本人の同意は取れているが書けない、意識障害でそもそも意思表示できない、家族はパートナーや友人しかいない――同意書にサインできない患者をどう扱うか、研修医も指導医も日々迷う論点です。本記事では厚労省ガイドライン2本（2018年、2019年）と民法・精神保健福祉法を踏まえ、代諾権者の優先順位と6つの典型ケースを医師目線のフローチャートで整理します。
動画版（医知創造ラボ・YouTube）。本記事のフローチャートとあわせてご覧ください。
📊 動画を見る時間がない方へ ― スライド資料をご用意しています
本動画で使用した全22枚のスライドを、PDFダウンロードまたはWeb上で閲覧できます。要点だけ素早く確認したい方、印刷して持ち帰りたい方はこちらをご利用ください。
※ 画像をクリックすると原寸大で表示できます
目次
- 1.「同意できない」の3パターン整理
- 2. 法的フレームワーク ― 3つのガイドラインと民法
- 3. ケース1：本人が書けないだけの場合 ― 口頭同意・代筆・指印
- 4. ケース2：意識障害で意思表示できない場合 ― 推定意思と最善利益
- 5. ケース3：家族の範囲 ― 配偶者・子・親・兄弟、そしてパートナー
- 6. ケース4：友人・知人しかいない場合 ―「家族等」の広義解釈
- 7. ケース5：身寄りなし患者と成年後見人
- 8. ケース6：家族間で意見が割れた場合 ― 多職種カンファ→倫理委員会
- 9. 緊急時の3つの法的根拠と推定的同意
- 10. 実務テンプレ集 ― カルテ記載例3パターン
- 11. よくある質問（FAQ）
- 12. まとめ
- 参考文献
- 「同意できる人がいない」と「同意権がある人がいない」は別問題 ― 成年後見人は契約代理はできるが医療同意権はない（厚労省2019年GL公式明文化）。誰がサインできるかの議論の前に、誰の意思を中心に置くかを問う[A2]。
- 「家族等」の意味は文書ごとに違う ― 精神保健福祉法33条は配偶者・扶養義務者など狭義[A6]、厚労省2018年GLは「親しい友人等」を含む広義[A1]。事実婚・同性パートナーは病院ごとの判断になる以上、本人意思の事前文書化が決定的に重要。
- どこかで詰まったら多職種カンファレンス→倫理委員会 ― 緊急時は民法698条[A4]・推定的同意[A3]で前進可、判断に迷えば1人で抱え込まずチームへ。記録テンプレと倫理コンサル基準を持っておく[B16]。
1.「同意できない」の3パターン整理
「同意書にサインできません」という相談が病棟から上がってくるとき、現場の困りごとは実は3つに分かれます。論点を整理しないまま「では家族を呼んで…」と進めると、判断ミスや院内規程違反のリスクが高まります。まず患者の状況を以下のどれに該当するかで切り分けることが、判断の最初のステップです。
1-A. 本人意思あり・身体的に書けない（麻痺・気管挿管・上肢障害）
脳梗塞後の右片麻痺、ALS・頸髄損傷による上肢機能不全、ICUでの気管挿管、神経筋疾患による筋力低下、視覚障害――身体的にペンが持てない・字が書けないが、意識・判断能力は明瞭で本人意思の確認は可能なケースです。この場合、本人の自己決定権はそのまま生きており、「サインできない＝同意取得不能」ではありません[A2]。口頭同意の確実な記録、代筆者の選定、押印・指印の活用で対応します（後述のケース1）。
1-B. 本人に意思決定能力がない（意識障害・認知症終末期・重度知的障害）
救急搬送された意識障害患者、重度認知症で日付・場所も答えられず治療内容の理解ができない患者、急性脳症で覚醒している時間が極端に短い患者など、医学的判断として「現時点で同意能力なし」と評価されるケースです。意思能力評価には、(1)治療内容を理解できるか、(2)その情報を自分の状況に当てはめて考えられるか、(3)選択肢のメリット・デメリットを比較できるか、(4)決定を表明できるか――の4要素を用いるのが国際標準です[B3]。能力なしと判定された場合、代諾権者の特定と意思推定が論点になります（ケース2〜6）。
1-C. 本人意思も能力もあるが家族構成が複雑（パートナー・友人・身寄りなし）
本人は意思も能力もあるが、病院側が「家族の同意」を求める場面で行き詰まるケースです。同性パートナーしかいない、事実婚パートナーと長年同居している、親族とは絶縁状態で連絡先がない、友人だけが付き添っている、独居で完全に身寄りなし――これは本人の自己決定権の問題ではなく、病院規程の運用問題です。本人がサインできるなら、原則として本人サインのみで医療行為は実施可能であり、家族同意は補助的な役割にすぎません。ところが院内マニュアルが「家族同意必須」と硬直化していると、本人不在のところで「同意取得不能」と判断されてしまいます。同意主体を本人に戻し、家族の関与をどう設計するかが論点です（ケース3〜5）。
1-Aは「書ける手段」を作れば解決、1-Bは「代諾権者の特定」が論点、1-Cは「同意の主体は本人」を再確認する論点。3つを混同すると、本人の意思を無視して家族の判断を採用する／そもそも代諾権がない後見人にサインを求める／パートナーを排除して疎遠な親族に連絡する――といった誤った運用に繋がります。
2. 法的フレームワーク ― 3つのガイドラインと民法
日本の医療同意に関する法的フレームワークは、(1)厚労省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」2018年改訂版[A1]、(2)厚労省「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」2019年版[A2]、(3)日本医師会「医師の職業倫理指針 第3版」2016年版[A3]――この3本の指針と、民法・精神保健福祉法という法令によって構成されます。条文ベースの絶対ルールは少なく、ガイドラインによるプロセス指針が中心であることが、現場の判断を難しくしている根本理由です。
2-1. 厚労省2018年GL ―「人生の最終段階」の意思決定プロセス
本ガイドラインは2007年版を大幅改訂し、対象を病院から在宅・介護施設まで拡張、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の概念を導入、「医療・ケアチーム」に介護従事者を含めることを明示しました[A1]。意思決定の中核は「本人による意思決定が基本」とし、本人意思確認の可否で以下のように分岐します。
- 本人の意思が確認できる → 本人と医療・ケアチームの十分な話し合いに基づき本人決定→文書化（ACPプロセス）。
- 本人の意思が確認できない → (a)家族等が本人意思を推定できる→推定意思尊重、(b)推定できない→家族等とチームで最善協議、(c)家族等がいない or 家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる→多専門職種チームが慎重判断。
- 合意形成困難 → 複数の専門家からなる話し合いの場（倫理委員会等）を別途設置。
本GLが「家族等」を「法的な意味での親族関係のみではなく、より広い範囲の人（親しい友人等）を含み、また、複数人存在することも考えられる」と明記している点が、後述のケース4・5の根拠になります[A1]。
2-2. 厚労省2019年GL ―「身寄りがない人」と医療同意権の明文化
本ガイドラインは、身寄りなし患者対応で混同されがちな3場面――(1)入院時の手続き・身元保証、(2)入院中の医療同意、(3)退院支援（金銭・遺品・遺体引取等）――を分けて整理した、国レベル初の公式文書です[A2]。最大の意義は「医療行為に対する同意は、一身専属性を有しており、本人にしか同意することができません」「現行制度では、成年後見人等の役割としていわゆる医療同意権までは含まれない」と公式に明記したことにあります。これにより、現場で広く行われてきた「成年後見人に手術同意書サインを求める」運用が、公式に否定されました（後述ケース5）。
2-3. 日本医師会「医師の職業倫理指針 第3版」
医療倫理の三原則（患者の自律の尊重・善行・公正）を基本に、IC（インフォームド・コンセント）、代諾、緊急時の対応を体系化しています[A3]。代諾については「患者本人に同意能力がない場合は、配偶者・成人の子・親・成人の兄弟姉妹等、患者の意思を最もよく代弁できる者から代諾を得る」と慣例的な代諾権者の順位を示し、緊急時には「合理的な医師なら患者本人も同意するであろうと推定される範囲で必要な医療行為を行うことができる」（推定的同意）と整理しました。
2-4. 民法と精神保健福祉法 ―「同意」の法的下支え
民法では、第698条（緊急事務管理）が緊急時の医療行為の責任阻却の根拠となり、第858条（成年被後見人の意思の尊重及び身上の配慮）が後見人の身上配慮義務を規定します[A4]。一方、医療法第1条の4第2項は説明義務までを規定するに留まり、同意要件は判例法理（最判平成13年11月27日 等）で補完されているのが日本法の特徴です[A5]。精神保健福祉法第33条は医療保護入院について「家族等の同意」を要件とし、ここでの「家族等」は配偶者・親権者・扶養義務者・後見人/保佐人に限定されます[A6]（後述「家族」vs「家族等」比較表）。
2-5.「家族」vs「家族等」の文書間定義差
同じ「家族等」という言葉でも、文書ごとに範囲が異なります。これが現場の混乱の最大の原因です。
| 文書 | 「家族等」の範囲 | 性質 |
|---|---|---|
| 精神保健福祉法33条 | 配偶者・親権者・扶養義務者・後見人/保佐人 | 狭義（医療保護入院要件） |
| 厚労省2018年GL | 法的親族＋親しい友人等 | 広義（単身世帯対応） |
| 厚労省2019年GL | 法的親族中心＋推定意思協力者として広義解釈 | 身寄りなし対応中核 |
| 日本透析医学会2020提言 | 家族不在時は自治体福祉担当者を家族等と同義に扱う | 透析導入意思決定 |
つまり、医療保護入院の同意主体を考えるときは狭義の「家族等」（精神保健福祉法）を、人生の最終段階や同意能力低下時の意思推定協力者を考えるときは広義の「家族等」（厚労省2018GL）を用いる、という「同じ言葉、別の意味」を医療者は使い分ける必要があります。
3. ケース1：本人が書けないだけの場合 ― 口頭同意・代筆・指印
CASE 1右片麻痺で字が書けないが、意識清明・判断能力良好の脳梗塞患者の経口抗凝固薬導入
本人は治療方針を完全に理解し、口頭で「お願いします」と明確に同意している。しかし右上肢麻痺で同意書にサインができない。家族は妻のみ、付き添い中。
3-1. 意思能力が保たれているなら本人意思が最優先
意思能力ありの患者は、たとえ家族が同席していても、同意の主体はあくまで本人です。家族のサインに切り替えてしまうと、本人の自己決定権を侵害することになり、後日「家族が勝手に決めた」という紛争の温床にもなります。本人が口頭で同意の意思を表明できる状態であれば、その意思を確実に記録し、可能な手段で本人サインに代替させるのが原則です[A3]。
3-2. 実務手順：口頭同意の記録方法、代筆の運用、指印・押印の選択肢
選択肢は次の3つです。
- 口頭同意＋複数医療者の証人記録：説明医・看護師・記録医など2名以上が同席し、説明内容と本人の同意発話をカルテ詳細記載。同意書欄には「上肢麻痺のため自書不可、口頭にて同意取得（証人：看護師○○）」と記す。
- 代筆＋本人押印または指印：家族・看護師等が患者本人の意思に基づき代筆し、本人が押印（印鑑）または指印（拇印）を押す。「代筆者：妻○○、本人指印あり、本人立会いで内容読み上げ・本人同意確認済み」とカルテに記す。
- 音声・動画記録：ICUなど高侵襲治療では、本人の口頭同意の音声を録音し、カルテ電子記録に添付する病院もある（院内規程要確認）。
3-3. カルテ記載テンプレ
カルテ記載例 ― ケース1（口頭同意＋代筆＋指印）
【病状説明・同意取得記録】 20XX/MM/DD HH:MM、患者ベッドサイドにて病状説明実施。 同席者：本人、妻○○、担当医○○、病棟看護師○○。 説明内容：(1) 病名：心原性脳塞栓症、(2) 治療：直接経口抗凝固薬（DOAC）導入、 (3) 主要リスク：頭蓋内出血・消化管出血（年率約1-3%）、(4) 代替案：抗血小板薬単独、 (5) 無治療時の経過：再発リスク年率約12%。 質疑応答の上、本人「お願いします、内服します」と口頭で明確に同意表明。 本人右上肢麻痺により自書不可のため、同意書本文を本人に読み上げ確認、 妻○○が本人意思に基づき代筆、本人右拇指印を押捺。 本人および妻ともに内容に同意し、追加質問なし。 担当医○○・看護師○○が立会い・確認。
4. ケース2：意識障害で意思表示できない場合 ― 推定意思と最善利益
CASE 2くも膜下出血で搬送された70代独居女性、意識JCS 300、緊急手術の適応あり
娘1人（県外在住）が連絡先として判明。事前指示書・ACP記録なし。手術同意を誰から取るか？
4-1. 厚労省2018年GLの分岐フロー
意識障害で本人意思確認が不能な場合、厚労省2018年GLは次の3層構造で意思決定プロセスを設計しています[A1]。
- 家族等が本人の意思を推定できる場合 → 推定意思を尊重し、本人最善の方針を医療・ケアチームで決定。
- 推定できない場合 → 家族等と医療・ケアチームが本人にとっての最善の方針を協議。
- 家族等がいない or 家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合 → 多専門職種で構成される医療・ケアチームが医学的妥当性・適切性を基に慎重判断。
4-2. ACPの記録があれば最強の意思推定資料
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）とは「将来の医療・ケアについて、本人を人として尊重した意思決定の実現を支援するプロセス」と定義され、対話的・継続的に本人の価値観や希望を記録していくものです[A7]。事前指示書・リビングウィルが「文書（成果物）」であるのに対し、ACPは「プロセス」である点が大きな違いです[B1][B2]。
意識障害患者で過去にACP記録が残っていれば、それは本人意思推定の最強の資料となります。例えば「再発時は積極的治療を希望しない」「人工呼吸器装着は希望しない」と書面で残っていれば、家族・医療チームが手探りで「本人ならどう判断するか」を議論する必要はなくなります。日本における進行神経疾患患者のACP実装は欧米と比較して遅れているのが現状ですが、専門医・かかりつけ医による系統的取り組みが推奨されています[B1]。
4-3. 推定可能な「家族等」とは（広義の理解）
厚労省2018年GLの「家族等」は法的親族に限らず、長年同居していたパートナー、毎週訪問していた親友、本人の価値観をよく知る隣人など、本人の意思を実質的に推定できる人物を広く含み得ます[A1]。県外で年に1回しか会っていない実子よりも、毎日顔を合わせていた友人のほうが意思推定の精度が高い、というケースは現実に多数あります。戸籍上の関係より、関係の実質を重視するのが2018年GLの姿勢です。
4-4. 推定不可なら多職種チームで最善協議
家族・親族・親しい人いずれも本人意思を推定できない場合、医療・ケアチーム（医師・看護師・MSW・薬剤師・リハビリ・ケアマネ等）が多職種で「本人にとっての最善」を協議します。代理意思決定者の心理的負担と支援の必要性についての国際研究が示すように[B4]、判断を1家族に背負わせず、チームでサポートする構造を作ることが、結果として家族の意思決定支援にもなります。
ICU環境での代理意思決定支援介入のメタ解析では、13RCT・10,453例の解析で、構造化された意思決定支援介入が代理人の不安・抑うつ・PTSD症状の軽減に有用であることが示されています[B15]。
5. ケース3：家族の範囲 ― 配偶者・子・親・兄弟、そしてパートナー
5-1. 代諾権者の優先順位（8段階）
日本では代諾権者の優先順位は法定化されていませんが、日本医師会の倫理指針[A3]と各種ガイドラインを総合すると、以下のような実務上の優先順位フレームが形成されます。
| 順位 | 主体 | 法的根拠・備考 |
|---|---|---|
| 1 | 本人 | 書けないだけなら口頭同意・代筆＋指印で対応。意思能力があれば最優先。 |
| 2 | 事前指示書・リビングウィル | 法的拘束力は限定的だが意思推定の最強証拠[B2]。 |
| 3 | 任意後見人（公正証書による事前指定） | 任意後見契約法。医療代理人として明示指定されていれば実務上強い。 |
| 4 | 法定の家族（配偶者・成人の子・親・兄弟姉妹） | 民法上の親族。優先順位は法定化されていないが慣例[A3]。 |
| 5 | 事実婚・同性パートナー | 厚労省2018GLでは「家族等」に含まれ得る[A1]。病院規程・倫理委員会判断。 |
| 6 | 成年後見人・保佐人 | 医療同意権なし[A2]。意思推定の協力者として参加。 |
| 7 | 親しい友人・知人 | 原則代諾不可。意思推定の参考人として情報提供。 |
| 8 | 身寄りなし | 多職種カンファレンス＋院内倫理委員会。精神科入院は市町村長同意[A6]。 |
5-2. 配偶者と成人の子で意見が割れたら？
配偶者と成人の子の間で治療方針について意見が割れる場面は珍しくありません。日本医師会の指針は「複数の代諾権者の意見が分かれた場合は、患者の事前の意思表示や価値観に最も近い判断を採用する」と整理しています[A3]。優先順位を機械的に当てはめるのではなく、「誰の判断が患者本人の意思に最も近いか」を中心軸に置く視点が重要です。詳細はケース6で扱います。
5-3. 事実婚パートナーの取扱い
事実婚パートナーは民法上の親族ではなく、精神保健福祉法33条の狭義「家族等」には原則含まれません[A6]。一方、厚労省2018年GLの広義「家族等」（親しい友人等を含む）には該当し得ます[A1]。同居期間が長く、本人の価値観を最もよく知る存在であれば、意思推定の協力者・代諾権者として運用する余地が十分にあります。住民票上の同一世帯であることや、内縁関係を示す客観的証拠（家計の同一性、社会保険上の取扱い等）があれば、運用上の根拠が強化されます。
5-4. 同性パートナーとパートナーシップ証明書
同性パートナーは法律婚を選択できないため、医療同意の場面で最も法的弱者となりやすいグループです[B12]。2026年現在、国内240自治体以上で導入されているパートナーシップ証明書は、それ自体に法的効力はありませんが、医療機関が「家族等」として運用する根拠資料として活用できます。米国のシスジェンダー・ヘテロセクシュアル前提の医療システム下では性的・性別マイノリティ高齢者が代理決定支援から構造的に排除されやすいことが報告されており[B12]、日本でも同様の課題が指摘されています。同性パートナーの代諾を「医療機関の判断」に丸投げするのではなく、本人の事前文書（後述）で確実な意思表示を行っておくことが現状最も実効性のある防衛策です。
5-5. 任意後見契約・医療代理人指定書という事前対策
パートナー・友人・特定の親族に代諾を委ねたい場合、本人意思のうちに次の3つの事前対策を整備するのが最善です。
- 任意後見契約（公正証書）：信頼する人物を任意後見人として指定。財産管理・身上監護の代理権を付与でき、医療同意権は法的にはないものの、医療現場では強い意思推定協力者として機能する。
- 医療代理人指定書：日本では法定制度はないが、書面で「代諾を委ねる人物」を明記し、本人署名・印鑑を加えて医療機関に事前提出。病院規程との整合を取れば実務的に有効。
- リビングウィル・ACP記録：自分の治療希望を文書化し、パートナー・家族と共有。ACPプロセスの一環として医療・ケアチームに残しておく[A7]。
6. ケース4：友人・知人しかいない場合 ―「家族等」の広義解釈
CASE 440代独居男性、生体腎移植後の急性拒絶反応で緊急入院。両親他界、兄弟疎遠、唯一付き添いに来たのは大学時代からの親友のみ
「家族はいないので、私が判断します」と申し出る親友に対し、医療機関はどう応答すべきか？
6-1. 厚労省2018年GLが「親しい友人等」を含む理由
2018年GLは、単身世帯増加への対応として明示的に「家族等」を法的親族外まで拡大しました[A1]。「友人だから代諾できない」と機械的に運用するのではなく、「本人意思を推定できる人物として誰が最適か」を病態と関係性から判断するのが本筋です。身寄りなし高齢者の疫学を扱った国際レビューでも、独居・孤立化が進む高齢者社会において、伝統的な親族中心の代理意思決定モデルの限界が指摘されています[B5][B7]。
6-2. 友人代諾の限界 ― 医療同意権者ではなく意思推定の参考人
ただし、友人は狭義の医療同意権者ではない点に注意が必要です。あくまで本人意思を推定する協力者であり、(1)友人の意見が本人の事前の言動と整合しているか、(2)友人自身が本人の最善利益を客観視できているか、(3)医療チームによる多職種協議の場で、友人を意思推定協力者として位置づけるか――の3点を意識的に整理する必要があります。手術同意書には友人が「同意者」ではなく「立会人」「意思推定協力者」として署名する形が現実的です。
6-3. 病院規程との整合
多くの病院は「同意書には家族のサインが必要」とする院内マニュアルを持っていますが、厚労省2018年GL以降、この硬直的運用は見直しが進んでいます。各病院でマニュアルを「家族等（厚労省2018GL準拠）」と再定義し、本人意思推定協力者として親しい友人の関与を明文化する流れが推奨されます。マニュアルが古いままだと現場の医師・MSWが板挟みになるため、組織として整備すべき領域です。
6-4. 倫理委員会エスカレーション基準
友人代諾のケースで侵襲性の高い治療（開腹手術、ECMO導入、DNAR決定など）を行う場合、医療チーム単独の判断で進めるのではなく、院内倫理委員会への事前相談を推奨します。ECMO患者を対象とした研究では、自動倫理コンサルプロトコルを導入することで意思決定の透明性が高まり、医療チームの道徳的苦痛が軽減することが報告されています[B16]。
7. ケース5：身寄りなし患者と成年後見人
CASE 580代独居女性、認知症進行で成年後見人が選任済み。誤嚥性肺炎で入院、人工呼吸管理の適応あり
成年後見人（司法書士）に手術同意書サインを依頼したところ「医療同意権はないので署名できません」と断られた。どう運用すべきか？
7-1.「成年後見人は医療同意できない」を整理
これは現場で最も誤解の多い論点です。厚労省2019年GLは「現行制度では、成年後見人等の役割としていわゆる医療同意権までは含まれない」と公式に明記しています[A2]。法的根拠は次の4点に整理できます。
- 一身専属性：自己の身体への侵襲を受け入れる判断は本人固有の権利で、代理になじまない。
- 民法858条の「療養看護」は契約代理・事実上の見守りに限定[A4]。
- 民法876条の4は「法律行為」のみ代理権付与可、医療同意は事実行為。
- 厚労省2019年GLで公式確認[A2]。
公的後見人下にある終末期患者の実態を米国マサチューセッツ州で調査した研究（n=167）では、後見人が医療同意を実質的に肩代わりしている現状と、その制度的限界が浮き彫りになっています[B14]。日本でも公益社団法人 成年後見センター・リーガルサポートが2014年に法整備の提言を行っており、立法的解決は引き続き課題です。
7-2. 後見人の役割表（入院契約OK、医療同意NG）
| 場面 | 成年後見人の役割 |
|---|---|
| 入院契約・診療契約 | 代理可（民法858条）[A4] |
| 入院費・治療費支払い | 代理可（財産管理） |
| 検査・手術同意 | 不可（意思推定協力に留まる）[A2] |
| DNAR・延命中止 | 不可（多職種カンファレンス＋倫理委員会） |
| 緊急時の救命処置 | 同意不要（民法698条・推定的同意）[A4] |
| 病状説明の聴取 | 可（事務管理の一環） |
7-3. 多職種カンファレンスと院内倫理委員会の使い方
成年後見人下の患者では、(1)後見人を「意思推定の協力者」として多職種カンファに招き、(2)本人の生活歴・価値観・過去の言動から意思を推定し、(3)それでも判断に迷う侵襲的治療は院内倫理委員会にエスカレーション――というプロセスを基本にします。米国の身寄りなし患者対応の制度的レビューでも、家族・代理人不在患者には委員会型意思決定が推奨されています[B6]。
7-4. 市町村長同意（精神保健福祉法33条3項）の発動条件
精神科の医療保護入院で家族等がいない場合、精神保健福祉法第33条第3項に基づき市町村長同意で医療保護入院が可能です[A6]。発動条件は、(1)指定医による診察で「医療及び保護のため入院が必要」「任意入院が行われる状態にない」と判定、(2)家族等が存在しない or 家族等が意思表示できない――の2点。手続きは病院から自治体に申請し、市町村長が判断します。
7-5. MSWの役割と地域連携
身寄りなし患者対応では、医療ソーシャルワーカー（MSW）の役割が極めて大きくなります。日本透析医学会の提言が「家族がいない患者では自治体福祉担当者を『家族等』と同義に扱う」と明記しているように[A8b相当, 透析会誌2020]、自治体の福祉部門との早期連携が標準対応です。具体的には地域包括支援センター・自治体福祉担当・社会福祉協議会との連絡網を確立しておくことが、緊急時の意思決定支援の基盤になります。
8. ケース6：家族間で意見が割れた場合 ― 多職種カンファ→倫理委員会
CASE 6進行胃癌の末期、化学療法継続を希望する配偶者と、緩和ケアへの移行を求める成人の子で意見対立
本人は意識低下で意思表示困難。どちらの判断を採用すべきか？
8-1. Laryionava 2021のフレームワーク
家族間意見対立を体系的に整理した近年の代表的フレームワークが、Laryionava & Winkler（2021）です[B13]。進行癌患者の終末期意思決定における家族内対立の原因を、(1)予後認識の家族間不一致、(2)家族内の力関係・対立、(3)文化的・宗教的差異、(4)介護負担の偏り――の4ドメインに整理しました。「意見が割れている」状況を1つの問題として扱わず、これら4軸に分解することで、どの軸への介入が必要かが見えてきます。
8-2. 多職種カンファレンスの段取り
意見対立を察知したら、以下のステップで進めます。
- 個別面談：医師・MSW・看護師が各家族と個別に面談し、対立の真因（予後理解の差／介護負担／過去の家族関係／経済的問題等）を把握。
- 多職種カンファレンス：医師・看護師・MSW・薬剤師・リハビリ・ケアマネ等が集まり、本人の生活歴・価値観・過去の言動から意思を整理。
- 家族会議：医療・ケアチーム同席で家族全員に集まってもらい、整理した本人意思推定と医学的見通しを共有。対立軸を明示し、合意点を探る。
- 記録：合意・不合意・最終判断者を文書化。
8-3. 倫理委員会への持ち込み基準
多職種カンファ・家族会議で合意形成困難な場合、院内倫理委員会へエスカレーションします。厚労省2018年GLも「複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置」を明示しています[A1]。エスカレーション基準の例：
- 家族会議を2回以上開催しても合意形成困難。
- 侵襲性の高い治療（延命中止・大手術・治験参加など）。
- 医療チーム内でも判断が割れている。
- 本人の事前意思が不明で、家族の判断が本人最善と乖離する懸念。
ECMO患者を対象とした自動倫理コンサルテーション介入プロトコル研究（n=68）では、先制的な倫理委員会関与により家族・医療チーム双方の道徳的苦痛が軽減することが示されています[B16]。
8-4. 司法判断は極めて稀
家族間対立が深刻で倫理委員会でも合意形成不能な場合、最終的に司法判断（家裁手続き等）の選択肢はありますが、日本の医療現場で実際に司法判断まで進むケースは極めて稀です。多くは多職種カンファレンス・家族会議・倫理委員会のいずれかの段階で実務上の合意・運用が形成されます。
9. 緊急時の3つの法的根拠と推定的同意
救急搬送・院内急変・分単位の判断を要する場面で同意取得が時間的に不可能な場合、医療行為を行うための法的根拠は次の3つです。
| 根拠 | 内容 |
|---|---|
| 民法698条（緊急事務管理） | 「管理者は、本人の身体、名誉又は財産に対する急迫の危害を免れさせるために事務管理をしたときは、悪意又は重大な過失があるのでなければ、これによって生じた損害を賠償する責任を負わない」[A4] |
| 刑法37条（緊急避難） | 生じた害が避けようとした害を超えなければ罰しない。 |
| 推定的同意（日医倫理指針第3版） | 「合理的な医師なら患者本人も同意するであろうと推定される範囲で必要な医療行為を行うことができる」[A3] |
9-1. 適用4条件
これら3つの法的根拠を発動するための共通条件は次の4点です[A3][B10][B11]。
- 生命・身体への急迫の危険が現存。
- 本人および家族等からの同意取得が時間的に不可能。
- 行為が医学的に妥当かつ最小侵襲。
- 合理的医療水準に従った行為。
外傷救急の場面における同意・拒否の倫理的扱いについて整理した研究では、救急医療における同意なし治療の正当化フレームワークが、これら4条件に類似する形で国際的に共有されていることが示されています[B11]。
9-2. 事後同意取得のフロー
緊急対応で同意なし治療を実施した場合、状態が安定し次第、(1)本人または家族等への事後説明、(2)事後同意の取得、(3)緊急対応の正当性をカルテに詳細記載――の3ステップを踏みます。事後同意は「過去の医療行為を遡って合法化する」というよりも、「今後の治療継続への同意取得」と「家族の納得形成」の両側面を持ちます。
9-3. カルテ記載テンプレ ― 緊急時推定的同意
カルテ記載例 ― 緊急時推定的同意
【緊急時対応・推定的同意記録】 20XX/MM/DD HH:MM、救急搬送（くも膜下出血、Hunt&Kosnik IV）。 本人意識JCS 300、家族連絡先不明、同意取得時間的に不可能。 画像評価：脳動脈瘤破裂、再破裂リスク高度、緊急手術適応。 合理的医療水準に従えば本人も同意するであろうと判断し、 民法698条（緊急事務管理）・日本医師会倫理指針推定的同意の枠組みで 緊急脳動脈瘤クリッピング術を実施することを決定。 立会い：執刀医○○、麻酔科医○○、病棟師長○○。 家族連絡継続中、判明次第事後説明・継続治療同意取得予定。
10. 実務テンプレ集 ― カルテ記載例3パターン
これまで本文中で示したカルテ記載例を、汎用テンプレとして再整理します。コピーして自施設の運用に合わせて編集してご利用ください。
テンプレ1：本人意思あり・身体的に書けない（ケース1）
【病状説明・同意取得記録】 20XX/MM/DD HH:MM、患者ベッドサイドにて病状説明実施。 同席者：本人、[家族]、担当医○○、看護師○○。 説明内容：(1) 病名、(2) 治療内容、(3) 主要リスク、(4) 代替案、(5) 無治療時の経過。 本人「[同意の発話]」と口頭で明確に同意表明。 本人[身体的不能の理由]により自書不可のため、同意書本文を本人に読み上げ確認、 [代筆者]が本人意思に基づき代筆、本人[右拇指印/押印]を押捺。 担当医・看護師が立会い・確認。
テンプレ2：意識障害・家族による意思推定（ケース2）
【代諾による同意取得記録】 20XX/MM/DD HH:MM、病状説明・意思決定協議実施。 本人意識[JCS○○]、意思表示困難、意思能力評価［能力なし］と判定。 出席：[配偶者/成人の子等]、担当医、看護師、MSW。 本人意思推定の根拠：[事前指示書／ACP記録／過去の言動 等] 協議の結果、[治療内容]を実施する方針で合意。 [代諾権者氏名]が代諾者として同意書に署名、本人最善利益にかなう判断と確認。 厚労省2018年GL「本人の意思が確認できない場合、家族等が本人の意思を推定し 推定意思を尊重する」プロセスに準拠。
テンプレ3：身寄りなし・多職種カンファレンスによる判断（ケース5）
【多職種カンファレンスによる治療方針決定】 20XX/MM/DD HH:MM、多職種カンファレンス開催。 出席：担当医、病棟看護師、MSW、薬剤師、リハビリスタッフ、[成年後見人]。 本人状況：[身寄りなし／家族等不在／意思能力なし]。 本人の生活歴・価値観・過去の言動：[詳細記載]。 医学的判断：[治療内容]の医学的妥当性と最善利益。 合議結論：本人にとっての最善方針として[治療内容]を実施することを決定。 厚労省2019年GL「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への 支援に関するガイドライン」に準拠。 [成年後見人は意思推定協力者として参加、医療同意権はないことを確認]。 [必要に応じて]院内倫理委員会への事後報告／事前協議を実施。
11. よくある質問（FAQ）
Q1. 患者が手の麻痺で書けません。家族のサインで足りますか？
いいえ、原則として本人意思の確認が最優先です。意思能力が保たれているなら、家族のサインだけで医療行為に進めるのは不適切です。口頭同意の確実な記録、代筆＋本人指印・押印、複数医療者の立会いといった方法で本人意思を反映させてください。家族のサインは補助的役割です。
Q2. 認知症の母の手術同意は、長男の私だけで決めていいですか？
意思能力低下が確認できる場合、配偶者・成人の子・親・兄弟姉妹の中から、本人の意思を最もよく代弁できる方が代諾者になります[A3]。長男1人の判断ではなく、可能なら他の家族（配偶者・他の子等）にも声をかけ、本人の事前の言動や価値観を共有しながら方針を決めるのが望ましいです。意見が割れる場合は多職種カンファレンス・倫理委員会へエスカレーションします。
Q3. 同性パートナーの同意書サインは病院で受け付けてもらえますか？
病院ごとに運用が異なります。厚労省2018年GLは「家族等」に「親しい友人等」を含むため、同性パートナーも家族等として扱う余地は十分にあります[A1]。パートナーシップ証明書がある自治体ではそれを根拠資料として活用できます。確実性を高めるには、本人意思のうちに任意後見契約・医療代理人指定書・ACP記録などの事前文書を整備しておくことを強く推奨します。
Q4. 成年後見人なのに「医療同意はできない」と言われました。なぜですか？
厚労省2019年GLで公式に明記されている通り[A2]、現行制度では成年後見人の業務範囲に医療同意権は含まれません。医療同意は身体への侵襲を受け入れる本人固有の権利（一身専属性）であり、財産管理や契約代理とは性質が異なるためです。後見人は入院契約・治療費支払いは代理可能ですが、検査・手術同意は不可です。後見人は本人意思推定の協力者として多職種カンファレンスに参加することが期待されます。
Q5. 身寄りのない患者が急変したとき、誰の同意を取りますか？
緊急で時間的余裕がなければ、民法698条（緊急事務管理）・推定的同意の枠組みで医療行為を実施可能です[A3][A4]。時間的余裕がある場合は多職種カンファレンスで本人意思を推定し、判断に迷う侵襲的治療は院内倫理委員会へエスカレーションします。精神科の医療保護入院では市町村長同意（精神保健福祉法33条3項）の発動も検討します[A6]。MSWを通じて自治体福祉部門との連携を早期に開始することが重要です。
Q6. 家族の意見が分かれたら、医師はどう動けばいいですか？
対立の真因（予後理解の差／介護負担／過去の家族関係／文化差等）を個別面談で把握し、多職種カンファレンス→家族会議の順で合意形成を試みます[B13]。本人の事前の意思表示や価値観に最も近い判断を中心軸に据えるのが原則です[A3]。合意形成困難なら院内倫理委員会へエスカレーション。司法判断まで進むケースは極めて稀です。
Q7. 緊急で同意なしに治療した場合、後で訴えられませんか？
民法698条・刑法37条・推定的同意の3つの法的根拠が揃っており[A3][A4]、適用4条件（急迫の危険、同意取得不可能、最小侵襲、合理的医療水準）を満たせば法的に保護されます。重要なのは、緊急対応の正当性をカルテに詳細記載することと、状態安定後に事後説明・事後同意取得を確実に行うことです。
12. まとめ
本人がサインできない患者への対応は、現場で日々判断が求められる頻度の高い課題ですが、論点を整理して「型」を持っておけば1人で抱え込まずチームで判断できる領域です。本記事の3つのキーメッセージを再掲します。
- 「同意できる人がいない」と「同意権がある人がいない」は別問題 ― 成年後見人は契約代理はできるが医療同意権はない[A2]。誰がサインできるかの議論の前に、誰の意思を中心に置くかを問う。
- 「家族等」の意味は文書ごとに違う ― 精神保健福祉法33条は狭義[A6]、厚労省2018年GLは広義[A1]。事実婚・同性パートナーは病院ごとの判断になる以上、本人意思の事前文書化が決定的に重要。
- どこかで詰まったら多職種カンファレンス→倫理委員会 ― 緊急時は民法698条[A4]・推定的同意[A3]で前進可、判断に迷えば1人で抱え込まずチームへ。記録テンプレと倫理コンサル基準を持っておく。
本記事は厚労省2GL・日医倫理指針・民法・精神保健福祉法という日本の公式枠組みを医師1人の臨床判断に翻訳したものです。実際の現場では、各病院の規程・倫理委員会運用・地域連携体制との整合を取りながらカスタマイズしてください。臨床判断に迷ったとき、本記事のフローチャート・カルテ記載テンプレが現場での意思決定の足場になれば幸いです。
参考文献
A. 日本の公式ガイドライン・法令
- [A1] 厚生労働省. 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン. 平成30年3月改訂.
- [A2] 厚生労働省. 身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン. 令和元年5月.
- [A3] 日本医師会 会員の倫理・資質向上委員会. 医師の職業倫理指針 第3版. 平成28年10月.
- [A4] 民法（明治29年法律第89号）. e-Gov法令検索（第698条 緊急事務管理／第858条 成年被後見人の意思の尊重及び身上の配慮／第876条の4 保佐人の代理権）.
- [A5] 医療法（昭和23年法律第205号）第1条の4第2項. e-Gov法令検索.
- [A6] 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）第33条. e-Gov法令検索.
- [A7] 一般社団法人 日本老年医学会. ACP推進に関する提言. 2019年6月. （日本老年医学会雑誌 56巻4号掲載: J-STAGE）
- [A8a] 日本救急医学会・日本集中治療医学会・日本循環器学会. 救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの提言～. 平成26年11月.
- [A8b] 日本透析医学会. 透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言. 透析会誌. 2020;53(4):173-217.
- [A9] キャンサーネットジャパン. 同性のパートナーの面会、同意書へのサイン.
- [A10] 公益社団法人 成年後見センター・リーガルサポート. 医療行為における本人の意思決定支援と代行決定に関する報告及び法整備の提言. 2014年5月.
B. 国際文献（PubMed Verified）
- [B1] Macchi ZA, Lum HD. Advance care planning in neurologic illness. Handb Clin Neurol. 2022;190:129-148. doi:10.1016/B978-0-323-85029-2.00004-X (PMID: 36055711)
- [B2] Sedini C, Biotto M, Crespi Bel'skij LM, Moroni Grandini RE, Cesari M. Advance care planning and advance directives: an overview of the main critical issues. Aging Clin Exp Res. 2022;34(2):325-330. doi:10.1007/s40520-021-02001-y (PMID: 34655048)
- [B3] Chessa F, Moreno F. Ethical and Legal Considerations in End-of-Life Care. Prim Care. 2019;46(3):387-398. doi:10.1016/j.pop.2019.05.005 (PMID: 31375188)
- [B4] Kim H, Cho J, Shin S, Kim SS. Uncertainty in surrogate decision-making about end-of-life care for people with dementia: An integrative review. J Adv Nurs. 2024;80(8):3103-3118. doi:10.1111/jan.16038 (PMID: 38197503)
- [B5] Brenner R, Cole L, Towsley GL, Farrell TW. Adults Without Advocates and the Unrepresented: A Narrative Review of Terminology and Settings. Gerontol Geriatr Med. 2023;9:23337214221142936. doi:10.1177/23337214221142936 (PMID: 36726410)
- [B6] Pope TM. Legal Briefing: Adult Orphans and the Unbefriended: Making Medical Decisions for Unrepresented Patients without Surrogates. J Clin Ethics. 2015;26(2):180-188. PMID: 26132070
- [B7] Chamberlain S, Baik S, Estabrooks C. Going it Alone: A Scoping Review of Unbefriended Older Adults. Can J Aging. 2018;37(1):1-11. doi:10.1017/S0714980817000563 (PMID: 29338799)
- [B8] Sequeira ALS, Lewis A. Ethical and Legal Considerations in the Management of an Unbefriended Patient in a Vegetative State. Neurocrit Care. 2017;27(2):173-179. doi:10.1007/s12028-017-0405-8 (PMID: 28484927)
- [B9] Newman MW, Keller CS. Medical Detention of Incapacitated Patients. J Gen Intern Med. 2024;39(16):3330-3332. doi:10.1007/s11606-024-09010-3 (PMID: 39186215)
- [B10] Siddiqui S. Ethics of consenting the 'unconsentable'. Curr Opin Anaesthesiol. 2025;38(3):294-296. doi:10.1097/ACO.0000000000001480 (PMID: 40071967)
- [B11] Suah A, Angelos P. How Should Trauma Patients' Informed Consent or Refusal Be Regarded in a Trauma Bay or Other Emergency Settings? AMA J Ethics. 2018;20(5):425-430. doi:10.1001/journalofethics.2018.20.5.ecas1-1805 (PMID: 29763388)
- [B12] Menzer H. Dying in a Homophobic Nation: Addressing Healthcare Disparities, Advance Care Planning and Surrogate Decision-Making Challenges for Sexual and Gender Minority Older Adults at End-of-Life. Am J Hosp Palliat Care. 2026;43(1):51-59. doi:10.1177/10499091251317724 (PMID: 39884308)
- [B13] Laryionava K, Winkler EC. Dealing with Family Conflicts in Decision-making in End-of-Life Care of Advanced Cancer Patients. Curr Oncol Rep. 2021;23(11):124. doi:10.1007/s11912-021-01122-x (PMID: 34448971)
- [B14] Moye J, Stolzmann K, Auguste EJ, et al. End-of-Life Care for Persons Under Guardianship. J Pain Symptom Manage. 2021;62(1):81-90.e2. doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.11.008 (PMID: 33212143)
- [B15] Bibas L, Peretz-Larochelle M, Adhikari NK, et al. Association of Surrogate Decision-making Interventions for Critically Ill Adults With Patient, Family, and Resource Use Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(7):e197229. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.7229 (PMID: 31322688)
- [B16] Wirpsa MJ, Carabini LM, Neely KJ, Kroll C, Wocial LD. Mitigating ethical conflict and moral distress in the care of patients on ECMO: impact of an automatic ethics consultation protocol. J Med Ethics. 2021. doi:10.1136/medethics-2020-106881 (PMID: 33441301)
