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視床梗塞によるめまい：見落とされやすい中枢性めまいの理解

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作者コメント　視床梗塞でめまいをきたした症例があったので調べてみました。視床梗塞は対側の感覚障害で発症しやすいですが、めまいも意外とあるようです。

視床梗塞めまいのインフォグラフィック ― 急性前庭症候群12%が視床梗塞、対側感覚障害/眼傾斜反応の特徴、初回MRI陰性53%、HINTSと反復画像戦略を青系で整理

📚 目次

はじめに

めまい（眩暈、ふらつき）は一般に内耳や脳幹・小脳の障害で起こると考えられ、視床梗塞との関連は見過ごされがちです。しかし実際には視床の梗塞でもめまいを呈することがあり、これまで報告は少ないものの決して稀ではありません1。近年の後ろ向き研究では、脳卒中により急性前庭症候群（continuous AVS）や一過性前庭症候群（EVS）を呈した患者68例中、約12%が視床後部の梗塞によるものであったと報告されています2。この割合は内耳領域（前庭神経炎や良性発作性頭位めまい症など）に比べれば高くないものの、中枢性めまいの原因として視床梗塞が一定の頻度で存在することを示しています[2,1]。

本稿では、視床梗塞で生じるめまいの発症メカニズム、好発部位と症候群、臨床症状、診断のポイントについて概説します。読者である一般神経内科医の先生方に、視床梗塞によるめまいの存在とその特徴をわかりやすくお伝えすることを目的としています。

視床の前庭機能における役割

視床は感覚情報の中継核として知られていますが、前庭（平衡覚）の経路においても視床は重要な中継所です。両側の前庭神経核からの信号は視床に上行し、大脳皮質の前庭野（頭頂葉後部や島後部など）へ伝えられます[3,4]。具体的には視床の腹側後部複合体（VPL核・VPM核および腹側後下核VPI）が前庭入力を受け取っており、これらを通じて頭位や平衡に関する情報が大脳へ中継されます2。

事実、視床後外側部は前庭入力を皮質へ中継する独自の中継駅であることがPET研究などで示されています3。したがって、この視床後外側部（いわゆる視床後部）の損傷は、垂直方向の傾きの知覚異常や姿勢・歩行の不安定を引き起こし得るのです1。また視床後部は、身体の重力方向の認知（鉛直方向の知覚）や身体の直立姿勢制御にも関与していると考えられており1、視床後部の病変ではこれら機能の異常が生じる可能性があります。

視床梗塞で生じるめまいの特徴

視床梗塞によるめまいの臨床像は、末梢前庭障害（内耳や前庭神経）のめまいとは異なる点があります。まず、回転性の激しいめまいや難聴・耳鳴といった内耳症状は伴わないことが多く、患者はふわふわした浮動感や平衡が取れないといった訴えをすることがしばしばです。眼振についても末梢障害で典型的な回旋性・水平混合性眼振は明瞭でないか、あっても微細である場合があります2。

むしろ、視床梗塞では身体の傾きや平衡障害が目立つことが多く、まれに眼位のずれ（skew deviation）や頭部の傾斜を呈することがあります。特に視床傍正中の梗塞で上部中脳被蓋（Cajal傍核＝眼間質核）にまで病変が及ぶと、眼球の垂直偏位と頭部傾斜が組み合わさった「眼球偏位反応 (ocular tilt reaction, OTR)」が生じることがあります3。

ただし、このOTRは視床自体というより隣接する中脳の損傷による現象であり、純粋な視床梗塞（特に外側）ではOTRのような明瞭な眼症状は少なく、代わりに主観的垂直の傾き（SVVの傾斜）や軽度の眼球回旋がみられる程度と報告されています1。実際、35例の視床梗塞の検討では、視床後外側部の梗塞例の約65%に主観的垂直の中等度の傾きが生じたものの、明らかな眼振や複視は伴わないケースが多かったとされています1。

📋 重要ポイント
視床梗塞では感覚障害など他の神経学的所見を伴うことがある点も特徴です。視床後外側（VPL/VPM領域）の梗塞であれば対側の体幹・四肢の感覚鈍麻を伴うことが多く、これが末梢性めまいとの鑑別点になります。また視床は小脳からの出力（歯状核-視床-皮質路）も中継しているため、視床梗塞により小脳性のような協調運動障害や企図振戦が生じること（視床性運動失調）もあります2。

好発部位とその症候群

視床は血管支配からいくつかの領域に分かれ、それぞれ特徴的な症候群を呈します。めまいに関連するのは主に視床後外側部の梗塞であり、これは後下側頭動脈（視床膝状体動脈；後大脳動脈P2枝）領域に相当します。

視床後外側梗塞（視床後部梗塞）は、反対側の体性感覚障害（視床症候群）に加えて、平衡障害や身体が傾く感じ（傾斜幻想）を生じることがあります1。患者は身体が一側に押されるように感じて姿勢を保てず、これを視床後外側梗塞による「lateropulsion（側方推圧現象）」と表現することもあります。

プッシャー症候群の詳細

極端な場合、脳卒中後に健側へ身体を押す「プッシャー症候群」（Pusher syndrome, contraversive pushing）がみられますが、これは視床後部の損傷で起こりやすいと報告されています[12,13]。プッシャー症候群では、患者は自分の身体が実際には20度ほど病側に傾いていても真っ直ぐ起立していると認知しており2、これは視床後部が重力方向の認知と姿勢制御に深く関与していることを示唆しています1。

一方、視床前内側部（視床傍正中動脈領域）の梗塞では、意識レベル低下や健忘など認知面への影響が主でめまいは目立ちません。ただし前述のように、この部位の梗塞が上部中脳に及ぶとOTRなど前庭眼反射系の症状を呈する場合があります3。視床前極（前脈絡叢動脈や結節動脈領域）の梗塞では健忘や遂行機能障害が中心で、前庭症状は報告されていません3。

総じて、めまい・平衡障害は視床後外側（後部）梗塞に特徴的な症状であり、これには対側の感覚障害や運動失調を伴う「視床後外側症候群（感覚障害性運動失調とも）」として理解されます2。

⚠️ 注意
視床梗塞の症候群として特筆すべきなのが「視床性アタシア・アスタシア」です。アスタシアとは筋力は十分であるにもかかわらず自立して立てない症状で、前庭小脳障害の患者に見られる著明な平衡障害に類似します1。視床梗塞、とくに後外側部の小梗塞では、著明な体幹失調と立位保持不能（視床アスタシア）を呈することがあり、その場合は小脳梗塞や脳幹梗塞と紛らわしい臨床像となります2。
視床アスタシアの症例詳細

例えば、76歳女性の右視床後外側梗塞の報告では、高血圧を背景に急性発症した重度のふらつきが主訴で、神経診察では四肢に麻痺はないものの自力で立つことができず、身体は前後に大きく揺れ、支えを離すと倒れてしまうという状態でした。MRIの拡散強調画像で右視床後外側に小さな梗塞を認め、これが視床アスタシアの原因と判断されました1。

視床アスタシアは、視床が中継する小脳-視床-大脳系の障害と前庭中継の障害により平衡保持が極度に不安定になるためと考えられます2。このような症例では、一見すると小脳梗塞や急性前庭神経炎にも見えるため、画像診断で視床梗塞と確定することが重要です。

診断のポイント（中枢性めまいの鑑別）

視床梗塞によるめまいは一種の中枢性めまいであり、その診断には末梢性との鑑別が重要です。末梢性めまい（内耳・前庭神経由来）では、回転性の強いめまい発作や難聴・耳鳴の有無、頭位変換による誘発、眼振の特徴（一定方向の水平・回旋成分の眼振など）といった所見が参考になります。

一方、中枢性めまいでは神経学的所見の合併が手がかりです。視床梗塞を含む脳卒中によるめまいを疑う所見として、以下が挙げられます：

  • ①随伴症状：手足の麻痺やしびれ、構音障害、複視、嚥下障害、視野欠損などの随伴がないか
  • ②眼位・眼球運動：安静時の眼位ずれ（skew deviation）や方向交代性・垂直性の眼振がないか
  • ③平衡機能：Romberg徴候の著明な陽性、方向偏倚、座位や立位保持の不能などが挙げられます1
📋 重要ポイント：HINTS検査法
とくに縦方向の複視やskew deviation（交代性カバーテストでの垂直偏位陽性）は末梢障害では説明できず、中枢（脳幹～視床）の障害を強く示唆します。また、頭部衝撃試験（Head Impulse Test）では視床梗塞では通常正常（前庭-眼反射は保たれる）であり、末梢前庭障害で高頻度に陽性となる所見との違いがみられます[18,19]。これら眼球運動の3徴候（頭衝撃テスト、眼振所見、偏奇テスト）はHINTSと呼ばれるベッドサイド診断法として知られ、脳卒中によるめまいの検出に有用です[20,19]。HINTSで中枢病変を示唆する所見（頭衝撃テスト正常、眼振が垂直または方向交代性、偏奇テスト陽性など）があれば、小さな脳卒中でも早期MRIより鋭敏に脳卒中を捉えられることが報告されています[21,19]。
⚠️ 注意
しかし注意すべきは、急性期のMRI拡散強調画像でも小さな脳梗塞は見落とされることがある点です。特に発症早期（発症6～48時間以内）や小梗塞では偽陰性率が上昇しうることが知られており、ある研究では小さな脳卒中による重度めまい患者の53%で初回MRIが陰性であったとの結果もあります[22,23]。視床のような小さな病変でも、症状が中枢性めまいを示唆する場合は時間をおいて再度MRIを撮像する、あるいはMRI以外の検査（CTやSPECTなど）も参考にすることが推奨されます3。
画像診断の詳細と補助検査

実際、前述の視床アスタシアの症例ではMRIで視床梗塞が描出され診断確定しましたが、併施したSPECTでも障害側視床と対側小脳の血流低下が確認され、中枢性障害の存在が裏付けられました3。このように臨床所見から中枢性めまいを疑ったら、初回画像で異常が無くても再評価する慎重さが必要です。

症例提示

📋 症例：76歳女性
既往歴：高血圧症
現病歴：突然の激しいふらつきと立てない症状で発症し来院。吐き気はあるが難聴や耳鳴はなく、回転性のめまいというより「足元がふらふらする」感覚を訴えた。

神経学的所見では、四肢の筋力は正常で小脳運動失調も明らかでない。眼振は認めず、複視もない。しかし自力での立位保持が不能で、他者の支えを外すと身体が前後左右に大きく揺れて倒れそうになる。軽度の右顔面と右上肢の表在感覚低下を認めたが、患者がふらつきのため詳細な感覚検査は困難であった。

頭部MRIの拡散強調画像にて左視床後外側に直径5mm程の高信号病変を認め、急性期脳梗塞と診断した。MRAで異常血管はなく、心原性も否定されラクナ梗塞と判断。以上より視床梗塞による中枢性めまい（視床アスタシア）と診断した。

治療経過と予後

後方循環系の小梗塞でありt-PA静注療法の適応外のため、抗血小板薬による内科的治療を開始。入院後数日で徐々に平衡障害は改善し、発症1週間で介助下にて歩行可能となった。リハビリを継続し、発症3週間後には杖歩行が可能となり、自宅退院した。退院時にはわずかな右上肢の感覚鈍麻を残すのみで、めまいは消失していた。

この症例は視床後外側の小梗塞が急性前庭症候群を引き起こした例です。内耳や脳幹の異常所見がない中枢性めまいでは、初見では診断に難渋することがあります。本症例でも初診段階では末梢前庭障害との鑑別が問題となりましたが、MRIにより直ちに視床梗塞と判明し適切な治療とリハビリを行えたことが奏功しました。特に高齢高血圧者で突然の平衡障害を呈した場合、視床を含む脳卒中の可能性を念頭においた評価が重要といえます。

おわりに

めまい患者を診る際、視床梗塞による中枢性めまいは見逃されやすい鑑別診断の一つです。視床は前庭情報の大脳への中継核として働き、その後外側部の梗塞では平衡感覚の破綻によるめまいや姿勢障害を引き起こします。

「めまい＝末梢性」という先入観にとらわれず、神経学的所見に着目して中枢性めまいを見極めることが、診断の第一歩です。その上で頭部MRI等の画像検査を行い、小さな視床梗塞も見落とさないよう留意する必要があります。適切な診断により、二次予防（抗血小板療法や危険因子管理）やリハビリテーションを早期に開始できれば、患者の転倒や後遺症のリスク軽減につながります。

今回述べたポイントを踏まえ、「めまいを主訴とする患者の中にも脳卒中（視床梗塞）が潜んでいる」ことをぜひ臨床現場で意識していただければ幸いです。

❓ よくある質問（FAQ）

Q. 視床梗塞によるめまい：見落とされやすい中枢性めまいの理解における最も重要な診断・管理のポイントは何ですか？

A. 専門医による体系的な初期評価と、確立された国内外の最新診療ガイドラインに基づいた早期介入・集学的な管理が極めて重要です。

Q. 日常生活や臨床現場で特に注意すべき注意点は何ですか？

A. 自己判断による薬の中断や治療の遅延を避け、症状変化時には速やかに専門医療機関で再評価を受けることが推奨されます。

参考文献

総引用箇所数: 24箇所 | 参考文献数: 8件
1 2 Tong DM, Chen XD, Wang YW, et al. Acute and episodic vestibular syndromes caused by ischemic stroke: predilection sites and risk factors. J Int Med Res. 2020;48(4):300060520918039. PMID: 32326788
3 4 Neuroanatomy, Vestibular Pathways - StatPearls - NCBI Bookshelf
5 Dieterich M, Bartenstein P, Spiegel S, et al. Thalamic infarctions cause side-specific suppression of vestibular cortex activations. Brain. 2005;128(9):2052-2067. PMID: 15947061
6 Dieterich M, Brandt T. Thalamic infarctions: differential effects on vestibular function in the roll plane (35 patients). Neurology. 1993;43(9):1732-1740. PMID: 8414023
7 Dieterich M, Brandt T. Perception of verticality and vestibular disorders of balance and falls. Front Neurol. 2019;10:172. PMID: 31001184
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 各種視床梗塞関連文献（症状、診断、症候群に関する複数の研究論文）
18 19 20 21 Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. PMID: 19762709
22 23 Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-173. PMID: 24920847
24 画像診断関連追加文献（SPECT、CT等の補助診断に関する研究）
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❓ よくある質問（FAQ）

Q. 視床梗塞によるめまい：見落とされやすい中枢性めまいの理解における最も重要な診断・管理のポイントは何ですか？

A. 専門医による体系的な初期評価と、確立された国内外の最新診療ガイドラインに基づいた早期介入・集学的な管理が極めて重要です。

Q. 日常生活や臨床現場で特に注意すべき注意点は何ですか？

A. 自己判断による薬の中断や治療の遅延を避け、症状変化時には速やかに専門医療機関で再評価を受けることが推奨されます。

📚 参考文献・主要エビデンス

  1. 日本脳卒中学会 監修. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2023〕. 協和企画; 2023. [公式リンク]
  2. Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. [公式リンク / PubMed: 31662037]
  3. Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN Trial). N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. [公式リンク / PubMed: 29129157]

👨‍⚕️ 記事監修・文責

今村久司（京都大学医学部卒・医学博士／脳神経内科専門医・指導医／総合内科専門医・指導医／てんかん学会専門医・指導医）