はじめに
パーキンソン病治療薬の一つにモノアミン酸化酵素-B（MAO-B）阻害薬があります[1]。日本で現在使用可能なMAO-B阻害薬は、セレギリン（商品名エフピー®など）、ラサギリン（アジレクト®）、サフィナミド（エクフィナ®）の3剤です[2]。これらはいずれも脳内でMAO-B酵素を阻害することでドパミンの分解を抑制し、ドパミン作用の持続時間を延長させる薬です[3]。
その結果、パーキンソン病の運動症状を改善し、特にレボドパ（L-ドパ）治療中のウェアリングオフ現象（効果切れによるOFF状態）を軽減する目的で用いられます[4][3]。一方で、ドパミン作用増強によってジスキネジア（不随意運動）の出現や悪化を招くことがあり[5]、また幻覚・妄想、夜間不眠、起立性低血圧などの副作用にも注意が必要です[6]。
MAO-B阻害薬はノルアドレナリンやセロトニンの分解も抑えるため意欲や気分の改善傾向がありますが[6]、これも裏返せば過剰な場合に精神症状をきたすリスクとなります。効果発現時間が比較的長いため、服用は通常1日1回（朝）または朝夕2回で十分とされています[6]。
本記事では若手の脳神経内科医向けに、3つのMAO-B阻害薬それぞれの作用機序、効果、適応、禁忌、副作用、使用上の注意点を解説し、最後に表形式でその特徴と使い分けをまとめます。
臨床でMAO-B阻害薬が使用される主な場面
臨床でMAO-B阻害薬が使用される主な場面としては以下が挙げられます[7]：
初期治療
レボドパの使用開始を先延ばししたい場合に、まずMAO-B阻害薬を単独投与してみる（※ただし単剤効果は限定的で、ドパミンアゴニストの方が有用との指摘もあります[8]）。セレギリンおよびラサギリンはレボドパ非併用でも使用可能ですが、サフィナミドはレボドパ併用が前提です[9]。
ウェアリングオフ対策
レボドパ治療中に効果切れ（OFF）が出現してきた中期以降の段階で、レボドパ効果の持続時間延長（ON時間延長・OFF時間短縮）を狙って併用します[4]。なお、ドパミン作用増強により上述の通りジスキネジア（異常不随意運動）が出やすくなるため、注意深いモニタリングが必要です[10]。
特にジスキネジアが出現した場合はMAO-B阻害薬の減量・中止やレボドパの増量制限を要することが多く、MAO-B阻害薬はジスキネジアの出現を遅らせる効果はない点に留意します[11]。
進行抑制の期待
MAO-B阻害薬には実験レベルで神経細胞死を抑制する作用が報告され、臨床でもパーキンソン病の進行を遅らせる可能性が検討されましたが、明確な結論は出ていません[12][13]。したがって現時点では進行抑制を主目的とした処方は推奨されず、副次的な期待に留まります。
日中の覚醒度向上
セレギリンにはアンフェタミン様の中枢刺激作用（軽度の覚醒効果）があり[14]、日中の眠気改善を期待して投与されることがあります。ただし実際には効果は限定的で、むしろ夜間の不眠悪化につながるリスクもあります[15]。
この目的での安易な使用は避け、夜間不眠が強い場合には減量や他剤への変更を検討します[15][16]。
以上を踏まえ、それぞれの薬剤について詳しく見ていきましょう。
セレギリン（エフピー®など）
作用機序・適応
セレギリンは第一世代のMAO-B阻害薬で、選択的かつ不可逆的にMAO-B酵素を阻害します[17]。脳内ドパミンの分解を抑え、単剤でも軽度の症状改善効果がありますが[9]、主にはレボドパ併用下でON時間延長・OFF時間短縮を図る目的で用いられます[4]。
レボドパ非併用下でもヤール重症度ステージ1～3程度の初期パーキンソン病に適応があり、レボドパ併用下ではステージ1～4まで使用可能です[18]。国内では1999年より使用可能となり、現在ジェネリックも含め広く利用されています[19]。
用量は1日2.5mg朝食後から開始し、2週毎に2.5mg刻みで増量、維持量7.5mg/日（最大10mg/日）とされます[20]。5mg/日以上は朝夕2回に分服し、夜間の服用は避けます[21]（例：標準維持量7.5mgの場合は朝5mg・昼2.5mg[21]）。
効果・特徴
セレギリンは古くからある安価な薬剤であり、ジェネリック使用時の薬価は1日約300円と後発2剤に比べ大幅に低廉です[22]。レボドパとの併用で平均してOFF時間を1～2時間程度短縮する効果が報告されています（他剤と大差ないとされています[23]）。
一部報告ではMAO-B阻害薬の中でセレギリンが最も有効であったとするメタ解析もありますが[24]、総じてラサギリンとの効果差はほとんどないと考えられています[23]。
セレギリン特有の点として、代謝過程で生じるアンフェタミン様物質による中枢刺激作用が挙げられます[14]。これにより一部の患者では日中の眠気軽減や軽度の抗うつ効果が得られる可能性がありますが[15][6]、同時に入眠困難・不眠の悪化が起こり得るため投与時間に注意が必要です[15]。
副作用・禁忌・注意点
副作用としては、上述の不眠（特に午後遅い投与で顕著）や興奮・易怒など中枢刺激症状のほか、起立性低血圧、吐き気、食欲減退、長期併用時の幻覚・妄想などが報告されています[25][26]。
レボドパ併用下ではジスキネジアや幻覚出現率が上がるため、必要に応じて減量・中止を検討します[27]。まれに衝動制御障害（病的賭博、過食など）も報告されており注意が必要です[28]。
セレギリンは非選択的MAO阻害作用を持たない範囲（10mg/日以下）で使用する必要があり、10mg超の投与は禁止されています[29]。
また薬物相互作用に注意すべき薬剤が多く、併用禁忌として以下があります：
- ペチジン（塩酸ペチジン）を含む鎮痛薬やトラマドール、タペンタドールなどのオピオイド系鎮痛薬[30]
- 他のMAO阻害薬（ラサギリン、サフィナミド）[30]
抗うつ薬では三環系抗うつ薬との併用が警告されており（併用しない、中止後14日あける）[31]、SSRI/SNRIなどセロトニン作動性の抗うつ薬についてもセロトニン症候群防止のため併用は厳重な注意を要します（可能なら回避します）。
他にも交感神経刺激作用のある薬剤（デコンジェスタントなど）や中枢刺激薬との併用は高血圧発作のリスクがあるため避けるべきです[32][33]。
セレギリン投与中に新たにレボドパを開始する場合（またはその逆）には、相乗効果で副作用増強（ジスキネジアや幻覚の悪化）が起こりうるため少量から慎重に調整します[27]。なお一旦MAO-B阻害作用が発現すると効果の消失に時間がかかる（不可逆阻害のため酵素新生待ち）ことも覚えておきたいポイントです[27]。
ラサギリン（アジレクト®）
作用機序・適応
ラサギリンはセレギリンに次いで開発された第二世代のMAO-B阻害薬で、不可逆的MAO-B阻害薬に分類されます[9]。セレギリンと同等に選択的なMAO-B阻害作用を持ちますが、代謝産物に中枢刺激作用のある成分を生じないのが特徴です（ラサギリンの主要代謝物は非アンフェタミン系のアミノインダン誘導体）[15]。
そのため夜間の不眠悪化などはセレギリンより起こりにくいと考えられます。ラサギリンは1日1回経口投与（標準量1mg/日）で安定した効果が得られ[34]、食品中のチラミンにも通常量では大きな影響を与えません（選択的MAO-B阻害の範囲内では所謂"チーズ効果"は問題になりにくい）。
適応症は「パーキンソン病」であり、レボドパ併用有無を問わず初期から中期まで幅広く使用できます[35]（セレギリン同様に単剤治療可能ですが効果は軽度です[9]）。国内では2018年に登場しました[36]。
効果・特徴
ラサギリンもレボドパ併用下でウェアリングオフ現象の改善（OFF時間短縮）に有用で、その効果はセレギリンとほぼ同等とされています[23]。一方、セレギリンで問題となり得る覚醒作用による不眠のリスクが低いこと、投与回数が1日1回と少なく服薬アドヒアランスが良いことが利点です。
さらに、1日1mgで投与した臨床試験においてパーキンソン病の進行抑制効果を示唆する結果（症状悪化までの時間延長）が報告されたこともあり[12]、神経保護的効果への期待から比較的若年・初期の患者に選択される場面もあります（ただし前述の通り明確なエビデンスには至っていません[12]）。
ラサギリンは代謝が肝臓のCYP1A2で行われるため、一部の薬剤（CYP1A2阻害薬など）との相互作用に留意し、喫煙習慣によって薬物クリアランスが影響される可能性も考慮します。
また価格に関して、ラサギリンは現在ジェネリックがなく薬価が1日約953円と高価であり[22]、公的助成のない患者では経済的負担も念頭に置きます。
副作用・禁忌・注意点
副作用プロファイルはセレギリンと概ね共通で、起立性低血圧、傾眠（眠気）、突発的睡眠、幻覚・妄想、衝動制御障害（稀）などが報告されています[37][38]。レボドパ併用下ではジスキネジア出現率の増加が認められるため注意が必要です[39]。
重大な副作用としてはセロトニン症候群（他剤との相互作用で誘発）や、急激な中止に伴う悪性症候群も理論上は起こりえます[40]。
禁忌事項はセレギリンとほぼ共通で、以下が挙げられます：
- 他のMAO阻害薬との併用は禁止（切替時は14日以上の間隔を空ける）[32]
- ペチジン系鎮痛薬（ペチジン、トラマドール等）の併用禁止[41]
- 多数の抗うつ薬（TCA、SSRI/SNRI、四環系等）との併用禁止[42]
これらの薬剤とは相加的なモノアミン増加作用により高血圧クリーゼやセロトニン症候群を招くおそれがあるためです[32][43]。特にラサギリンは半減期が長く不可逆阻害で効果が持続するため、抗うつ薬等への切替・併用時は慎重な間隔調整が必要です[44][43]。
また中等度以上（Child-Pugh分類B～C）の肝機能障害患者ではラサギリンの使用禁忌となっています[45]。日中の傾眠や前触れのない突発睡眠の副作用はごく一部ですが報告があり、自動車運転など危険作業を控える指導が望まれます[46]。
サフィナミド（エクフィナ®）
作用機序・適応
サフィナミドは2019年に国内承認された新しいMAO-B阻害薬で、選択的・可逆的なMAO-B阻害作用を持ちます[17]。さらに他の2剤と異なり、電位依存性Naチャネル阻害を介してグルタミン酸の過剰放出を抑制するという非ドパミン作動性の作用を併せ持つ点が特徴です[17]。
この二重の作用機序により、ドパミン補充療法だけでは不十分な症状を補完し得ると期待されています[47][17]。
適応は「レボドパ含有製剤で治療中のパーキンソン病におけるウェアリングオフ現象の改善」のみであり、レボドパ併用下でOFF現象が見られる患者に限って使用します[48]（※レボドパ未使用患者への単剤投与は適応外です[9]）。言い換えれば、中期以降でレボドパ効果の持続時間短縮が問題となったケースに追加する"Adjunct"治療薬です[48]。
投与方法は1日1回50mg（朝または昼）から開始し、効果不十分なら100mgまで増量できます[49]。なお中等度肝障害（Child-Pugh B）では50mg/日に制限し、重度肝障害（Child-Pugh C）は禁忌です[50][51]。
効果・特徴
サフィナミドは大規模臨床試験で、レボドパ最適調整後もなお残るOFF時間を1日あたり約0.9～1.4時間短縮し、ON時間を延長することが示されました[47]。特にジスキネジアなど運動合併症を悪化させずに症状コントロールを改善できる点が注目され、国内ガイドライン2018でもウェアリングオフ対策の選択肢に挙げられています[52]。
実臨床の経過観察では、サフィナミド併用により初期には一時的にジスキネジアが増悪しても、1年程度で基準線より減少していくという報告もあり[53]、長期的にはむしろジスキネジアを起こしにくい可能性が示唆されています[54]。この現象はサフィナミドのグルタミン酸抑制作用（過剰な神経興奮の抑制）によるものと推察されています[47]。
またサフィナミドにはパーキンソン病関連痛の軽減効果があるとの報告もあり[54]、難治の疼痛を抱える患者で有用なケースがあります。ラサギリン同様に1日1回投与で使いやすい反面、薬価が1日約930円と高価（ラサギリンとほぼ同等）で[55]、公的補助のない患者には負担となります。
副作用・禁忌・注意点
副作用として、レボドパ併用下ではジスキネジアの増悪（12.4%）が最も注意すべき事象です[56][50]。発現時はサフィナミドまたはレボドパの減量で対応します[50]。そのほか不眠、頭痛、めまい、幻覚、せん妄、悪心、倦怠感等が報告されています[57]。
セロトニン作動性のREM睡眠異常や静坐不能（アカシジア）といった症状も一部に見られています[58][59]。重大な副作用ではラサギリン等と同様にセロトニン症候群や悪性症候群が挙げられ、他剤追加・中止時の観察が必要です。
添付文書で特に注意喚起されているサフィナミド特有の事項として、網膜への影響があります。動物実験で網膜変性が認められたことから、網膜疾患（網膜変性症、糖尿病網膜症、ぶどう膜炎など）のある患者では慎重投与とされています[60]。定期的な眼科フォローが推奨される場合もあります。
禁忌事項も他のMAO-B阻害薬と概ね同じで、以下が挙げられます：
- 他のMAO阻害薬との併用は禁止、切替時は14日以上の間隔を空ける[60]
- ペチジン系鎮痛薬（ペチジン、トラマドール等）との併用も禁忌[61]
- さらにあらゆる種類の抗うつ薬（TCA、四環系、SSRI、SNRI、リネゾリドを含む一部の抗菌薬等）や中枢興奮薬、アドレナリン作動薬など、セレギリンやラサギリンで問題となる相互作用薬剤は全てサフィナミドでも併用禁忌もしくは厳重注意となっています[62][63]
- 妊婦への投与も禁忌です[64]
以上からサフィナミドは有用な薬剤ですが、適応患者の選択と併用薬の確認を徹底し、安全に配慮した処方が求められます。
3剤の比較まとめ（特徴と使い分け）
最後に、上述した3種類のMAO-B阻害薬について、主な特徴を比較した表を示します。それぞれの薬剤の作用機序上の違いや適応範囲、副作用のポイントを把握し、患者ごとに最適な薬剤選択・用量調整を行うことが重要です。
| 項目 | セレギリン （エフピー®他） |
ラサギリン （アジレクト®） |
サフィナミド （エクフィナ®） |
|---|---|---|---|
| 作用機序・特徴 | 選択的・不可逆的MAO-B阻害[17]。古典的第一世代。代謝物にアンフェタミン様中枢刺激作用あり[14]。 | 選択的・不可逆的MAO-B阻害[9]。1日1回投与でOK[34]。代謝物はアンフェタミン様作用を持たない。 | 選択的・可逆的MAO-B阻害[17]。加えてNaチャネル阻害によるグルタミン酸放出抑制作用[17]を併せ持つ（二重作用）。 |
| 適応 | パーキンソン病（初期～中期）。単剤でも使用可能（効果は軽度）[9]。レボドパ併用可（ON延長目的）[4]。 | パーキンソン病（初期～中期）。単剤使用可。レボドパ併用可（ON延長目的）。 | パーキンソン病（中期以降）。レボドパ併用時のwearing-off改善に限定[48]（単剤適応なし）。 |
| 用法・用量 | 1日5～10mg（通常朝5mg・昼5mg）[21]。2.5mgから漸増し10mg/日まで（※10mg超は禁忌）[29]。 | 1日1mgを1回服用[34]。（0.5mg開始も可）※中等度以上の肝障害では禁忌[45]。 | 1日50mgを1回服用[49]。効果不十分時は100mgまで増量可[49]。※中等度肝障害では50mg止まり[50]（重度は禁忌[51]）。 |
| 主な副作用 | 不眠・易刺激性（覚醒作用による）[15]、起立性低血圧[65]、幻覚・妄想[26]、悪心・食欲不振など。レボドパ併用時：ジスキネジア出現・増悪[5]。 | 傾眠（眠気）[65]、突発的睡眠[65]、起立性低血圧[65]、幻覚[26]。レボドパ併用時：ジスキネジア増悪[5]。 | ジスキネジア増悪（特に導入初期）[66]、幻覚・せん妄[57]、頭痛、眠気など。長期的にはジスキネジア増悪が緩和する可能性[53]。網膜障害リスク（既往に注意）[59]。 |
| 使用上の注意 | 午後遅い投与は不眠悪化に注意[15]。単剤効果は限定的で過度な期待は禁物[8]。10mg/日を超えない（選択性維持）[29]。中止時も効果持続に留意[27]。 | 眠気・突然の睡眠に注意し、運転等を控える[46]。肝機能障害時は慎重投与。進行抑制効果は未確定[12]。費用が高めである点も考慮[22]。 | 併用薬に要注意（禁忌参照）。特に網膜疾患を持つ患者では定期眼科チェック検討[59]。導入時はジスキネジア増悪に備え観察[50]。費用は高価[55]。 |
| 主な禁忌 | 他のMAO阻害薬併用[30]、ペチジン系鎮痛薬併用[30]。併用注意：TCA・SSRI/SNRIなど抗うつ薬（セロトニン症候群リスク）[43][67]。 | 他のMAO阻害薬併用[41]、ペチジン・トラマドール等併用[41]、各種抗うつ薬併用[42]。中等度～重度肝障害、妊婦も禁忌[45]。 | 他のMAO阻害薬併用[62]、ペチジン・トラマドール等併用[62]、あらゆる抗うつ薬併用[63]。重度肝障害、妊婦も禁忌[64]。 |
効果の面ではセレギリンとラサギリンに大きな差はなく[23]、副作用プロファイルも類似しています。したがって日常診療では、価格面で有利なセレギリンを第一選択とし、問題があれば他剤にスイッチするという方法が合理的です[68]。
例えばセレギリンで不眠症状が強い場合や、効果十分でも痛みの訴えが残る場合には、刺激性の少ないサフィナミドへ変更すると改善が期待できます[69]。サフィナミドは痛みの軽減やジスキネジア抑制の可能性が示唆される点でユニークですが[54]、適応症が限定されることと高価な点に留意が必要です[22]。
一方、ラサギリンは「1日1回服用」「アンフェタミン様代謝物を出さない」という利便性の高さから、中等度までの患者で服薬負担を減らしたい場合や刺激作用を避けたい場合に選択肢となります。また「進行抑制効果」への期待から比較的若年発症の患者に用いる声もありますが[12]、現状では明確な根拠がないため過度の期待は禁物です。
いずれの薬剤も併用禁忌薬が多いため処方時は必ず他の処方薬を確認し、必要に応じて14日以上の薬剤休止期間を設けてから切り替えるようにします[32][60]。
総じてMAO-B阻害薬はレボドパ治療をサポートする位置づけの薬剤であり、患者の症状や生活背景に合わせて適切に使い分けることが大切です。
