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日本の統合失調症治療における第二世代抗精神病薬（SGA）の特徴と使い分け
目次
よく使われるSGAのリスト
現在、日本で統合失調症治療に広く用いられている第二世代抗精神病薬（SGA；非定型抗精神病薬）には、以下のような薬剤があります（一般名／主な商品名）：
- リスペリドン（リスパダール®など）
- パリペリドン（インヴェガ®など） – リスペリドンの活性代謝産物
- オランザピン（ジプレキサ®など）
- クエチアピン（セロクエル®など）
- アリピプラゾール（エビリファイ®など）
- ブレクスピプラゾール（レキサルティ®）
- ルラシドン（ラツーダ®）
- ブロナンセリン（ロナセン®）
- ペロスピロン（ルーラン®）
- クロザピン（クロザリル®） – 治療抵抗性統合失調症に限り使用可能な特別な位置づけの薬剤
以上が代表的なSGAの一覧です。それぞれ作用機序や副作用プロファイルが異なり、患者さんの状態に合わせて選択されます（詳細は後述します）。
各薬剤の特徴（作用機序、半減期、用量、副作用、代謝経路 など）
主要なSGAについて、薬理学的特徴や薬物動態上のポイント、副作用の傾向をまとめます。下表に各薬剤の受容体作用の特徴（作用機序の要点）、血中半減期（おおよその値）、通常用量範囲（成人1日量の目安）、代表的な副作用、主な代謝経路を整理しました。
| 薬剤名 | 作用機序の特徴 (受容体作用) |
半減期 （時間） |
通常用量 （1日量） |
主な副作用 | 主な代謝経路 |
|---|---|---|---|---|---|
| リスペリドン | ドパミンD₂受容体遮断＋セロトニン5-HT₂A受容体遮断（SDA） | 約3※ （活性代謝物で約20） |
2～6 mg | 錐体外路症状（高用量で） 高プロラクチン血症 |
肝代謝（CYP2D6→9-水酸化体） |
| パリペリドン | リスペリドンの活性代謝体（D₂/5-HT₂A遮断） | 約24 | 3～12 mg | 錐体外路症状（高用量） 高プロラクチン血症 |
腎排泄主体（CYP代謝ほぼなし） |
| オランザピン | 多受容体遮断（D₂/5-HT₂Aに加えH₁やα₁も遮断） | 約30 （21～54） |
10～20 mg | 体重増加・代謝異常 強い鎮静（傾眠） |
肝代謝（主にCYP1A2、UGT） |
| クエチアピン | 多受容体遮断（D₂遮断弱め、5-HT₂A遮断、H₁強力遮断等） | 約7 | 300～750 mg | 鎮静（傾眠）・眠気 起立性低血圧 |
肝代謝（主にCYP3A4） |
| アリピプラゾール | ドパミンD₂部分作動＋5-HT₁A部分作動、5-HT₂A拮抗（DSS作用） | 約75 | 6～24 mg | アカシジア（静座不能） 賦活症状（落ち着きのなさ） |
肝代謝（CYP2D6・3A4） |
| ブレクスピプラゾール | ドパミンD₂部分作動（内活性はアリピプラゾールより低） 5-HT₁A部分作動・5-HT₂A遮断 |
約91 | 2～4 mg | 体重増加（中等度） アカシジア（頻度低め） |
肝代謝（CYP2D6・3A4） |
| ルラシドン | ドパミンD₂遮断＋5-HT₂A遮断、5-HT₇遮断 | 約18 | 40～80 mg | 錐体外路症状（軽～中等度） 鎮静少ない |
肝代謝（CYP3A4のみ：強力な阻害剤・誘導剤は併用禁忌） |
| ブロナンセリン | ドパミンD₂遮断＋5-HT₂A遮断（D₂への選択性高め） | 約12 | 8～24 mg | 錐体外路症状（中等度） 鎮静（軽～中等度） |
肝代謝（主にCYP3A4） |
| ペロスピロン | ドパミンD₂遮断＋5-HT₂A遮断、5-HT₁A部分作動 | 約2 | 16～48 mg （2～3分割） |
鎮静（傾眠） 錐体外路症状（中等度） |
肝代謝（主にCYP3A4） |
| クロザピン | ドパミンD₂遮断（弱め）＋5-HT₂A遮断、他多受容体作用 | 約12 （蓄積で延長） |
200～600 mg | 無顆粒球症 けいれん・強い鎮静、唾液過多 |
肝代謝（主にCYP1A2、3A4 他） |
※リスペリドンは活性代謝産物（パリペリドン）を含めた実質的な作用時間が長く、1日1回投与も可能です。
表の補足: 機序欄に「部分作動」とあるものはドパミン受容体を刺激しすぎず・遮断しすぎない調節作用を持つ薬剤です。半減期は血中濃度が半分に減少するまでの時間で、値が長いほど体内にとどまる時間が長くなります。例えばアリピプラゾールやブレクスピプラゾールは半減期が非常に長いため、一度体内に入ると安定した効果が持続します。
各薬剤の主な副作用として、表では頻度が高いもの・臨床上問題となりやすいものを挙げています。また代謝経路に示したCYP（シトクロムP450）酵素を強く阻害・誘導する薬剤との相互作用には注意が必要です。例えばルラシドンはCYP3A4でのみ代謝されるため、ケトコナゾール（3A4阻害）やリファンピシン（3A4誘導）との併用は禁忌とされています。クロザピンは希少ですが重篤な副作用である無顆粒球症（白血球減少）を起こす可能性があるため特別な登録制度の下で使用されます。
各薬剤の禁忌事項としては、一般的に「昏睡状態の患者」「重篤な中枢神経抑制（例：アルコール中毒など）のある患者」などが共通して挙げられますが、クロザピンについては骨髄機能抑制のある患者やてんかんの既往がある患者への使用禁忌が明記されています（重篤な白血球減少や発作悪化のリスクがあるため）。
各SGAの特徴を簡単にまとめると、リスペリドンは比較的安価で古くから使われており効果も確実ですが、高用量では錐体外路症状（パーキンソン症状やアカシジア等）が出やすくプロラクチン上昇による高プロラクチン血症（乳汁漏出や月経異常）が問題となりえます。オランザピンは陰性症状や不眠、不安にも効果的とされる一方、著明な体重増加・脂質糖代謝異常を起こしやすい点に注意が必要です。
クエチアピンは強い鎮静作用と低血圧（めまいや立ちくらみ）の副作用があり、眠れない統合失調症患者や不安の強い患者に適しますが、十分な抗精神病効果を得るには高用量が必要なため日中の眠気に注意します。アリピプラゾールはドパミン受容体部分作動薬で、「ドパミン・システム・スタビライザー（DSS）」とも呼ばれる独特の作用機序を持ち、他の抗精神病薬に比べ体重増加、鎮静、錐体外路症状、プロラクチン上昇などが少ない副作用プロファイルの穏やかな薬剤です。
一方でアリピプラゾールは軽度の賦活作用を持つため、投与初期に落ち着きのなさやソワソワ感（アカシジア）が出現する場合があります。ブレクスピプラゾールはアリピプラゾールの改良型とも言われ、D₂受容体への部分作動作用がマイルドでセロトニン受容体への拮抗作用が強いため、アリピプラゾールよりもアカシジアが出にくく落ち着いた作用が期待できる反面、多少の体重増加がみられることがあります。
ルラシドンは鎮静や体重増加が極めて少ない一方、やや錐体外路症状（特にアカシジア）を起こしやすい傾向があります。またルラシドンは服薬時に350kcal以上の食事摂取が推奨されており（空腹時では吸収が低下するため）、食事状況も考慮する必要があります。
ブロナンセリンは日本で開発された薬剤で、比較的錐体外路症状が出やすい反面、抗幻覚妄想効果が得られやすく体重増加は少なめと報告されています。ペロスピロンも日本初の薬剤で、1日2～3回投与が必要ですが5-HT₁A部分作動による抗不安作用を有し、陰性症状や不安に効果を発揮することがあります。
クロザピンは他の抗精神病薬で効果が不十分な「治療抵抗性」の統合失調症に対して用いられる特別な薬です。鎮静作用・代謝副作用は非常に強いものの、他の薬では改善しなかった症状を大きく改善しうる唯一無二の薬剤であり、日本では2剤以上の抗精神病薬で十分な効果が得られない場合にクロザピン導入を検討することがガイドラインでも推奨されています。
薬剤選択時の臨床的な使い分け指針
同じSGAでも、薬剤ごとに効果の特徴や副作用プロファイルが異なるため、患者さんの症状や背景に応じて使い分けを行います。以下に、臨床で薬剤選択する際によく考慮されるポイントと、それに適した薬剤の傾向を示します。
鎮静作用の強さ（眠気の出やすさ）
不眠や興奮が強い患者には鎮静作用の強い薬が有用です。一方、日中の活動性を維持したい場合は鎮静の弱い薬を選びます。一般に、オランザピンやクエチアピン、そして高用量のクロザピンは強い鎮静（傾眠）をきたしやすい薬剤です。これらは夜間の不眠や衝動性のコントロールに適しています。
逆にアリピプラゾールやルラシドンは鎮静がほとんどないため、日中眠くなっては困る働いている患者さんや、高齢で鎮静による転倒リスクが懸念される場合に適しています。鎮静の中等度な薬としてはリスペリドンやブロナンセリンが挙げられます。
錐体外路症状(EPS)の出にくさ
抗精神病薬の中には、手の震えや筋強剛、落ち着きのなさ（静座不能）といったパーキンソン症状様の副作用が出やすいものがあります。特にリスペリドンやパリペリドンは比較的EPSを起こしやすく、高プロラクチン血症も合併しやすい傾向があります。
一方、クエチアピンやクロザピンはD₂受容体遮断作用が弱いためEPSは極めて出にくく、アリピプラゾールも部分作動薬であるため通常量でのパーキンソン症状は少ないです。
実際、日本のエキスパートのコンセンサスでは「錐体外路症状が出やすい患者にはクエチアピンやアリピプラゾールが第一選択になりうる」と評価されています。逆に言えば、過去にハロペリドールなどでEPSが顕著だった患者ではこれらEPSの少ないSGAを選ぶことで副作用回避が期待できます。
体重増加・メタボリックリスク
患者さんの肥満や糖尿病リスクも薬剤選択の重要な観点です。オランザピンやクロザピンは著明な食欲亢進・体重増加、耐糖能異常・脂質異常を引き起こしやすく、肥満傾向の患者や糖尿病のある患者には慎重投与が望ましいです。クエチアピンやブレクスピプラゾールも中等度の体重増加がみられることがあります。
これに対し、ルラシドンやジプラシドン（※ジプラシドンは日本未承認）、アリピプラゾールは体重増加が少ない薬剤として知られます。日本人患者さんにおいても、メタボリックリスクを重視する場合はアリピプラゾールなど比較的代謝への副作用が少ない薬剤が選択される傾向があります。
例えば糖尿病を合併する患者には、まずアリピプラゾールやルラシドンなど体重に中立的な薬剤から検討し、効果が不十分な場合に他剤へ切り替える戦略が取られます。
陰性症状や認知機能への配慮
統合失調症の陰性症状（意欲低下や社会的ひきこもりなど）や認知機能障害に対しては、従来型抗精神病薬では効果が乏しいとされます。SGAの中でもアリピプラゾールは陰性症状の改善に有用との臨床経験が多く、日本の専門家コンセンサスにおいても「陰性症状が主体の場合の第一選択薬」としてアリピプラゾールが挙げられています。
これはアリピプラゾールが鎮静が少なく、むしろ適度な賦活作用で意欲面を改善させる効果が期待されるためです。一方、鎮静の強いオランザピンやクエチアピンは陰性症状を悪化させる可能性があるため、陰性症状主体のケースでは避けることがあります。
また、認知機能に関してはSGA間で大差ないものの、鎮静が少ない薬の方が注意・集中への悪影響は少ないでしょう。その意味でルラシドンは認知機能への影響が少ない可能性が指摘されています（5-HT7受容体遮断作用による認知機能改善効果への期待もあります）。
興奮・攻撃性への対応
妄想に基づく興奮や攻撃的行動が目立つ患者には、速やかに鎮静・鎮静化できる薬剤が求められます。エキスパートコンセンサスでは、オランザピンやリスペリドンが興奮・攻撃性には第一選択肢として高く評価されています。オランザピンは速やかな鎮静と優れた抗幻覚妄想効果を両立し、リスペリドンも急性期の陽性症状や易刺激性の制御に定評があります。
急性期に筋注剤を用いる場合も、オランザピン筋注やハロペリドール筋注が用いられますが、経口SGAではまず上記のような薬が選ばれる傾向にあります。また頓服対応では、急速に効果発現する液剤（リスペリドン内用液など）やOD錠（口腔内崩壊錠）が有用です。興奮が落ち着いた維持期には、鎮静過剰を避けるために薬剤を変更・調整することもあります。
社会復帰・認知機能への影響
社会復帰を目指す患者さんでは、副作用による認知機能低下や sedation を最小限にする必要があります。その点でアリピプラゾールやブレクスピプラゾールは「社会復帰（社会的機能の向上）の局面で第一選択になりうる薬剤」として評価されており、日中の活動性を保ちながら治療を続けられる利点があります。
実際、エキスパートは社会的機能改善を目的とする場面でアリピプラゾール（平均評価8.0/9点）およびブレクスピプラゾール（6.9/9点）を高く支持しています。
以上のように、患者の症状プロファイル（陽性症状、陰性症状、興奮・攻撃性、不安・抑うつ、不眠など）や副作用リスクプロファイル（肥満・糖尿病リスク、錐体外路症状耐性の有無、日中の活動レベルなど）を考慮して、SGAを適切に使い分けます。臨床的には「まず効果十分で副作用少ない単剤を探す」ことが大原則であり、効果と副作用のバランスを見ながら漸増・漸減や他剤へのスイッチを行います。
日本国内での処方動向
日本における抗精神病薬処方は、この5年で徐々に変化しています。厚生労働省のNDBオープンデータや保険請求データの解析から、いくつかの傾向が明らかになっています。
SGA中心への移行
統合失調症治療の主流は完全にSGA中心となっており、従来の第一世代抗精神病薬(FGA、定型薬)の使用は減少しています。ある全国レセプトデータベース研究によれば、2005～2016年の間にSGAの使用割合は拡大し、FGAの使用は減少しました。
2016年時点では、処方された抗精神病薬のうちアリピプラゾールが占める割合が最も高く、全体の約31.9%を占めていました。これは当時、アリピプラゾール（エビリファイ®）が日本で非常に広く使われていたことを示します。
また同年、クロザピンの占める割合は0.2%程度と極めて僅かで、持続性注射剤（デポ剤、LAI）の使用も全抗精神病薬処方の5%未満と低率でした。この結果から、日本ではガイドラインに概ね沿った形で経口SGA単剤治療が行われている一方、難治例に推奨されるクロザピンや再発予防に有用なLAIの普及が限定的であることがうかがわれます。
抗精神病薬の単剤療法（モノセラピー）の推進
日本の医療政策上、向精神薬の多剤併用はできるだけ避け、原則1剤で治療するモノセラピーが推奨されています。2014年度の診療報酬改定では、抗精神病薬を3種類以上併用する処方を行った場合に届け出を義務付けるなど、多剤併用への抑制策が導入されました。
その影響もあり、抗精神病薬の一人当たり処方薬剤数は減少傾向にあります。特にクロザピン導入（2009年）以前は難治例で多剤併用されるケースも多かったのですが、近年は「クロザピンへの切り替え」も選択肢に入り、多剤処方率は低下しています。
ある調査では、2020年にはSGA単剤処方率が2010年代に比べ約1.5倍に増加したとの報告もあります（クロザピン導入以降の処方パターン変化として）。実際、国内の調査で抗精神病薬の処方は約80%以上が単剤治療であり、複数のSGAを併用している例は減ってきています。
薬剤別の処方動向
個別の薬剤について見ると、日本ではアリピプラゾールの他にリスペリドンやオランザピンも長年主要な地位を占めてきました。近年はパリペリドンパルミチン酸エステルの長期持続注射剤（インヴェガ®SustennaやTrinza）が登場し、一部で服薬アドヒアランス（遵守）が低い患者への維持療法に用いられ始めています。ただし前述の通りLAI全体の使用率はまだ低く、経口薬主体です。
またルラシドンやブレクスピプラゾールといった新しいSGAも2019年前後に発売され、これらは代謝への悪影響が小さいことからメタボリックリスクの高い患者への選択肢として処方が増えつつあります。
難治性症例向けのクロザピンは、登録された専門医療機関でのみ処方可能ですが、2014～2018年度のデータでは使用患者数が1330人から3254人へと増加しており徐々に普及しています。地域差はあるものの、人口あたり処方量が多い県では少ない県の数倍に上るなど、クロザピン利用率の地域差も指摘されています。
このように、日本における抗精神病薬処方は「単剤中心」「SGA中心」の流れの中で、徐々に新規薬剤の導入や特殊薬（クロザピン、LAI）の利用拡大がみられる状況です。
日本のガイドラインに基づく推奨と薬剤の位置づけ
日本精神神経学会などの専門家グループにより策定されたガイドラインでは、SGAの位置づけや各薬剤の使い方について明確な推奨が示されています。その内容をかみ砕いて説明します。
第一選択はSGA単剤
日本のガイドラインでは、統合失調症の治療開始時には第二世代抗精神病薬(SGA)の単剤投与を第一選択とすることが強く推奨されています。これはSGAが従来の薬に比べ効果と副作用バランスに優れるためであり、まずは十分な量を一定期間投与して効果判定を行います。
急性期治療では患者さんの感受性を考慮し「開始は低用量から、ゆっくり漸増」することが推奨されています。特に初発エピソードの統合失調症では薬物に対する感受性が高いため、必要最小限の用量で慎重に治療を進めるよう助言されています。
特定のSGAの優劣はつけない方針
ガイドライン上は「どのSGAが最も推奨される」という序列付けは基本的に行われていません。すなわち「SGA間に有意な有効性の差はない」という前提で、患者ごとの副作用リスクや既往歴に応じて選択するとの立場です。
実際、日本のガイドラインでも「特定のSGAを推奨薬とせず、いずれも第一選択になりうる」と明記されています。ただし、これはあくまで一般論であり、先述したような症状プロファイルに応じて現場では使い分けがなされています。
また、小児思春期や高齢者ではエビデンスが限られるため、その場合は安全性プロファイルをより重視した選択（例：小児では副作用の少ないリスペリドンやアリピプラゾール、高齢者では鎮静の弱い薬剤）が考慮されます。
治療効果の評価とスイッチ
ガイドラインでは、開始した抗精神病薬の効果評価を4～6週間程度で行い、十分な改善が得られなければ他のSGAへの変更（スイッチ）を検討するとしています。また副作用が強い場合も、我慢せず薬剤変更や減量を考慮するべきと述べています。
効果不十分なまま惰性的に同じ薬を漫然と使い続けることは避け、早めに次の一手（増量や変更）を打つことが重要です。こうした段階的アプローチにより、2種類程度のSGAを順次試しても十分な効果が得られない難治症例が判明します。
クロザピンの位置づけ
上記のように2種類以上の十分量・十分期間のSGA単剤療法に反応しない場合、ガイドラインではクロザピンの使用を検討するよう推奨しています。クロザピンは有効性が非常に高く、海外を含め「治療抵抗性統合失調症にはクロザピンを」というのが標準的な推奨です。
日本でも2019年改訂のガイドラインでクロザピンの積極的な活用が明記され、治療抵抗性と判断したら速やかに専門登録施設へ紹介しクロザピン導入を検討する流れになっています。またクロザピン治療中は定期的な血液検査（週1回～2週に1回の白血球数確認等）が義務付けられ、適切なモニタリング下で使用することが前提です。
維持療法の期間
急性期症状が改善した後の維持療法について、ガイドラインは「初回エピソードの場合、少なくとも1年間は抗精神病薬を継続する」ことを推奨しています。再発を防ぐため、症状が落ち着いてもすぐに中止せず、一定期間は同じ用量で維持することが重要です。
再発歴のある患者では2年以上の維持療法が推奨される場合もあります。また、服薬中断は再発リスクを高めるため、アドヒアランス不良が懸念される場合にはデポ剤（長期作用型注射剤）も選択肢となります。
ガイドラインでも、服薬コンプライアンスが低いケースでは長期作用型注射剤(LAI)の活用を検討するとされています。日本ではアリピプラゾール持続性注射剤（エビリファイ維持筋注）やパリペリドンパルミチン酸エステル筋注が使用可能であり、これらは月1回あるいは3カ月に1回の注射で済むため、飲み忘れによる再発を減らす効果が期待できます。
もっとも先述のようにLAIの利用率はまだ低く、ガイドライン遵守の観点では今後の課題とされています。
多剤併用の原則禁止
ガイドラインおよび診療報酬上、原則として抗精神病薬の多剤併用（ポリファーマシー）は避けるべきとされています。どうしても併用が必要な場合（例：部分効果不十分で一時的にクロスティーパーする場合など）はありますが、その際もできるだけ早期に単剤へ収束させる努力が求められます。
複数の抗精神病薬併用は副作用リスクが累積し、エビデンス上も有効性の明確な上乗せは示されていないためです。日本の実臨床でも、多剤処方は年々減少傾向にあり、ガイドラインの指導原則が浸透してきています。
最後に総括すると、統合失調症の薬物療法は「SGA単剤を適切用量で十分期間使う」が基本であり、それでも不十分な場合は別のSGAやクロザピンへの切り替えを検討します。副作用マネジメントの観点から、患者個々人に合わせた薬剤選択・調整が重要で、必要に応じて鎮静目的のベンゾジアゼピン併用や抗パーキンソン薬の併用もガイドラインで許容されています（ただし漫然と長期併用しないことが望ましいとされています）。
以上のように、日本における統合失調症治療のSGA活用は、エビデンスと臨床経験に基づくガイドラインに沿って進められており、総合内科医を含む非専門医が扱う場合でも「まずはSGA単剤で様子を見て、副作用が強ければ別のSGAに変更する」「困ったときは専門医に相談しクロザピン適応や注射剤の検討をする」という流れを押さえておくことが肝要です。
参考文献
日本精神神経学会治療ガイドライン2019改訂版、厚生労働省NDBオープンデータ、各種薬剤添付文書、最新の臨床研究論文など（本文中に出典を示したもの以外にも適宜参照）。本記事の内容は2025年時点の情報に基づいており、新たなエビデンスが出た場合には見直しが必要です。
