があります。
大脳辺縁系と前頭前野・運動系のネットワーク異常
また、大脳辺縁系（扁桃体など）と前頭前野・運動系とのネットワーク異常も指摘されています。ある機能的結合解析では、PNES患者では情動（扁桃体など）と実行機能・運動制御に関わる前頭葉領域との結合が強まっていることが報告されました23。具体的には、扁桃体の様々な脳領域への機能的結合が健常者よりも増強していたり23、逆に視覚ネットワークなど一部の感覚系ネットワークで結合低下が見られるといった所見です23。これはストレスや情動刺激に対して扁桃体などの過剰な賦活が起こり、本来は抑制されるべき運動系に過度の影響を及ぼして擬似てんかん発作様の反応を引き起こすという仮説とも合致します。要するに、「情動ブレーキの故障」や「情動アクセルの暴走」により、脳が誤った発作反応を呈するイメージです。
脳全体のネットワークトポロジー異常
さらに脳全体のネットワークトポロジーの観点からも、PNESは小世界性（small-worldness）の低下などグローバルなネットワーク異常を示すことが報告されています24。小世界性とは脳ネットワークの効率的な情報処理構造を指しますが、PNES患者では機能ネットワーク・構造ネットワークのいずれにおいても小世界性が低下し、より格子状（regular）に近い接続パターンにシフトしていました24。これは情報の統合効率が低下し、局所的にはまとまっているものの大域的な連携が弱まっている状態と解釈できます。実際、PNES患者では脳内の機能結合と構造結合の対応（カップリング）が低下しており、その機能-構造ネットワークの乖離自体がPNESの病態特性を表す可能性が示唆されています25。
複数の研究から「PNES＝脳ネットワーク障害」という像が浮かび上がってきました。情動、認知、感覚運動といった広範なネットワークの相互作用異常がPNES発作を誘発するという観点は、心理要因と神経学的所見のギャップを埋める新たなモデルとなります。
4. 神経画像研究の進展（機能MRI、安静時ネットワーク、BOLD変動性など）
近年の神経画像研究（ニューロイメージング）の発展により、PNESにおける脳機能ネットワークの異常がより詳細に可視化されつつあります。その中心となっているのが機能的MRI（fMRI）、特に安静時fMRIを用いた脳ネットワーク解析です。安静時fMRIでは被験者が特定の課題を行っていない静穏時の脳活動を記録し、脳の各領域間の自発的な同期（機能的結合）パターンを評価します。PNES患者を対象とした安静時fMRI研究では、複数の脳ネットワーク間の機能結合パターンの異常が繰り返し報告されています。
機能的結合の異常
具体的な所見としては、前述のように扁桃体-前頭前野-運動野といった情動・実行機能・運動制御ネットワーク間の結合強化23や、島皮質を含むネットワーク（サリエンスネットワーク）の異常な連携21、さらに帯状回や海馬傍回を含むデフォルトモードネットワーク（DMN）の機能不全の示唆も得られています26。一例を挙げると、あるDTI-MRI（拡散テンソル画像）を用いた研究では、PNES患者の右後部脳領域（Precuneus〈楔前部〉や海馬傍回などDMN中核部位）において構造的なネットワーク結合の低下が認められました26。これはデフォルトモードネットワークの障害を示唆する所見であり、自己意識や内部モニタリング機能の異常がPNESに関与する可能性を示しています。
グラフ理論解析とネットワーク効率
また、fMRIデータにグラフ理論を応用した解析からは、PNES患者の脳ネットワークは健常者に比べネットワーク密度や効率が低下し、一部では局所クラスタリングの増大と大域的結合の減少という特徴が示されています24。前述の小世界性低下の指摘もその一環で、PNESでは脳ネットワーク全体の組織化に乱れが生じていると考えられます24。興味深いことに、この機能ネットワークと構造ネットワークの乖離（デカップリング）はPNES患者と健常者を高精度で識別しうるとの報告もあり、将来的な客観的診断マーカーとして注目されています25。
動的機能的結合（dFC）解析
さらに最近では、時間的変動に着目した解析手法もPNES研究に導入されています。通常の機能結合解析は全測定時間を通じた平均的な結合を見るのに対し、動的機能的結合（dynamic Functional Connectivity, dFC）解析では時間窓をスライドさせながら結合強度の変動を評価します。PNES患者では、この動的機能結合の変動幅が特定のネットワークで増大していることが示されています21。前述の研究では、前部および後部サリエンスネットワーク、センサーモーターネットワークにおいてPNES群でdFCが有意に高まっていました21。言い換えれば、これらネットワークの結合関係が時間とともに激しく揺れ動いており、安定したネットワーク状態を保ちにくい可能性があります。このようなdFC解析はPNESの異常なネットワーク可塑性やコンテキスト依存性を捉える上で有用であり、PNESの病態生理を理解する新たな手掛かりとなっています27。
BOLD信号変動性
神経画像分野でもう一つ新興の指標として注目されるのがBOLD信号変動性です。BOLD信号変動性とは、fMRIで測定される脳活動指標（BOLD信号強度）の瞬時変動の大きさを示すもので、近年脳ネットワークの柔軟性や情報処理容量を反映する指標として研究が進んでいます2829。最新の研究では、機能性神経疾患（FND）患者では健常者に比べてBOLD信号変動性が高まっていることが報告されました30。特に体性感覚運動ネットワーク、サリエンスネットワーク、辺縁系ネットワーク、背側注意ネットワークといった主要な大規模ネットワークでBOLD変動性が有意に増加していたのです30。PNESはFNDの一subtypeと位置づけられるため、この知見はPNESにも当てはまる可能性があります。実際、島皮質（SNの中核）のBOLD変動性はPNESなどFND患者で高く30、さらに島皮質の変動性が高い患者ほど予後が不良である傾向も報告されています31。逆に、補足運動野（SMA）のBOLD変動性は治療経過中に改善した患者で上昇する傾向があり、良好な経過を辿る症例ではネットワークの柔軟性が回復してくる可能性を示唆しています30。このようにBOLD信号変動性は疾患活動性や予後を反映するバイオマーカーとなり得ると考えられており、PNESにおいても患者ごとの脳ネットワーク状態をモニタリングする指標として期待されています31。
以上のような神経画像研究の進展により、PNES発作の背景にある脳ネットワーク異常は徐々に解明されつつあります。「脳のどの部位が悪いのか」ではなく「脳のネットワークの繋がり方がどう異常なのか」に着目することで、PNESの客観的評価や新たな治療標的の発見に繋がるかもしれません32。もっとも現在の研究はなお小規模なものが多く、結果にも一貫しない点が残されています33。
5. 臨床への応用（診断時の説明モデル、心理療法の実践、患者教育）
神経ネットワークモデルに基づくPNESの理解は、診療現場での対応にも変化をもたらしつつあります。まず、PNESと診断された患者への病状説明（diagnostic disclosure）において、この新たなモデルが役立ちます。PNESと告げられた患者はしばしば「自分の発作は偽物なのか」「精神的におかしいと言われたのか」といった不安や混乱、時に怒りを抱くことがあります34。そのため、診断を伝える際には慎重な配慮と十分な説明が不可欠です35。
脳ネットワークモデルに基づく説明
従来の「心因による発作」という説明だけでは患者が自己責任や烙印を感じてしまう恐れがありますが、「脳のネットワークの誤作動による発作」とフレーム付けすることで、患者にとってより受け入れやすい病態説明が可能になります。つまり「これは脳の機能の問題であって、あなたが弱いわけでも演技をしているわけでもありません。ストレスなどが引き金となり、脳のネットワークが一時的に誤作動して発作が起きています。しかし脳そのものに不可逆的な損傷があるわけではなく、適切な治療でこの誤作動を減らすことができます」といった説明モデルです。このように伝えることで、患者は自分の症状が実際に脳内で起きている現象であると理解しやすくなり、恥や罪悪感を和らげる効果が期待できます435。実際、国際ガイドラインでもPNESの診断を伝える際は「症状は本物であり治療可能である」ことを強調し、患者のこれまでの苦痛に共感を示しつつ、誤解を解くよう丁寧に説明することが推奨されています35。神経ネットワークモデルに則った説明は、患者に脳科学的な裏付けを示すことで理解と安心感を与え、治療への意欲を高める効果があると言えるでしょう。
心理療法の実践
PNES治療の中心はこれまでと同様、心理社会的アプローチです。しかし、その内容やアプローチは神経ネットワークモデルの知見を踏まえて進化しつつあります。近年の研究で、認知行動療法（CBT）を中心とした精神療法プログラムがPNES患者の発作頻度軽減やQOL改善に有効であることが示されています36。特にPNESに特化したCBTマニュアル（例：発作誘発の引き金となるストレスや認知パターンを修正し、対処スキルを身につけるプログラム）が開発・実践され、その有効性が報告されています。ある研究では、ビデオ脳波モニタでPNESと診断された患者に対しCBTを提供した結果、発作頻度の有意な減少と社会機能の改善が得られたとの報告があります36。また曝露療法や逆説的介入など、てんかん発作には用いない技法もPNESでは有用とされます。神経ネットワークモデルの視点からは、これら心理療法によって情動－認知－運動ネットワーク間の結合異常を徐々に正常化していくことが治療メカニズムと考えられます。例えばストレス対処法の習得やトラウマ記憶の統合は、扁桃体や島皮質の過剰反応を鎮めサリエンスネットワークの過敏性を低減させるかもしれませんし、注意転換や呼吸法の訓練は前頭前野の制御機能を強化し異常なネットワーク同期を抑制する方向に働くかもしれません。もっとも、これらはまだ仮説段階であり、今後治療前後での脳ネットワーク変化を可視化する研究が望まれます。
薬物療法と併存症への対応
PNESそのものに特効薬は存在せず、抗てんかん薬（ASM）はPNESには無効であるばかりか、副作用リスクを考慮すれば不必要な投与は有害です37。したがって、PNESと確定診断した場合、てんかんの合併がなければ抗てんかん薬は漸減中止するのが原則です3638。実際、PNESと診断された後も漫然と抗てんかん薬を継続している患者は転帰が不良となる傾向が報告されており、不要な薬剤は中止することが重要です3738。
一方で、併存する精神疾患の薬物療法は適切に行う必要があります38。PNES患者の半数以上でうつ病や不安障害などの診断がみられるとの調査もあり39、これらに対して抗うつ薬・抗不安薬の投与を検討することは症状の改善につながります。また不眠やPTSD症状に対する治療、必要に応じた気分安定薬の使用など、個々の患者の精神医学的ニーズに合わせた薬物加療がPNES全体の予後改善に寄与します38。さらに、慢性疼痛や身体愁訴がPNES患者に高頻度に見られることも明らかになっており39、ペインクリニックとの連携やリハビリテーションも包括的管理の一部となります。PNESは単一の疾患というより複合的な症候群であるとの視点に立ち、発作そのものだけでなく患者の抱える種々の問題に対処することが重要です。
患者教育
患者自身がPNESを正しく理解し、セルフマネジメントに参加できるよう支援することも臨床の大切な目標です。PNESと診断された患者は「脳に異常はないのになぜ発作が起きるのか」と戸惑うことが多いため、専門医が時間をかけて病態生理を噛み砕いて説明し、患者教育を行う必要があります。前述したようなネットワークモデルの図示や比喩（「脳の配線の一時的な誤作動」等）を用いると理解が深まりやすくなります。患者教育では以下のポイントが重要です:
患者教育の重要ポイント
- 症状は本物であることの強調: 「発作はあなたの脳が誤って引き起こしているもので、決して詐病ではなく実在する現象です」と繰り返し伝えます4。これは患者の自己有効感を保ち、医療者への信頼を損なわないために不可欠です。
- ストレスとの関連と対処: ストレスや睡眠不足が引き金になりうること、しかし発作自体は意思で止められないことを説明し、発作日誌の活用やリラクゼーション法など具体的な対処法を教育します。
- 家族への説明と協力: 患者だけでなく家族にもPNESのメカニズムを理解してもらい、発作時の対応（落ち着いて見守る、安全確保など）や過度の心配を和らげるよう指導します。家族の適切な協力は予後に良い影響を与えます。
- 専門治療への誘導: 心理療法や精神科フォローが必要である理由を納得してもらえるよう説明します。「脳のネットワークを整えるリハビリのようなものです」といった表現は、精神療法への抵抗感を減らすのに有用でしょう。
このようにPNES患者への教育とサポートを充実させることで、患者自身が発作と向き合う積極的な主体となりえます。ネットワークモデルに裏打ちされた説明は、患者に「自分の脳の癖を直す」という前向きな目標を与え、治療アドヒアランスの向上や症状コントロールに寄与することが期待されます40。
6. 今後の展望（バイオマーカー、介入研究、併存症管理）
最後に、PNESの神経ネットワークモデルを踏まえた今後の課題と展望について考えてみます。
バイオマーカーの開発
現在PNESの診断は症状とビデオ脳波所見に依存しており、客観的バイオマーカーが存在しません。しかし神経ネットワーク研究の進展により、将来的には脳ネットワーク指標が診断や予後予測のバイオマーカーとなる可能性があります。例として、前述のBOLD信号変動性や機能-構造ネットワークの結合乖離の程度は、PNES患者を他の疾患と識別したり長期転帰を予測したりするのに有用かもしれません2531。また、高精度MRIやEEGの機械学習解析によって、PNESに特徴的な脳活動パターン（例えば発作間欠期のネットワーク特徴や自律神経指標）が同定されれば、診断補助検査として役立つでしょう。将来的な客観的診断法の確立は、PNESの早期発見・誤診防止に直結する重要課題です。
新たな治療介入の研究
治療面でもネットワークモデルは応用可能です。現在主流の心理療法（CBTやトラウマ焦点療法など）に加え、神経調節的アプローチの可能性が模索されています。例えば経頭蓋磁気刺激（TMS）やニューロフィードバックによって、異常を呈しているネットワークを直接調整できないかという研究が今後進むかもしれません。またVR（仮想現実）技術を用いた曝露療法や、発作前兆を患者自身が検知して対処するセルフコントロール訓練など、新規介入法のアイデアも浮上しています。臨床試験の面では、近年イギリスで行われた大規模RCT（例えばCODES試験）などによりPNES治療のエビデンスが蓄積し始めていますが、今後も多施設共同研究で様々な介入法の有効性を検証していく必要があります。特にPNES発作そのものを短期的に止める薬剤や手技は未だ確立されていないため、将来的な研究開発に期待が寄せられます。
併存症の包括的管理
上述の通りPNES患者の多くは精神疾患や疼痛など複数の併存症を抱えています39。そのため、今後のPNES診療では包括的な医療体制の整備が求められます。具体的には、神経内科医と精神科医、心理士、リハビリスタッフが連携した多職種チーム医療や、てんかんセンターにおけるPNES専門外来の設置などが考えられます。併存するうつ病・不安障害への適切な薬物療法、PTSDがあればトラウマ治療、慢性疼痛に対する疼痛緩和や運動療法、就労や学業上の支援など、患者個々のニーズに応じたケアを提供できる体制が重要です3941。また、救急外来や一般内科でPNES患者が診療を受ける機会も多いため、医療者全体への教育と啓発によってPNESの認識を高め、適切な診療科への紹介や無益な検査・処置の削減を図ることも課題です4243。要するに、PNESという疾患を社会全体で正しく理解し、患者を取り巻く医療環境を整備することが、長期的な転帰改善と医療コスト削減の双方に繋がるでしょう。
心因性非てんかん発作（PNES）は、長らく心理的疾患と考えられてきましたが、現代の研究はこれを脳のネットワーク障害として再定義しつつあります。サリエンスネットワークをはじめとする大規模ネットワークの異常な振る舞いがPNESの背景に存在し、その解明が進むことで診断や治療の新たな地平が開けています32。もっとも、エビデンスはまだ発展途上であり、今後もさらなる研究の蓄積が必要です。しかしこの分野の進歩は、PNES患者への理解と共感に基づく対応や、科学的根拠に裏打ちされた治療法の開発に大いに役立つでしょう。神経内科医としても最新の知見を踏まえ、患者に寄り添った説明とマネジメントを実践していくことが肝要です。
