作者コメント
網膜中心動脈閉塞症は、脳梗塞と同じように扱うと聞いていたのですが、保険上は難しいと思います。MRIで脳梗塞を高率に合併するようですし、DWIで高信号があれば、メインが眼の症状でも脳梗塞の治療をするのは良いでしょう。
いずれにしても、脳神経内科医が知っておくべき疾患なので取り上げてみました。
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📚 目次
- CRAOの概要と重要性
- CRAOの急性期治療選択肢
- 従来の眼科的・保存的介入
- 高濃度酸素療法と全身管理
- 血栓溶解療法の有用性と限界
- CRAOは「脳卒中」として扱うべきか？
- 脳神経内科医の具体的な対応
- 眼科との連携とチーム医療
- ガイドラインにおけるCRAOの位置づけと今後の課題
- 参考文献
CRAOは片眼性の無痛性視力消失が突然起こる眼科の救急疾患であり、「眼の脳卒中（eye stroke）」とも称される緊急事態です。米国心臓協会（AHA）は2021年にCRAOを急性虚血性脳卒中の一種と位置付けました。
CRAOの概要と重要性
CRAO患者の眼底写真では、網膜全体が虚血により乳白色に混濁し、中心の黄斑部にチェリー・レッド・スポット（暗赤色の領域）が認められます。この所見は網膜中心動脈が閉塞し脈絡膜循環のみが残存することで黄斑が赤く際立つ現象であり、CRAOを強く示唆する兆候です。
CRAOでは片眼性の無痛性視力消失が突然起こるのが典型であり、眼科の救急疾患であると同時に「眼の脳卒中（eye stroke）」とも称される緊急事態です。網膜は中枢神経系の一部であり、その動脈閉塞は脳卒中（虚血性脳梗塞）と同様に扱うべきとの認識が広がっています。
実際、米国心臓協会（AHA）は2021年にCRAOを急性虚血性脳卒中の一種と位置付け、迅速な全身的評価と治療介入の重要性を強調する声明を発表しました11。しかしながら、CRAOの視力予後は依然として不良であり、有効性が証明された確立治療法は未だ存在しないのが現状です。
CRAOの急性期治療選択肢
CRAO患者の視力予後を改善するため、これまで眼科領域を中心に様々な急性期治療が試みられてきました。主な治療選択肢として、眼科的介入（眼球マッサージや眼圧下降処置など）、全身的管理（高濃度酸素投与など）、そして血栓溶解療法（tPA静注療法や動脈内治療）が挙げられます。
従来の眼科的・保存的介入
CRAO発症直後の眼球マッサージや眼圧下降処置（前房穿刺による房水減圧、マンニトール静注、眼圧降下点眼など）は、網膜血流再開を試みる古典的手段です。眼球マッサージは指やゴールドマン三面鏡で眼を圧迫・開放して網膜動脈の拍動再開を図る方法で、19世紀から報告があるものの有効性は明確でなく標準治療には位置付けられていません1。
前房穿刺も一時的眼圧低下により網膜動脈を拡張させ血栓離開を期待する処置ですが、リスクの割に効果が乏しいことが示されています2。実際、CRAO患者74例の比較研究では、前房穿刺の追加有無で視力転帰に差がなく、感染や出血などリスクを考慮するとroutineには推奨できないと報告されました3。
眼球マッサージや眼圧下降剤投与、前房穿刺といった保存的治療の組み合わせについても、大規模施設間比較で有効性の検証が行われました。米国ジョンズホプキンズ病院（積極的介入群）と豪州の病院（保存的経過観察群）のCRAO患者転帰を比較した報告では、前者で76%に何らかの処置（マッサージ・穿刺・降圧剤）が施行されたのに対し後者は26%と介入率に差があったが、最終視力転帰に有意差は認められなかった。この結果は、従来行われてきた急性期眼科的処置が視力予後を大きく改善しない可能性を示唆しています。
経瞳孔Nd:YAGレーザーによる塞栓子破砕術は、血栓への直接的アプローチとして報告例があるものの、硝子体出血が54%に及ぶとの報告もあり安全性に課題があります4。
高濃度酸素療法と全身管理
高濃度酸素投与による網膜虚血の軽減も試みられています。代表的なのは高圧酸素療法（HBOT）で、100%酸素環境下で組織酸素供給を増大させる方法です。発症早期（特に12時間以内）に施行でき、かつ網膜中心部（黄斑）が完全虚血に陥っていない症例では視力改善が得られたとの報告もあります。
例えば発症24時間以内に90分×3回の高圧酸素セッションを行い、その後改善なくなるまで毎日継続した研究では、一部の患者で有効とされます。しかしメタ解析ではHBOTによる最終視力への有意な改善は認められず、一方で中耳・副鼻腔のバロトラウマや中枢神経系への酸素中毒（痙攣発作）などのリスクが報告され、汎用には慎重さが必要とされます。
その他、カーボゲン吸入（5% CO₂+95% O₂混合ガス）や紙袋過呼吸による一時的高二酸化炭素血症の誘発も血管拡張目的で試みられますが、前房穿刺との併用試験でも有効性は示されず5、現時点で標準治療とは言えません。また亜硝酸薬（ニトログリセリン舌下投与）や血液希釈剤（ペントキシフィリン経口投与）による網膜血流改善効果も研究段階であり6,7、いずれもエビデンスは限定的です。
巨細胞性動脈炎（GCA）による動脈炎性CRAOの場合は上記とは全くアプローチが異なります。炎症性血管閉塞が原因のCRAOでは、高容量ステロイド療法が第一選択となります。具体的にはメチルプレドニゾロン1g/日のパルス療法を1〜3日間速やかに開始することが推奨されており8、これは対側眼の失明予防や脳梗塞併発の防止の観点からも緊急に行われるべきです。血栓塞栓性CRAOとGCA関連の動脈炎性CRAOを鑑別することは極めて重要であり、炎症所見（赤沈やCRPの上昇）や全身症状の有無を初診時に確認し、疑わしい場合は躊躇なくステロイド治療を開始することが推奨されています9。
血栓溶解療法の有用性と限界
急性期血栓溶解療法（fibrinolysis）は、脳梗塞治療の知見を眼に応用する試みとして注目されている戦略です。とくに組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）製剤を用いた血栓溶解は、脳卒中領域では発症後4.5時間以内の患者に標準的に用いられており、CRAOでも同様に「時間との闘い」であるとの認識が広がっています。
動物実験では網膜動脈閉塞後約100分以内に再開通すれば視機能が完全に回復し得ること、約240分（4時間）を超えると不可逆的な網膜神経節細胞壊死が進行することが示唆されており、臨床的にも脳梗塞の治療時間枠（4.5時間以内）とほぼ一致する知見が得られつつあります。
静脈内血栓溶解療法（IV-tPA）
CRAOに対する静脈内tPA静注療法（IV-tPA）はオフラベル用途ではありますが、近年いくつかの症例シリーズや試験で有望な結果が報告されています。脳卒中でのプロトコルを踏襲しアルテプラーゼ0.9 mg/kg（最大90 mg）を4.5時間以内に投与するケースでは、30〜55%の患者で視力が改善したとの報告があり、発症早期であれば視機能予後向上の可能性が示唆されています。
ただし現時点ではランダム化比較試験（RCT）のエビデンスが不十分であり、最初のRCT（24時間以内を対象にした試験）ではプラセボ群との差は統計的に有意ではありませんでした。その試験では発症から6時間以内に限ればtPA群で3行以上の視力改善率が高かったものの、6ヶ月後には差が消失し再閉塞の可能性が指摘されています。このことから、急性期治療後の抗凝固療法など再閉塞予防策の併用が課題として挙げられました。
現在、国際的に3つの大規模RCT（THEIA試験、TenCRAOS試験、REVISION試験）が進行中であり、それぞれ2024〜2025年の完了を目指して症例登録が行われています10。特にREVISION試験は目標登録数1,400例という大規模なもので、これらの結果によりIV-tPAの有効性について明確な結論が得られることが期待されています。
現時点のガイドライン的な扱いとしては、AHA科学声明（2021）において「発症4.5時間以内の非動脈炎性CRAO患者では、重篤な合併症がなく血栓溶解療法の禁忌がなければIV-tPA投与を考慮してよい」とされています11。実際、米国のデータではCRAO患者の約5.8%にtPAが投与されているとの報告もあり12、施設によっては急性期脳卒中と同様のプロトコルで治療が行われています。
ただし、多くの患者は発症から病院受診まで時間が経過しすぎているため治療適応外となる現状があります。ある三次医療機関の報告では、発症4.5時間以内に来院したCRAO患者181例中、実際にIV-tPAを投与できたのはわずか3例（1.7%）に過ぎませんでした。この背景には患者やプライマリケア医による緊急性の認識不足や、救急外来での診断体制の遅れなどがあり、早期診断・治療のハードルとなっています。したがって、IV-tPAを有効に活用するには地域の「眼卒中（eye stroke）コード」体制の整備や啓発が重要です（後述）。
動脈内治療（経カテーテル血栓溶解など）
経動脈的アプローチによる治療も、一部の高度医療機関で検討されています。具体的には、カテーテルを頸動脈経由で眼動脈（網膜中心動脈の起始）まで挿入し、局所的にtPAを動脈内注入する方法（IA-tPA）が報告されてきました。動脈内投与は全身投与に比べ必要薬剤量が少なく、治療可能時間枠がやや拡大する可能性が利点として挙げられます。
非ランダム化のコホート研究では、IA-tPAを施行した群は保存的治療群に比べて視力改善のオッズ比が36倍高いとのデータもあり有望視されました。しかし2008年に報告された国際RCT（EAGLE試験）では、IA-tPA群は標準治療群に比べ有効性に差がなく、むしろ一過性脳虚血発作や脳梗塞などの有害事象が有意に多い（有害事象率37.1%）結果となり途中中止に至った経緯があります。
このため現時点でIA治療は推奨されておらず、ごく一部の施設で症例選択のうえ試みられている段階です。AHA声明でも「IV-tPA適応がなく6時間以内発症の症例に限り、十分な設備と専門家がいるセンターでIA-tPAを考慮してもよい」と控えめに言及されるに留まっています13。加えて、動脈内治療は高度な神経放射線インターベンションの設備と技術を要し、地域の限られた大規模医療センターでしか実施困難という現実的制約も大きい。
総合すると、血栓溶解療法はCRAO治療の有望な選択肢ですが、その有効性エビデンス確立と安全な適応判断の確立が今後の課題です。
CRAOは「脳卒中」として扱うべきか？
上述の通り、CRAOは網膜という「中枢神経組織」に起こる急性虚血性発作であり、その病態生理は大脳の脳梗塞と極めて類似しています。血栓や塞栓による動脈閉塞で終末組織が虚血壊死するプロセスは同じであり、実際にAHA/ASAは2013年に脳卒中の定義を見直し、網膜動脈閉塞（CRAO/BRAO）を脳卒中の一形態に含めるアップデートを行いました。したがって理論上はCRAOも「脳卒中（眼卒中）」として脳梗塞と同等に緊急対応すべき疾患です。
脳卒中として扱うべき理由
脳卒中として扱うべき理由の一つは、時間経過と組織予後の関係です。脳では「Time is Brain（時間＝脳）」と称されるように、閉塞後の時間経過が神経細胞死の不可逆性と直結します。網膜も同様に「Time is Vision（時間＝視力）」とも言われ、救える視力を少しでも残すには数時間以内の再灌流が必要と考えられます。脳梗塞急性期治療の中心であるtPA静注療法が4.5時間以内に限定されるのはこのためであり、網膜もまた4〜6時間が勝負と考えられます。
事実、「眼の前兆」と捉えられがちだったCRAOですが、その後短期間で脳梗塞を発症する例も少なくありません。ある報告ではCRAO患者の13%が後に脳卒中を発症し、その半数近くはCRAO後わずか4週間以内に発症していたとの結果があり14、CRAOは全身の動脈硬化リスクの表れであることを示唆しています。したがってCRAO患者はTIA（一過性脳虚血発作）患者と同等に脳卒中発症高リスク群とみなし、早急な全身検索と予防介入が必要です。
- 視力予後改善の可能性を最大化するため迅速な再灌流治療の適応を検討できること
- 将来的な脳卒中・心筋梗塞予防のため危険因子評価と管理を徹底できること
ただし一方で課題もあります。脳梗塞治療ガイドラインではエビデンスに基づき治療適応が規定されていますが、CRAOはエビデンス不足から現行ガイドライン上明確な位置づけがなく、治療方針が医師や施設でまちまちという現状があります。tPA静注のような強力な治療も正式適応外（オフラベル）であり、合併症リスクに対する慎重論も根強い。そのため「脳卒中として扱うべきか」については現在も議論がありますが、AHA声明は「CRAOは見過ごされがちな脳卒中であり、もし診療所で診断された場合でも直ちに救急搬送し、眼科医と脳卒中専門医の両者による評価と治療を受けるべき」と強調しています。
総合的に、今日ではCRAO＝脳卒中との認識のもと、神経内科・脳卒中科が積極的に関与していくことが推奨されつつあります。
脳神経内科医の具体的な対応
CRAO患者を診た脳神経内科医（脳卒中科医）は、脳卒中急性期対応と眼科疾患対応の両面を考慮した包括的アプローチが求められます。以下に、初診時から入院管理・再発予防までの主な対応策を示します。
初期対応（疑診段階）
まず片眼の急性無痛性視力消失と聞いた時点でCRAOを強く疑い、時間経過の確認（発症時刻の特定）を行います。同時に眼科医を速やかにコンサルトし、可能なら眼底検査で網膜中心動脈血流の途絶やcherry-red spotを確認します。一方で眼科診察を待っている余裕はないため、脳卒中コードを起動しつつ並行して対応します。
全身状態の評価（気道・呼吸・循環）を行い、必要なら酸素投与や血圧管理を開始。特に高齢者では巨細胞性動脈炎（GCA）の可能性を念頭に側頭部の痛み、顎跛行、発熱、血管炎症状の有無を問診し、疑わしければ緊急血液検査（赤沈・CRP）を行います9。GCAが示唆された場合は、結果を待たず直ちにステロイドパルス開始（眼科と相談の上）となります。非GCAと判断されれば以降は血栓塞栓性CRAOとして対応します。
なお初期対応として眼科側で可能であれば眼球マッサージや前房穿刺など試みられる場合もありますが、脳神経内科医としてはそれら処置の有無に関わらず速やかに全身的評価と治療準備を進めます。
画像検査と脳卒中評価
脳卒中としての評価として、頭部画像は緊急に行います。具体的には頭部CTで出血の除外を行い（CRAO単独なら脳出血は通常ないが、万一他の脳卒中を合併していないか確認）、可能なら拡散強調MRI（DWI）で脳や網膜の虚血病巣の有無を調べます。CRAO患者の一部では、網膜虚血に加えて脳内にも無症候の小梗塞が存在することが報告されており、MRIでそれが検出される場合もあります。
また頸部血管評価として頸動脈エコーや頭頸部MRA/CTAを早期に施行し、塞栓源となりうる内頸動脈狭窄・プラークの有無を検索します。同時に心電図モニタリングを開始し、心房細動などの不整脈有無を確認します（後述の再発予防戦略に影響）。さらに心源性塞栓を疑う所見がある場合は心エコー検査も検討します。
血栓溶解療法の判断
頭部画像で明らかな出血や広範な梗塞兆候がなく、発症後4.5時間以内でtPA禁忌が無い場合、静注tPA（アルテプラーゼ）療法を積極的に検討します11。CRAO自体は適応外使用になるため患者・家族に十分説明し同意を得る必要がありますが、「現時点で視力を回復させうる唯一の可能性ある治療」として提案する価値は高い。
特に中心暗点のみで他の神経症状が無い軽症例でも、脳卒中として考えれば眼の局所症状に留まるラクナ梗塞に相当し、失明に至る重篤な機能障害を残す発作であることを強調すべきです。AHA声明でも非動脈炎性CRAOで4.5時間以内ならtPA投与を考慮するのは合理的との見解が示されています11。
一方、発症時間不明や既に時間窗を過ぎている場合、あるいは直近の手術や出血リスクなどでtPA禁忌の場合は、tPA療法は見送りとなります。その際、6時間以内であれば高度施設で動脈内治療の適応を検討する余地がありますが13、現実問題として対応可能施設が限られるため、現実的には内科的管理（抗血小板開始など）に移行することになります。また高圧酸素療法施設が近隣にあれば12〜24時間以内の患者で検討されることもありますが、前述の通り視力予後への確実な効果は証明されていません。
いずれにせよ、治療の成否に関わらず入院後の全身評価と二次予防が極めて重要です。
入院管理と全身検索
急性期治療後または治療と並行して、脳卒中ユニット等への入院となります。入院中は二次性脳卒中の有無に注意し神経学的モニタリングを行います（CRAO患者の約1/4で脳MRIに小梗塞を認めたとの報告もあります）。
頸動脈狭窄が判明した場合は早期の頸動脈内膜剥離術（CEA）やステント留置を検討します。特に症候性（CRAOが症状）の内頸動脈重度狭窄（70%以上）は脳卒中ガイドライン上も早期血行再建の適応であり、眼症状であっても同様に扱います15（※脳卒中ガイドライン2019では網膜虚血は除外されていたものの、全身管理上は症候性頸動脈狭窄として対応することが推奨されます）。
心房細動が確認された場合は心原性脳塞栓と同様に抗凝固療法が必要となります。加えて、不整脈がなくても左室血栓や卵円孔開存（PFO）など心臓由来の塞栓源検索のため心エコーを施行します。血液検査では動脈硬化危険因子（血糖、HbA1c、脂質プロファイル）や凝固因子異常の評価も行い、全身状態の把握に努めます。
再発予防（Secondary Prevention）
退院後を見据えた脳卒中再発・心血管イベント予防策を講じます。まず原因精査の結果に基づき、最適な二次予防薬を開始します。明らかな心原性でなければ抗血小板療法が基本となり、特に明確な手術適応や抗凝固適応がない場合はアスピリン少量（またはクロピドグレル）が推奨されます。
一過性脳虚血発作（TIA）に準じ、禁忌がなければ初期21日間はアスピリン＋クロピドグレルの二重抗血小板療法（DAPT）を行い、その後はどちらか1剤の単独維持とする方法が推奨されます。高脂血症や高血圧があればスタチンや降圧薬による厳格管理を開始し、患者には禁煙指導・食事運動療法など生活習慣改善も助言します16。
また眼科的には網膜虚血に対する合併症対策として、CRAO後数週間〜数ヶ月で虹彩や網膜に新生血管が生じるリスクがあるため、定期的な眼底検査をフォローしてもらいます。特に網膜や虹彩の新生血管による血管新生緑内障は重篤な合併症であるため、眼科で適宜汎網膜光凝固術（PRP）などの予防策を講じてもらうことが望ましい。
このように眼科・神経内科・主治医（プライマリケア）の三者で連携し、残存視機能の維持と全身血管イベント予防の両面から包括的管理を行うことが重要です。
眼科との連携とチーム医療
CRAO患者の診療では、眼科医と脳神経内科医（脳卒中医）の緊密な協力が不可欠です。まず診断面では、眼科医による迅速な眼底評価が確定診断に直結します。救急外来や脳卒中センターには24時間眼科医が常駐しないことも多いため、脳卒中チーム側で眼底鏡を用いた所見をとらえる訓練や、光干渉断層計（OCT）など遠隔でも共有できる眼科検査機器の導入も有用であるとの指摘があります17。
AHA声明では「病院の脳卒中コードに眼底検査と巨細胞性動脈炎スクリーニングを組み込む」ことや、「地域の眼科医・検眼士と脳卒中センターの連携体制を構築し、急性視力障害時の迅速受診ルートを整備する」ことの重要性が強調されています。実際問題として、CRAOは患者や一般医にとって緊急性の認識が低く、初診までの遅れが大きな課題です。このため市民啓発も含め「片眼が突然見えなくなったら顔面麻痺や言語障害と同様に一刻を争う発作である」ことを周知する取り組みも提言されています。
治療面でも、眼科と神経内科の役割分担を明確にして協働することが大切です。急性期には眼科が診断確定や眼圧下降措置・レーザー治療など可能な処置を担い、神経内科が全身評価・血栓溶解療法・入院管理を主導する形が理想です。特に発症から時間が経ってから受診した例では眼科的介入しかできないケースもありますが、その場合も速やかに脳卒中リスク評価と予防策を講じるため神経内科へのコンサルトが推奨されます。
逆に脳卒中チームから見ても、CRAO患者の局所眼合併症管理は眼科の専門領域であり、入院中からフォローアップ計画まで眼科と協働する必要があります。このように「目」と「脳」の専門家が垣根を越えて協力するチーム医療体制こそが、CRAO患者の転帰改善と安全な診療に直結すると言えます。
ガイドラインにおけるCRAOの位置づけと今後の課題
最後に、脳卒中治療ガイドライン上でのCRAOの位置づけと課題について述べます。2020年代に入り、CRAOを脳卒中と捉える機運が高まりましたが、依然として明確なエビデンスに基づく治療ガイドラインは存在しないのが現状です。脳卒中領域では2019年に米国脳卒中学会が急性期治療ガイドラインを改訂しましたが、その中でもCRAOへの具体的言及は乏しく、急性期tPA療法の公式適応には含まれていません。
そのギャップを埋める形で出されたのがAHAの2021年科学声明であり、これはガイドラインではなくエキスパートコンセンサスに基づく指針という位置付けです。この声明はエビデンス水準が限られる中で「考慮すべき」推奨を提示するもので、IV-tPAやIA-tPAの活用について前向きな姿勢を示す一方、確立された標準治療とまでは謳っていません11,13。日本においても『脳卒中治療ガイドライン2021』ではCRAOに特化した記載はなく、現場の対応は施設毎の裁量に委ねられているのが実情です。
今後の課題とエビデンス創出
このようにガイドライン上の不備があるため、CRAO診療は医療者ごとの判断や地域連携体制に大きく左右されます。今後の課題としては、何よりエビデンスの創出が挙げられます。現在進行中の国際RCTの結果次第では、CRAOに対する急性期血栓溶解療法の位置づけが明確になり、将来的なガイドライン改訂で正式適応として組み込まれる可能性があります10。
また、眼科・脳卒中科の枠を超えた学際的アプローチも重要です。地域での発症から受診までの診療フローの整備や、救急隊やかかりつけ医への教育、一般住民への啓発活動によって受診遅れを減らすことも転帰改善に直結します。さらに、医療政策的にはCRAO患者に対するtPA治療等の保険適用の是非も議論が必要でしょう。現在はオフラベルであっても、明確な有効性が示されれば適応拡大も検討されるべきです。
CRAOは網膜の脳卒中として緊急対応が求められる疾患であり、現時点では様々な治療が試みられているものの決定打に欠ける状況です。しかし近年の研究と国際指針の動向は、眼科と脳神経内科の協調による包括的診療体制の重要性を強調しています。エビデンス創出と体制整備により、将来的にはCRAO患者にもエビデンスに裏付けされた標準治療とガイドラインが提供され、視力予後と全身予後の両面でさらなる改善が期待されます。
📚 参考文献
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470354/
AHA科学声明におけるIV-tPAおよびIA-tPAの推奨事項
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.123.045957
症候性頸動脈狭窄の管理に関する研究
https://www.strokejournal.org/article/S1052-3057(24)00339-2/abstract
救急部門における眼卒中プロトコルの確立に関する論文
https://www.nature.com/articles/s41433-024-03029-w
📌 記事のポイント
網膜中心動脈閉塞症（CRAO）は「眼の脳卒中」として緊急対応が必要な疾患です。発症4.5時間以内のIV-tPA療法が検討されるべきですが、エビデンスは確立途上です。眼科と脳神経内科の連携による包括的管理が視力予後と全身予後改善の鍵となります。
