最終更新日

【完全攻略】t-PA（アルテプラーゼ）適応・禁忌の「ロジカルな覚え方」

脳卒中 薬 脳神経内科 医学情報 医師向け

今回の内容を1枚の図にしました。

t-PAの適応判断は、単なる暗記ではなく「出血リスク vs 治療ベネフィット」の天秤です。丸暗記しようとせず、以下のイメージを持って整理しましょう。

脳卒中ガイドラインの禁忌と慎重投与

📚 目次

1. 大原則（適応の基本）

まずは「スタートライン」に立てるかどうかです。ここは数字が命です。

📋 適応条件（3つの基本）
病名：虚血性脳血管障害（脳梗塞）であること。CT/MRIで出血がないことが絶対条件。
時間：発症から4.5時間以内に投与開始可能であること。
年齢：特になし（以前はありましたが、現在は高齢者も慎重投与で可）。
💡 覚え方
「仕事（4.5）の時間だ、t-PA！」

2. 禁忌（絶対にやってはいけない）の覚え方

ここが最重要かつ最難関です。項目が多いので、3つの「ダメな理由」に分類して覚えます。

🧠 グループA：頭がすでに「破綻」している
理由：脳出血を助長、あるいは再出血させるから。

出血の所見/既往

  • 頭蓋内出血（クモ膜下出血含む）の既往がある。
  • 画像で出血がある、または広範な早期虚血所見がある。

脳血管の異常

  • 脳動脈瘤、動静脈奇形、もやもや病などがある（破れやすい）。

最近のダメージ

  • 1ヶ月以内の脳梗塞既往。
  • 3ヶ月以内の重篤な頭部外傷・脳脊髄の手術。
💡 覚え方のコツ
「脳の配管が壊れている、または壊れかけているなら、圧をかけて流してはいけない」
🩸 グループB：全身の血が「止まらない」状態
理由：脳だけでなく、全身どこからでも出血して止まらなくなるから。

血圧が高すぎる

  • 収縮期 > 185 mmHg または 拡張期 > 110 mmHg
  • 降圧薬を用いても下がらない場合は禁忌。

血が固まらない（凝固異常）

  • 血小板 10万/mm³ 以下
  • PT-INR > 1.7（ワーファリン服用中など）
  • DOAC（直接阻害型経口抗凝固薬）を服用中（最終内服から4時間〜48時間以内の規定あり）。

出血源がある

  • 消化管出血、尿路出血など（21日以内）。
  • 大手術や外傷（14日以内）。
🚨 必須暗記数字
「185/110、10万、1.7」という3つの数字だけは呪文のように唱えて暗記しましょう。
❓ グループC：そもそも「脳梗塞ではない」可能性
理由：別の病気（Stroke Mimics）にt-PAを使っても無意味、あるいは危険だから。

血糖値の異常

  • 血糖値 < 50 mg/dL
  • 低血糖発作は脳梗塞と似た症状（片麻痺など）を出すため、まずはブドウ糖投与で除外する必要があります。

低血糖はまず補正

けいれん発作

  • 発症時にけいれんがあった（てんかん発作後の麻痺の可能性）。

3. 慎重投与（リスクはあるが、医師の判断でGo）

ここは「注意信号（黄色）」です。ベネフィットがリスクを上回るなら投与します。

⚠️ 慎重投与の対象
高齢者：75歳以上（以前は禁忌に近い扱いでしたが、現在は慎重投与）。
重症度：NIHSSスコアが高い（重症＝出血リスク高）または低すぎる（軽症＝薬のリスクを負う必要がないかも）。目安：NIHSS 26以上はかなり慎重。
血糖値が高すぎる：血糖値 > 400 mg/dL（出血リスク増大）。
大きな動脈瘤：未破裂動脈瘤があるが小さい場合など。

4. 現場での「思考フロー」まとめ

以下の順序でチェックすると抜け漏れが防げます。

📋 臨床チェックフロー（クリックして展開）

Timing（時間）

4.5時間以内か？（搬送時間含めギリギリではないか？）

Image（画像）

出血はないか？ 広範囲の早期虚血はないか？

History（既往）

「最近の手術」「脳卒中の既往」「抗凝固薬」はないか？

Vitals & Lab（バイタル・採血）

  • BP > 185/110 はないか？
  • BS < 50 はないか？
  • Plt < 10万、INR > 1.7 はないか？

まとめ：数字の暗記リスト

項目 基準値（これを超えたら/下回ったらOUT）
時間 4.5 時間 を超える
血圧 185 / 110 mmHg を超える
血糖 50 mg/dL 未満
血小板 10万 /mm³ 以下
INR 1.7 を超える
📋 最終まとめ
この5つの数字と、「脳が壊れているか」「血が止まらないか」という2つの病態イメージを持っておけば、臨床現場でも焦らずにチェックリストを確認できます。

関連記事