「足のしびれや感覚の鈍さがあるけれど、痛くはないから大丈夫」——糖尿病性末梢神経障害の患者さんがそう言ったとき、それはむしろいちばん危険なサインかもしれません。神経障害が進むと、痛み・熱さ・圧迫という「警報」が働かなくなる防御知覚の消失（LOPS）が起こり、靴擦れ・低温やけど・深爪・異物が無痛のまま潰瘍化し、感染から切断へ静かに進むことがあるからです。本記事は、糖尿病を専門としない一般内科医・かかりつけ医が外来でそのまま使える糖尿病のフットケア指導を、エビデンスの強さで仕分けして整理したテンプレートです。核心は、「フットケア指導さえすれば足は守れる」ではなく「患者教育は統合ケアの一部」という、誇張しない誠実な設計にあります。そのまま使える外来トーク例・患者配布用A4ハンドアウトまでセットにしました。
結論を先に言えば、医師が押さえるべきことは3つです。まず「痛みという警報が壊れているので、患者さんの自覚に頼れない。だから目と手で毎日"点検"する習慣と、定期的な足の診察が要る」こと。次に、患者教育"単独"で潰瘍・切断を確実に減らせるという頑健なエビデンスは乏しく、教育＋定期的な足の診察＋適切な履物＋（高リスクでは）集学的フットケアという"統合ケア"で初めて有効だという機微1,2,3。そして足潰瘍は治っても再発が多い慢性疾患であり、「治ったら終わり」ではなく生涯続く予防が要ること5です。有痛性神経障害の薬物療法や、潰瘍・感染の創傷治療そのものには立ち入らず、「予防のために外来で何を伝え、何を診るか」に的を絞りました。
監修：今村久司（脳神経内科専門医・総合内科専門医）
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目次
- なぜ「痛くない足」がいちばん怖いのか——LOPSと指導の必要性
- 【一覧】糖尿病フットケア指導 エビデンス要約表
- 柱①：「痛みという警報」が壊れる——LOPSと"見る習慣"
- 柱②：教育"単独"は弱い、"統合ケア"で効く（本記事の背骨）
- 柱③：リスクで点検頻度を変える——IWGDF 2023の層別化
- 柱④：外来診察は10gモノフィラメント＋128Hz音叉（＋血流の一言）
- 柱⑤：治っても終わりではない——再発予防と"remission"
- 患者・家族に伝えるセルフフットケアの実装
- 見逃してはいけない危険サイン——無痛でも受診
- そのまま使える外来指導トーク例
- 患者配布用A4ハンドアウト
- まとめ
- よくある患者さんの質問（FAQ）
- 参考文献
※本記事は脳神経内科・かかりつけ医 外来患者指導テンプレート・シリーズ第19弾です。血糖の生活指導は第8弾2型糖尿病の生活指導テンプレート、しびれの薬物療法は糖尿病性神経障害 2026年最新治療ガイドで公開中です。あわせてご覧いただくと、糖尿病の足を守る外来指導の型が見えてきます。
なぜ「痛くない足」がいちばん怖いのか——LOPSと指導の必要性
糖尿病性末梢神経障害は、多くの場合「足先からのしびれ・感覚の鈍さ」として現れ、進行すると防御知覚の消失（loss of protective sensation, LOPS）に至ります8。痛み・熱さ・圧迫を感じる力が失われると、健康な人なら「痛い」「熱い」と気づいて足を引っ込める反射が働かず、靴擦れ・低温やけど・画鋲や小石の踏み込み・深爪が、無痛のまま傷になり、潰瘍から感染へと静かに進行します5,8。つまり、糖尿病の足で最も危険なのは「痛む足」ではなく「痛みを感じなくなった足」です。
ここに、フットケア指導が必要な理由の核心があります。患者さんの「痛くないから大丈夫」という自覚は、この病態ではまったくあてになりません。だからこそ、壊れてしまった痛みという警報の代わりを、「目と手で毎日点検する習慣」と「医療者による定期的な足の診察」で埋める——これがフットケア指導の本質です。外来で伝えるべきメッセージは、「痛くないから見なくていい」ではなく「痛くないからこそ、毎日見る」という転換です。
なお本記事は「感覚の低下はあるが、まだ足に潰瘍・感染などの問題がない、あるいは既往が治癒したあとの予防（一次〜二次予防）」を主対象とします。すでに潰瘍・壊疽・感染徴候・急性のシャルコー足（足全体の発赤・熱感・腫脹）がある患者さんは、生活指導で様子を見るのではなく、緊急〜準緊急で専門医（糖尿病・形成外科・血管外科・皮膚科・整形外科）へという前提です（危険サインは後述）。また、末梢動脈疾患（PAD）を合併すると虚血で重症化しやすいため、神経障害だけでなく血流の視点も欠かせません（§柱④で後述）。
【一覧】糖尿病フットケア指導 エビデンス要約表
まず全体像を1枚の表で示します。これは「どの柱にどれだけ根拠があるか」の目安であり、試験の被験者数やオッズ比・リスク比の小数値の暗記を求めるものではありません。行動が変わるポイント（痛くなくても毎日見る／治らない傷は受診）を読み取ってください。
| 柱 | 骨子・外来での位置づけ | 根拠の枠組み／一次文献 |
| ①LOPS（痛くない足） | 防御知覚が消えると無痛で潰瘍化する。患者の自覚に頼れないので"見る習慣"と定期診察で代替する | 病態の枠組み Boulton 2005 ADA8／Armstrong 2017 NEJM5 |
| ②教育 vs 統合ケア | 患者教育"単独"で潰瘍・切断を確実に減らせる頑健なエビデンスは乏しい。教育＋診察＋履物＋（高リスクは）チーム医療の"統合ケア"で有効 | 本記事の背骨 Dorresteijn Cochrane 20141／Hoogeveen Cochrane 20152／IWGDF 20233 |
| ③リスク層別化 | ごく低リスクは年1回のスクリーニング、感覚低下・変形・既往などリスクが上がるほど点検間隔を短くする | IWGDF 2023 予防GL Bus SA 20233／Schaper 20234 |
| ④外来診察 | 10gモノフィラメント＋128Hz音叉でLOPSを客観的に拾う。神経だけでなく足背/後脛骨動脈の触知で血流も評価 | 診察法 Boulton 20087／Singh 2005 JAMA6 |
| ⑤再発予防 | 足潰瘍は治っても再発が多い（"remission"という言い方をする慢性疾患）。治癒後も生涯の定期フォローが要る | 二次予防 Armstrong 2017 NEJM5／（補助）Lavery 20079 |
※本表は行動が変わる目安として活用し、各試験のリスク比の小数値や被験者数を暗記対象にはしません。フットケア指導は足を守るための補助であり、それ単独で切断を確実に防げると約束するものではありません。潰瘍・感染徴候・急な発赤や色調変化があれば、指導ではなく速やかな評価・専門医の判断によります。
柱①：「痛みという警報」が壊れる——LOPSと"見る習慣"
フットケア指導のすべての出発点が、この「痛みという警報が壊れている」という事実です。米国糖尿病学会（ADA）の神経障害に関する声明8が整理するように、防御知覚が消失した足は、傷や熱による損傷を「無痛のまま」受けます。したがって患者指導の主役は、失われた感覚の代わりを「視覚と触覚」で補うこと——すなわち毎日足を見て、触って点検する習慣です。
具体的には、毎日決まったタイミング（入浴後などが習慣化しやすい）で、足の甲・足の裏・指の間・かかと・爪を点検します。足の裏など自分で見えない部分は、鏡を床に置いて映す、あるいは家族に見てもらうと伝えると実行につながります。探すのは、傷・水疱・赤み・腫れ・熱感・皮膚の色の変化・ジュクジュクした部分・爪の異常です。ここで数値目標は必要ありません。大切なのは頻度——「毎日」という一点です。そして繰り返し伝えるべきは、「痛くないから見なくていい、ではなく、痛くないからこそ見る」というメッセージです。この視点の転換が、フットケア指導のいちばんの肝になります。
柱②：教育"単独"は弱い、"統合ケア"で効く（本記事の背骨）
ここが、医師向けに最も正確に伝えたい機微です。「フットケア指導さえすれば足潰瘍・切断は防げる」とは、エビデンス上は言い切れません。
患者教育による足潰瘍予防を検討したコクラン・システマティックレビュー1は、無作為化比較試験（RCT）12件を包含しましたが、主要評価項目（潰瘍・切断の発生）を報告したのはわずか5件でした。そのうち、高リスク患者への1時間の集団教育で1年間の潰瘍・切断の発生が減ったとするRCTが1件ありました。しかし、より偏りの少ない（低バイアスの）別の類似試験では、この効果は再現されませんでした。レビューの結論は、「限定的な患者教育"単独"が、潰瘍や切断を臨床的に意味のあるレベルで減らすという頑健なエビデンスは不十分」というものです。教育によって足のケアに関する知識や自己申告のセルフケア行動は短期的に改善するものの、それが「切断が減る」という硬いアウトカムに直結するとまでは示されていない、というのが誠実な読み方です。
ではどうするか。答えは「教育を捨てる」ことではなく、「教育を統合ケアの一部として組み込む」ことです。教育・検査・履物・治療などを組み合わせた複合的な介入を検討したコクラン・レビュー2や、国際ワーキンググループ（IWGDF）の2023年予防ガイドライン3は、①リスクのある足の同定 ②足の定期的な検査 ③患者・家族・医療者への教育 ④日常的に適切な履物を履くこと ⑤潰瘍の原因（胼胝・変形など）への対処 ⑥（中〜高リスクでは）統合的なフットケアを、予防の柱として体系化しています。つまり教育は6本の柱のうちの1本であり、それ単独ではなく、定期診察・適切な履物・（高リスクでは）多職種のチーム医療とセットにして初めて力を発揮する——これが本記事の背骨です。外来では「フットケアの話をした」で終わらせず、教育・診察・履物・（必要なら）専門チームへの橋渡しをワンセットで設計することが、遠回りに見えて最短の予防になります。
柱③：リスクで点検頻度を変える——IWGDF 2023の層別化
統合ケアを回す実務のカギが、リスク層別化です。すべての糖尿病患者を同じ頻度で診るのではなく、足のリスクに応じて点検・診察の間隔を変えるのが国際標準の考え方です。IWGDF 2023予防ガイドライン3は、足潰瘍のリスクがごく低い人は年1回、防御知覚の消失（LOPS）や末梢動脈疾患（PAD）を持つなどリスクが高い人はより高い頻度で、追加のリスク因子（変形・胼胝・潰瘍や切断の既往など）を含めて評価することを推奨しています。
実務上のイメージとしては、感覚も血流も保たれている人は年1回のスクリーニングでよい一方、しびれ・感覚低下がある、足の変形や胼胝がある、過去に潰瘍や切断の既往がある、といった要素が重なるほど、診察間隔を短くし、履物の処方や多職種フットケアを組み込む——という段階設計です。細かなカテゴリー別の月数を暗記するより、「リスクが上がるほど目をかける頻度を上げる」という原則を押さえるのが実践的です。中〜高リスクの患者さんには、足に合う治療靴・免荷インソールの処方や、足の皮膚温を自宅でモニタリングする補助手段の検討もガイドラインで挙げられています3（皮膚温モニタリングは§柱⑤で後述）。
柱④：外来診察は10gモノフィラメント＋128Hz音叉（＋血流の一言）
「痛くない足」を客観的に拾い上げるのが、外来での簡便な神経診察です。ADA/AACEのタスクフォース報告7は、10g（Semmes-Weinstein 5.07）モノフィラメントによる圧覚検査と、128Hz音叉による振動覚検査を、防御知覚の消失（LOPS）を同定しリスクを層別化するための包括的な足の診察法として整理しています。モノフィラメントは足底の複数点に軽く当ててたわむ程度の力をかけ、患者さんが触れられているのを感じ取れるかを確認します。糖尿病患者の足潰瘍予防を論じたJAMAのレビュー6も、簡潔な病歴とモノフィラメントによるスクリーニングで、感覚低下・潰瘍リスクのある足を拾い上げられるとし、リスク者は患者教育・処方履物・集中的な足病ケア・外科的評価といった予防介入から益を得うると述べています。モノフィラメントの感度・特異度といった診断特性の数値は、検査点数や対象集団によって幅があるため、本記事では具体値を断定せず「感覚低下・潰瘍リスクの拾い上げに有用な簡便検査」という位置づけにとどめます。
そしてもう一点、神経障害だけに目を奪われないことが重要です。末梢動脈疾患（PAD）が合併すると、虚血によって潰瘍が治りにくく、切断リスクが跳ね上がります。足の診察では、神経の評価に加えて足背動脈・後脛骨動脈の触知を行い、拍動が弱い・皮膚が冷たい・色が悪いなど虚血を疑う所見があれば、必要に応じてABI（足関節上腕血圧比）の測定や血管専門医への相談を検討します（本記事では血流評価の手技には深入りしません）。「神経（感覚）」と「血流」の両輪で足を診るのが、糖尿病の足を守る診察の基本です。
柱⑤：治っても終わりではない——再発予防と"remission"
フットケア指導で最も見落とされやすいのが、「治癒後」の予防です。糖尿病の足潰瘍を論じたNEJMの総説5は、足潰瘍をいったん治っても再発しやすい慢性疾患としてとらえ、完治（cure）ではなく"remission（寛解）"という言葉で語るべきだと提唱しています。すなわち、潰瘍が閉じても病態そのものが消えたわけではなく、「治った」ではなく「今は落ち着いている」状態であり、再発を防ぐための予防と定期フォローは生涯続ける必要がある、という考え方です。具体的な再発率の数値は文献・集団によって幅がありここでは断定しませんが、「治癒後こそ再発が起きやすい」という方向性は外来で必ず共有したいメッセージです。患者さんには「傷が治っても、足を守る習慣はやめないでください。再発しやすいからこそ、治ったあとも見続けることが大切です」と伝えます。
二次予防（既往のある高リスク患者）の補助手段として、自宅での足の皮膚温モニタリングを検討する余地があります。既往のある高リスク患者を対象とした無作為化試験9では、左右の足の同じ部位の皮膚温を毎日測り、温度差の上昇を潰瘍ができる前の徴候として捉え、その部位への荷重・活動を控えるトリガーにするという自己評価ツールが検討されました。IWGDF 20233でも中〜高リスク患者への皮膚温モニタリングの検討が挙げられています。ただしこれは一般外来の全患者に必須の標準ではなく、既往のある高リスク例での補助という位置づけであり、患者配布用ハンドアウトには必須項目としては入れていません。
患者・家族に伝えるセルフフットケアの実装
ここまでのエビデンスを、患者さん・ご家族が実際に「毎日やること」に翻訳します。以下は外来で口頭指導しやすい5つの柱です。細かなチェックリスト形式の一覧は糖尿病性神経障害 2026年最新治療ガイドのフットケアの章にもまとめてありますので、そちらとあわせてご活用ください。本記事では、指導の「伝え方・実装」に重点を置きます。
- 毎日、足を見て・触って点検する（柱①の実装）——入浴後など決まったタイミングで、足の甲・裏・指の間・かかと・爪を確認。見えない足裏は鏡か家族に。探すのは傷・水疱・赤み・腫れ・色の変化。「痛くないからこそ見る」。
- 素足で歩かない・靴の中を確かめる——屋内でも素足を避ける（画鋲・小石・熱源に無痛で踏み込むため）。靴を履く前に手を入れて中に異物がないか確認。足に合う靴を選び、きつすぎ・大きすぎ・硬い縫い目の当たりを避け、新しい靴は短時間から慣らす。治療靴・免荷インソールは高リスク・既往例では自己判断でなく医療者の処方で。
- たこ・魚の目・深爪を"自分で処置しない"——感覚が鈍った足を自分でカミソリや市販薬で削ると、無痛のまま皮膚を傷つけ潰瘍の入口になります。爪は深爪せず直線的に切り、たこ・魚の目は医療機関・フットケア外来で。乾燥・ひび割れは保湿を（ただし指の間は蒸れ・水虫に注意）。
- 「温める」ときに低温やけどを防ぐ——熱さの感覚が鈍っているため、「熱くない」と感じる温度でも、長時間当て続けると低温やけどを起こし、無痛で潰瘍化します。湯たんぽ・こたつ・電気毛布・電気あんか・カイロを直接足に長時間当てない。足浴・入浴は足の感覚で湯温を判断せず、温度計や手（または家族）で確認する。冬場に特に注意。
- 治らない傷・赤み・腫れ・色の変化は早めに受診——数日で改善しない傷や、赤み・熱感・膿・色の変化があれば、痛くなくても受診。この「受診トリガー」を持つことが、無痛の足を守る最後の安全網です（次節で詳述）。
見逃してはいけない危険サイン——無痛でも受診
フットケア指導は、あくまで「重い足の病変がない、あるいは治癒後の予防」という前提でのセルフケアです。次のような危険サインがあるときは、セルフケアで様子を見るのではなく、かかりつけ医・糖尿病・皮膚科・形成外科・血管外科・整形外科などへの受診・紹介を検討します。
| 危険サイン | 考えるべきこと |
| 数日〜1週間で治らない傷・水疱・ひび割れ | 潰瘍化・遷延の始まり。無痛でも評価を |
| 赤み・腫れ・熱感・ジュクジュク・膿・悪臭 | 感染徴候。早急な評価・治療が必要 |
| 皮膚の色の変化（黒ずみ・紫・蒼白） | 壊死・虚血を疑う。PAD合併では緊急度が上がる |
| 足全体の急な発赤・熱感・腫脹 | 急性シャルコー足を疑う（蜂窩織炎・捻挫と紛らわしい） |
| 足背/後脛骨動脈の拍動が弱い・足が冷たい | 末梢動脈疾患（PAD）＝虚血の評価を |
そのまま使える外来指導トーク例
エビデンスを「患者さんに伝わる言葉」に翻訳したものが、下の指導トーク例です。1項目30秒以内、理解度に応じて2段階で使い分けます。
| 場面 | シンプル版（まずこれだけ） | くわしい版（納得を深める） |
| なぜ足を見るのか | 「痛くないからこそ、足は毎日見てください。痛みで気づけない傷を、目で見つけるためです」 | 「神経が弱ると、痛みや熱さのセンサーが働かなくなります。傷や低温やけどができても気づけないので、その代わりに毎日目と手で点検します。痛くないのは安全ではなく、むしろ注意が必要なサインです」 |
| 見るタイミング・方法 | 「お風呂上がりに、足の裏まで見ましょう。見えなければ鏡か、ご家族に見てもらってください」 | 「毎日決まった時間だと続きます。足の甲・裏・指の間・かかと・爪を、傷・赤み・腫れ・色の変化がないか確認します。足の裏は床に鏡を置くと映せます」 |
| 素足・靴 | 「家の中でも素足はやめ、靴は履く前に中を手で確かめましょう」 | 「素足だと画鋲や小石を痛みなく踏んでしまいます。靴の中の小石やめくれも気づけないので、履く前に手を入れて確認を。靴はきつすぎ・大きすぎを避け、新しい靴は短時間から慣らしてください」 |
| たこ・爪・保湿 | 「たこや魚の目は自分で削らず、深爪もしないでください」 | 「感覚が鈍った足を自分で削ると、痛くないまま傷つけて潰瘍の入口になります。爪はまっすぐ切り、たこ・魚の目は医療機関で。乾燥はクリームで、ただし指の間は蒸れないように」 |
| 低温やけど | 「湯たんぽやカイロを足に直接、長く当てないでください。低温やけどをします」 | 「熱さを感じにくいので、"熱くない"温度でも長時間で低温やけどになります。こたつ・電気毛布・湯たんぽを足に当てっぱなしにしない。お湯の温度は足の感覚でなく温度計か手で確かめてください」 |
| 受診の目安 | 「治らない傷や、赤み・腫れ・色の変化があれば、痛くなくてもすぐ受診を」 | 「数日で治らない傷、赤く腫れて熱い、ジュクジュクする、黒ずむ・紫や白っぽくなる——こうしたサインは痛みがなくても危険です。様子を見ずに受診してください。治ったあとも再発しやすいので、点検は続けましょう」 |
患者配布用A4ハンドアウト
上記の内容を、患者さんが持ち帰れるようにA4一枚にまとめました。「痛くないからこそ毎日見る」「素足を避け靴の中を確かめる」「自分で削らない」「低温やけどに注意」「治らない傷は痛くなくても受診」を分かりやすい言葉に翻訳し、見逃してはいけないサインもあわせて、外来でそのまま印刷して渡せます。
▶ ほかの外来テーマのハンドアウトは患者配布用ハンドアウト一覧からご覧いただけます。
まとめ
糖尿病性末梢神経障害のフットケア指導は、「痛みという警報が壊れている」という一点から出発します。防御知覚の消失（LOPS）した足は無痛のまま潰瘍化するため5,8、患者さんの自覚に頼れず、「痛くないからこそ毎日見る」習慣と、医療者による定期的な足の診察で警報の代わりをします。そして医師が誇張なく伝えるべきは、患者教育"単独"で潰瘍・切断を確実に減らせるエビデンスは乏しく1、教育＋定期診察＋適切な履物＋（高リスクは）集学的フットケアという"統合ケア"で初めて有効2,3という機微です。リスクに応じて点検頻度を変え3,4、外来では10gモノフィラメント＋128Hz音叉でLOPSを拾い6,7、血流（PAD）も両輪で診る。さらに、足潰瘍は治っても再発が多い慢性疾患であり5、治癒後も生涯の予防を続ける——この設計をワンセットにするのが要点です。フットケア指導は足を守る補助であり、定期診察・履物・チーム医療の代わりではありません。▶ 関連：しびれ・痛みの薬物療法は糖尿病性神経障害 2026年最新治療ガイドへ、血糖の生活指導は2型糖尿病の生活指導テンプレートへ。かかりつけ医・内科・脳神経内科の鑑別診断ツール・患者配布資料の一覧もご覧いただけます。
よくある患者さんの質問（FAQ）
Q1. 足が痛くないのに、どうして毎日見ないといけないのですか？
糖尿病で神経が弱ると、痛みや熱さを感じるセンサーが働かなくなることがあります。すると、傷や低温やけどができても気づけず、痛くないまま悪化してしまいます。だからこそ、痛みで気づく代わりに、目と手で毎日点検することが大切です。「痛くないから大丈夫」ではなく、「痛くないからこそ見る」と考えてください。
Q2. たこや魚の目は、自分で削ってはいけないのですか？
はい、自分で削るのは避けてください。感覚が鈍った足をカミソリや市販薬で削ると、痛みを感じないまま皮膚を傷つけ、そこが潰瘍の入口になることがあります。たこ・魚の目は医療機関やフットケア外来で処置してもらいましょう。爪も深爪をせず、まっすぐ切るのが安全です。
Q3. 冬に足が冷えます。湯たんぽやこたつを使ってもいいですか？
使ってかまいませんが、足に直接、長時間当て続けないでください。熱さを感じにくくなっているため、「熱くない」と思う温度でも、長く当てると低温やけどを起こし、無痛のまま傷になることがあります。お湯の温度は足の感覚ではなく、温度計や手（またはご家族）で確かめてください。
Q4. 足の傷が治りました。もうケアはやめてもいいですか？
いいえ、続けてください。糖尿病の足の傷は、いったん治っても再発しやすいことが分かっています。「治った」ではなく「今は落ち着いている」ととらえ、治ったあとも毎日の点検や靴の工夫は続けることが、再発を防ぐいちばんの近道です。
Q5. どんなときに、すぐ受診すればよいですか？
数日で治らない傷、赤く腫れて熱をもつ、ジュクジュクする、皮膚が黒ずむ・紫や白っぽくなる——こうしたサインがあれば、痛みがなくても様子を見ずに受診してください。足全体が急に赤く腫れて熱いときや、足が冷たく色が悪いときも、早めの評価が必要です。無痛であることは安全を意味しません。
参考文献
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- Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro-Soares M, Senneville E. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024;40(3):e3657. PMID 37243927. DOI
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