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リフィーディング症候群｜高リスクの拾い方と、栄養の始め方（NICE CG32・ASPEN 2020を一次資料で読む）

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「電解質が低いときは、正常化してから栄養を始める」——病棟でよく聞くこの説明は、実はNICEガイドラインの記載とは逆です。低栄養の患者に栄養投与を再開した直後に起こる代謝合併症「リフィーディング症候群（RFS）」について、NICE CG32とASPEN 2020という2つの一次資料を読み直し、「拾う・始める・同時に入れる・見張る」という役割ごとに整理します。

リフィーディング症候群：NSTが低栄養患者への栄養再開を、拾う・始める・同時に入れる・見張るの4ステップで管理する様子を表したイラスト

▲ 動画でも解説しています（医知創造ラボ）。

リフィーディング症候群：NICE CG32 Box 1による高リスクの拾い方、10 kcal/kg/日からの開始、チアミン200〜300mg/日と電解質の並行補正、ASPEN 2020による発症判定（血清P・K・Mgの低下率）をまとめた図解

※ 画像をクリックすると原寸大で表示できます

目次

この記事の3つの重要メッセージ

  1. 拾うのはNICE CG32 Box 1、判定するのはASPEN 2020。役割が違います。Box 1は「refeeding problemsの高リスク」を拾うスクリーニングであって、症候群の診断基準ではありません1。発症したかどうかはASPEN 2020の「ベースラインからの低下率」で見ます2。
  2. 「先に電解質を正常化してから栄養開始」はNICEの推奨と逆です。補正と栄養開始は並行してよい、というのが結論です。NICE §1.4.8は投与前に血漿値を正常化しておく必要はないと明記しており、これは低栄養の是正を遅らせないための意図的な転換です1,7。
  3. 予防プロトコルがハードアウトカムを改善するという証拠は、まだありません。ガイドライン推奨に沿って管理しても発症する例は報告されており12、低カロリー開始下でも重篤例は出ます3。それでもBox 1とモニタリングを行う理由は「拾えば見張れる」からであって、「やれば防げる」からではありません。

1．拾う ── NICE CG32 Box 1

NICE（英国国立医療技術評価機構）のClinical Guideline CG32は、栄養サポートを開始する前に「誰が再栄養の問題（refeeding problems）を起こしやすいか」を拾うための基準（Box 1）を示しています。推奨1.4.6は「Box 1の基準に当てはまる人は、再栄養の問題を起こす高リスクとみなすべきである」と規定しており、リスク区分はhigh risk（高リスク）の1段階のみです1。

判定 該当項目
いずれか1つ以上 BMI 16 kg/m2未満／過去3〜6か月で15%を超える意図しない体重減少／10日を超えるほぼ絶食／栄養開始前のカリウム・リン・マグネシウムの低値
または、いずれか2つ以上 BMI 18.5 kg/m2未満／過去3〜6か月で10%を超える体重減少／5日を超えるほぼ絶食／アルコール乱用歴、またはインスリン・化学療法・制酸薬・利尿薬の使用歴

いずれかを満たせば「高リスク」に該当します1。これらの基準のエビデンスレベルは当時の分類でD（専門家合意）であり、RCTで検証された閾値ではなく実務基準である点は押さえておく必要があります1。

発生率の数字を一つに決められない理由

「RFSは何%に起こるか」という単一の数字は、この記事では示しません。報告される発生率は、用いた定義（生化学的な低リン血症だけを見るか、臓器障害まで含む症候群として見るか）と対象集団によって研究間で極端に幅があります4,5。実際、ASPEN基準を後付けで適用しても、元々報告されていた発生率は実質的に変わらず、データの異質性が高いため要約発生率（プール値）には意味がないと、メタ解析の著者自身が明記しています5。

Box 1はどれくらい当たるのか

人工栄養を開始した成人243例を対象とした前向きコホート研究では、243例中133例がリスク因子を1つ以上持ち、事前規定の基準でRFSと確定診断されたのは全体で3例（2%、3/243）のみでした3。副次的な検証として、「10日を超える不良な栄養摂取」「体重減少15%超」「ベースラインの低血清マグネシウム」の組み合わせは、感度66.7%でRFSを予測し、特異度は体重減少15%超（59.1%）を除き80%を超えていました。ベースラインの低血清マグネシウムはRFS発症の独立予測因子でした（p=0.021）3。ただしこの感度はわずか3件のイベントに基づくものであり、性能指標として一般化はできません。

Box 1で高リスクに拾われた患者を院内でどう扱うかを迷ったら、以下のリスク判定ツールで実際の項目を確認してみてください。

▶ リフィーディング症候群 リスク判定ツール（NICE CG32 Box 1準拠）

2．始める ── エネルギー量

NICE CG32の推奨1.4.8は、高リスク患者への栄養投与について次のように規定しています1。

  • 栄養投与は最大10 kcal/kg/日から開始し、4〜7日かけてゆっくりと必要量以上まで増量する。
  • 極端な例（BMI 14 kg/m2未満、または15日を超えるほぼ絶食）では5 kcal/kg/日にとどめ、心リズムを継続的にモニターする。
  • 循環血液量を補正し、水分バランスと全身状態を注意深く観察する。

また推奨1.4.5は、5日を超えてほとんど食べていない患者について「最初の2日は必要量の50%以下から栄養サポートを導入すべき」としています1。BMJの臨床レビュー（Mehanna 2008）は、これらのNICEの数値をMJ単位（最大0.042 MJ/kg/24時間、極度例0.021 MJ/kg/24時間）で要約しています7。

実体重で計算する

「kcal/kg」のkgは実体重です。理想体重や補正体重に置き換えて計算する根拠は、NICEの原文には示されていません1。

3．同時に入れる ── チアミンと電解質

NICE CG32の推奨1.4.8は、栄養投与の直前から開始し、最初の10日間続ける微量栄養素の補充を規定しています1。

  • チアミン：経口200〜300 mg/日＋強力ビタミンB複合剤1〜2錠を1日3回（または必要なら経静脈ビタミンB製剤）
  • 加えて、総合ビタミン・微量元素製剤を1日1回
  • カリウム2〜4 mmol/kg/日、リン0.3〜0.6 mmol/kg/日、マグネシウム0.2 mmol/kg/日（静注）・0.4 mmol/kg/日（経口）

そしてもう一点、原文がはっきり述べているのは「投与前に血漿値が高値でない限り補充を行い、投与前に低値を正常化しておく必要はない」ということです1。つまり、電解質補正と栄養開始は並行して進めてよいのです。

なぜ「先に正常化」しないのか

Mehanna 2008は、この方針が「補正を待つあいだ低栄養の是正が遅れることを避けるための、旧来のガイドラインからの意図的な転換」であると説明しています7。「電解質が正常化するまで栄養を待つ」という運用は、NICEの推奨とは逆の対応になってしまいます。

チアミンは「予防効果が証明された」ものではない

神経性やせ症に合併したWernicke脳症の症例を集めた系統的レビューでは、意識変容・眼球運動障害・失調の三徴がそろってから認識される例が多く、発見が遅れがちであることが示されています。チアミン欠乏の症状と重なるため鑑別が難しいことも指摘されています8。ただしこれは症例報告を集めた系統的レビューであり、予防投与によってWernicke脳症の発症が減ることを検証した介入研究ではありません。「チアミンの予防投与でWernicke脳症が減る」と介入効果として断定することはできません8。

電解質の予防的補充についても同様です。神経性やせ症の入院患者を対象としたレビューでは、リン・マグネシウム・カリウムの予防的補充が有効だったと報告されていますが、研究間で再栄養法・補充法・対象集団が大きくばらつくため、具体的な実務用量の推奨には落とし込めていません9。実務上の用量は、上記のNICEの目安に依らざるを得ません。

チアミン欠乏や脚気心の病態については、以下の関連記事もあわせてご覧ください。
ビタミンB1欠乏症シリーズ 第2回（脚気心・湿性脚気）
ビタミンB1欠乏症シリーズ 第3回（Wernicke脳症）

4．見張る ── 発症の判定はASPEN 2020

「拾う」基準がNICEなら、「発症したかどうか」を判定する基準はASPEN（米国静脈経腸栄養学会）2020のコンセンサス推奨です。ASPENは2017年に多職種タスクフォースを組み、成人・小児の入院患者を対象にRFSのコンセンサス推奨をまとめました。系統的レビューではなく、コンセンサスプロセスによって作られた文書です2。

提案された診断基準は、血清リン・カリウム・マグネシウムのいずれか1〜3項目について、ベースラインからの低下の程度で軽症・中等症・重症に段階化し、これらの低下またはチアミン欠乏に由来する臓器障害を伴う場合を重症として、カロリー再導入から一定の時間枠内に生じたものと定義しています2。ポイントは、絶対値ではなく低下率で見るという点です。

いつ・何を測るか

NICE CG32のTable 2は、モニタリング頻度の目安を示しています1。

  • リン・マグネシウム：ベースライン測定のうえ、再栄養症候群のリスクがあれば連日測定 → 安定するまで週3回 → 安定したら週1回
  • ナトリウム・カリウム・尿素・クレアチニン：ベースライン測定のうえ、安定するまで連日 → その後は週1〜2回

Mehanna 2008は同じ内容を「1週目は毎日、2週目は最低3回測る」という簡便な言い方でまとめています7。日本集中治療医学会の「日本版重症患者の栄養療法ガイドライン」も、RFSの発症が予測される患者に血中リン・マグネシウム・カリウムのモニタリングを推奨しています（推奨度1C）15。

いつがヤマ場か

スイスの多施設栄養介入RCTの二次解析では、低栄養の内科入院患者967例のうち141例（14.6%）でRFSが確認されました。そして「多くの患者でRFSは栄養療法開始後72時間以内に生じる」と報告されており、栄養開始直後の数日が監視の山場であることを裏づけています10。なおこの研究はRCTの二次解析による観察的関連であり、RFSが死亡を引き起こしたことを証明するものではありません。採血が全例で連日実施されたわけではなく、RFSの把握が過小である可能性も著者らは認めています10。

電解質モニタリングを含む栄養管理の実務については、以下の記事もご参照ください。
栄養サポートチーム（NST）における血液検査の重要性

現場で多い3つの誤解

  1. 「先に電解質を正常化してから栄養開始」 → 逆です。NICEは補正と栄養開始を並行してよいとしています1。
  2. 「Box 1に当てはまれば、RFSと診断できる」 → Box 1は栄養開始前のスクリーニングです。発症の診断はASPEN 2020の低下率で行います1,2。
  3. 「NICEには『超高リスク』という区分がある」 → NICE CG32のリスク区分は高リスクの1段階のみです。1.4.8にある「extreme cases（5 kcal/kg/日にとどめる例）」は処方側の但し書きであり、独立したリスク区分ではありません1。

補足：他のアルゴリズムには「超高リスク」がある

内科入院患者向けに、エビデンスと専門家合意に基づくRFS管理・予防アルゴリズムが別途提案されています（Friedliアルゴリズム。神経性やせ症の患者は対象外）11。このアルゴリズムを実装した研究では、低リスク・高リスク・超高リスクの3層でリスクを運用しています12。この「超高リスク」はNICE CG32の区分ではありません。どちらの層別化を使っているかを院内で明示することが大切です。

エビデンスの限界 ── 予防プロトコルは転帰を変えるか

ガイドライン推奨に沿って管理しても、RFSは起こりえます。低栄養の高齢入院患者156例（平均82.3±7.5歳・女性69%）を対象とした前向き観察研究では、栄養療法開始前のリスク分類は低リスク64%・高リスク30%・超高リスク6%でしたが、栄養療法後に14%がimminent RFS、5%がmanifest RFSを発症しました。退院後6か月の死亡は17%（26例、総数156例と整合）、予定外再入院は原著で45%（58例）と報告されています（原著は45%の分母を明記しておらず、総数156例で割ると37%になります）。RFSの有無で6か月死亡率・再入院に有意差はありませんでした12。この研究は無治療対照のない単群観察研究であり、「差がなかった」ことは「プロトコルが有効だった」ことの証明にはなりません。

低カロリー開始下でも重篤例は出ます。前述の243例のコホートでも、リスク該当者を低カロリー栄養で治療していたにもかかわらず3例（2%）が重度の電解質シフト・急性循環体液過剰・臓器機能障害をきたしRFSと診断されました。ただしRFSに起因する死亡はゼロで、栄養投与期間中・入院期間中の死亡は原疾患によるものでした3。ICUの長期人工呼吸患者を対象とした後方視的研究では、生化学的定義によるRFS群と非RFS群のあいだで臨床転帰に有意差はなく、ベースライン特性からRFSの発症を予測することもできませんでした14。

これらを踏まえると、予防プロトコル一式（リスク層別化＋低カロリー開始＋電解質補正）を対照群と比較し、死亡率などのハードアウトカムの改善を示した無作為化比較試験は、今回の検索範囲では見当たりませんでした。「予防プロトコルでハードアウトカムが下がる」とは言えず、「予防プロトコルは合意に基づく標準的実務であり、発症を早期に検出して是正するための枠組み」という位置づけにとどまります。

唯一の予防側RCT（神経性やせ症・12〜24歳）

医学的不安定で入院した12〜24歳の神経性やせ症・非定型神経性やせ症を対象に、食事ベースの経口摂取で開始カロリー量を直接比較した多施設RCTが行われています。低カロリー群は1400 kcal/日で開始し200 kcalを隔日増量、高カロリー群は2000 kcal/日で開始し200 kcalを連日増量する設計でした13。結果として高カロリー群は医学的安定を有意に早く回復し、電解質異常やその他の有害事象は群間で差がなく、在院日数が短縮し費用も減少しました。退院後1年の臨床的寛解率、医学的再入院の割合・回数・総日数のいずれにも群間差はありませんでした。

この結果は、経口摂取が可能な思春期・若年成人の摂食障害患者に限定されたものであり、高齢内科入院患者・重症患者・経管栄養や静脈栄養の患者へそのまま外挿してはなりません。また1年アウトカムに群間差がなかったことは「高カロリー再栄養が長期予後を改善した」ことの証明ではなく、非劣性を示唆するにとどまります13。

まとめ ── NSTでの使いどころ

本記事の内容は、次の5つの動作に集約できます。

  1. 拾う：NICE CG32 Box 1で高リスクを同定する（1項目以上、または2項目以上）。
  2. 始める：実体重で最大10 kcal/kg/日から開始し、4〜7日かけて必要量以上まで増量する（極端例は5 kcal/kg/日＋心電図モニター）。
  3. 同時に入れる：チアミン200〜300 mg/日と電解質を、栄養開始の直前から並行して補充する。正常化を待たない。
  4. 見張る：ASPEN 2020の低下率で発症を判定し、リン・マグネシウムは連日〜週3回、開始後72時間はとくに注意する。
  5. 記録する：プロトコルを遵守しても発症はゼロにならないことを前提に、早期発見・早期是正の記録を残す。

院内での高リスク判定に迷ったときは、以下のツールもあわせてご活用ください。

▶ リフィーディング症候群 リスク判定ツール（NICE CG32 Box 1準拠）

よくある質問

Q1. リフィーディング症候群はいつ起こりますか。
ASPEN 2020はカロリー再開から5日以内に生じた電解質低下を対象としています。低栄養の内科入院患者967例の解析では、確定例の大半が栄養療法開始から72時間以内に生じていました（観察研究であり因果は示しません）2,10。
Q2. ASPENとNICE、どちらの基準を使えばいいですか。
目的が違うので併用します。NICE CG32 Box 1は栄養開始「前」に高リスクを拾うスクリーニング、ASPEN 2020は栄養開始「後」に発症したかどうかを判定する基準です1,2。
Q3. 電解質が低いとき、正常化してから栄養を始めるべきですか。
いいえ。NICE CG32 §1.4.8は、投与前に血漿値を正常化しておく必要はないとしており、補正と栄養開始は並行して行ってよいとされています1,7。
Q4. チアミンはいつから、いつまで投与しますか。
NICEは栄養投与の直前に開始し、最初の10日間続けることを推奨しています。経口チアミン200〜300 mg/日が目安です1。
Q5. 予防プロトコルを守れば発症は防げますか。
防ぎきれません。ガイドライン推奨に沿った管理下でも発症例は報告されており、予防プロトコル全体がハードアウトカムを改善したことを示す無作為化比較試験は確認できていません3,12。

本記事は医療従事者向けの情報提供を目的としており、個別の診療方針を規定するものではありません。実際の治療は患者の病態、各施設の規程、および最新のガイドライン・添付文書に基づいて判断してください。
監修：今村久司（京都大学医学部卒・医学博士／脳神経内科専門医・指導医／総合内科専門医・指導医／てんかん学会専門医・指導医）

参考文献

  1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline [CG32]. Published 22 February 2006, last updated 4 August 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32
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