スライド
CIPN診療ガイドライン2023 モバイルスライド | Claude | Claude
音声概要
理解度チェック
CIPN診療ガイドライン学習フラッシュカード | Claude
グラレコ
CIPN診療ガイドライン2023 グラフィックレコード | Claude | Claude
作者コメント
このページは多く訪問頂いているようなので、音声概要を全自動のNotebookLM版から、個別作成版に変更しました。CIPNは脳神経内科では良くコンサルトを受けますが、知識があいまいだったのを整理しました。
目次
はじめに
がん治療の進歩は目覚ましく、薬物療法は多くのがん腫において生存期間の延長や治癒に不可欠な役割を担っています。しかし、その恩恵の裏側で、私たちは治療に伴う有害事象という課題に常に向き合わなければなりません。中でも、化学療法誘発性末梢神経障害（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: CIPN）は、がんサバイバーのQOLを長期にわたって著しく損なう可能性のある、非常に重要な有害事象の一つです。[3]
CIPNは、手足のしびれ、ピリピリ・ジンジンとした痛み、感覚の鈍麻といった不快な自覚症状にとどまらず、細かい作業（ボタンをかける、字を書く）の困難、歩行時のふらつきや転倒、温度感覚の異常による火傷のリスク増大など、日常生活の様々な側面に深刻な影響を及ぼします。これらの症状は、患者さんの精神的な苦痛にも繋がり、時には治療の継続そのものを困難にし、本来得られるはずだった治療効果を制限してしまうことさえあります。[16, 19] さらに問題なのは、骨髄抑制など他の多くの有害事象と異なり、CIPNは治療が終了してもすぐには回復せず、数ヶ月から数年、場合によっては生涯にわたって症状が持続、あるいは治療終了後に症状が悪化する「Coasting現象」[26]が見られることもある点です。[3]
これまで、CIPNに対する標準的な予防法や治療法は確立されておらず、臨床現場ではエビデンスが不十分なまま、様々な薬剤（ビタミン剤、抗てんかん薬、漢方薬など）や非薬物療法が試みられてきました。[23, 24] このような状況を改善すべく、日本がんサポーティブケア学会（JASCC）神経障害部会は、国内外のエビデンスを精査し、本邦の臨床実態を考慮した上で、2017年に『がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメントの手引き』[2]を策定しました。その後、ASCO（米国臨床腫瘍学会）[5, 6]やESMO（欧州臨床腫瘍学会）[7]など海外の主要学会からもガイドラインが発表・更新され、新たな知見が集積されてきました。これらを踏まえ、JASCCはより厳密なプロセスを経て内容をアップデートし、2023年に本邦初の公式な診療ガイドラインとして『がん薬物療法に伴う末梢神経障害診療ガイドライン 2023年版』[1]を公開するに至りました。[3]
本記事【詳細版】では、この最新ガイドラインの内容を、日常診療でCIPNに直面する可能性のある全ての医療従事者（医師、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士など）に向けて、より深く、詳細に解説します。ガイドラインの構成に沿って、CIPNの病態生理から評価、そしてCQ（クリニカルクエスチョン）に基づく最新の予防・治療推奨、さらには臨床現場で直面する具体的な課題とその対応策までを網羅的にご紹介します。本ガイドラインの理解を深め、日々の臨床実践に活かしていただくことで、CIPNに苦しむ患者さんの負担を軽減し、より質の高いがん医療の提供に貢献できればと願っています。
1. CIPNとは何か？ その全体像を理解する (総論)
1.1. 定義と頻度：どの薬剤で、どのくらい起こるのか？
CIPNは、定義上「がん薬物療法（化学療法）によって引き起こされる末梢神経系の機能障害」を指します。末梢神経は、脳や脊髄といった中枢神経系と体の各部を結び、感覚情報（触る、痛い、熱いなど）を伝えたり、筋肉を動かす指令を送ったり、内臓の働きを調整したりする役割を担っています。これらの神経が抗がん薬によってダメージを受けることで、多彩な症状が出現します。
CIPNの発症頻度は、使用される抗がん薬の種類、1回あたりの投与量、累積投与量、投与スケジュール、併用薬剤、そして患者さん個々の要因（年齢、基礎疾患の有無など）によって大きく変動します。[22] 特に高頻度にCIPNを引き起こすことが知られている代表的な薬剤群は以下の通りです。[22, 26]
- 白金製剤: シスプラチン、オキサリプラチン、カルボプラチンなど。特にオキサリプラチンは、添付文書情報で96.6%と極めて高い頻度が報告されています。
- タキサン系製剤: パクリタキセル、ドセタキセルなど。パクリタキセル（特にアルブミン懸濁型で60.8%）で高頻度です。
- ビンカアルカロイド系製剤: ビンクリスチン、ビンブラスチン、ビノレルビンなど。ビンクリスチンで25.5%と報告されています。
- プロテアソーム阻害薬: ボルテゾミブ（28.2%）、イキサゾミブなど。主に多発性骨髄腫の治療で用いられます。
- 免疫調節薬: サリドマイド（37.8%）、レナリドミドなど。
- その他: エリブリン（28.0%）、ブレントゥキシマブ ベドチン（55.6%）、エンホルツマブ ベドチン（46.3%）なども比較的高い頻度で報告されています。
近年、多くのがん種で使用されるようになった免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ、ペムブロリズマブなど）も、免疫関連有害事象（irAE）として末梢神経障害を引き起こすことがあります。[25] これらの薬剤による神経障害は、従来の殺細胞性抗がん薬とは異なる機序（免疫系の活性化による神経への攻撃）で発症するため、診断やマネジメントにおいて注意が必要です。[22, 25]
CIPNの特徴的な現象として「Coasting現象」があります。これは、原因薬剤の投与を終了したにもかかわらず、その後数週間から数ヶ月にわたって神経症状が悪化し続ける現象で、特に白金製剤（シスプラチン、オキサリプラチン）で報告されています。[26, 27] 治療終了後も注意深い観察が必要です。
1.2. 症候学・病理組織学的分類：どのような症状が、なぜ起こるのか？
CIPNの症状は、障害される神経線維の種類によって大きく3つに分類されます。[61]
感覚神経障害: 最も一般的で、多くの場合、最初に現れる症状です。
- 陽性症状（異常な感覚が出現する）:
- しびれ感（Numbness）：正座の後のような感覚、感覚が鈍い感じ。
- 異常感覚（Paresthesia）：チクチク、ピリピリ、ジンジン、ヒリヒリ、電気が走るような感覚、虫が這うような感覚。
- 疼痛（Pain）：灼けるような痛み（灼熱痛）、締め付けられるような痛み、刺すような痛み。触れただけで痛む（アロディニア）、軽い刺激で強い痛みを感じる（痛覚過敏）。
- 陰性症状（本来あるべき感覚が失われる）:
- 感覚鈍麻・感覚脱失：触った感じが鈍い、温度を感じにくい、物が掴みにくい、足の裏に何か一枚挟まっているような感じ、砂利の上を歩いているような感じ。
これらの感覚症状は、典型的には手足の先端（指先、足先）から始まり、徐々に体の中心に向かって左右対称性に広がっていく「glove and stocking（手袋靴下）型」の分布をとります。[61]
運動神経障害: 感覚神経障害に比べて頻度は低いですが、日常生活への影響は大きくなります。
- 筋力低下: 特に手足の末梢（指、足首周り）の力が入りにくくなる。物が掴めない、蓋が開けられない、歩行時のつまづき、階段昇降の困難など。
- 腱反射の低下・消失: アキレス腱反射などが診察で確認しにくくなります。
- 筋萎縮: 進行すると筋肉が痩せてくることがあります。
運動神経障害が単独で起こることは稀で、通常は感覚神経障害を伴います。[61]
自律神経障害: 感覚・運動神経障害に比べてさらに頻度は低いですが、様々な症状を引き起こす可能性があります。
- 起立性低血圧（立ちくらみ）、便秘、麻痺性イレウス（腸閉塞）、排尿障害、発汗異常、インポテンツなど。[61]
これらの症状は、神経線維がどのようにダメージを受けるか（病理組織学的分類）と関連しています。[70]
- 軸索障害 (Axonopathy): 神経細胞本体は比較的保たれますが、そこから伸びる電線（軸索）が障害されます。特に長くて太い神経線維から障害されやすいため、体の末梢から症状が出るglove and stocking型を呈しやすいです。タキサン系、ビンカアルカロイド系などがこのタイプとされます。理論上は軸索が再生すれば回復の可能性があります。[70]
- 神経細胞体障害 (Neuronopathy): 神経細胞そのものが死んでしまうタイプです。脊髄後根神経節（DRG）にある感覚神経の細胞体が障害されることが多いです。短い神経線維も障害されるため、四肢末梢だけでなく体幹や顔面に症状が出ることがあります。白金製剤（シスプラチン、オキサリプラチン）が代表的です。細胞体が失われると再生は困難とされ、回復しにくい、あるいはCoasting現象が起こりやすいと考えられています。[70, 104]
- 髄鞘障害 (Myelinopathy): 軸索を覆う絶縁体（髄鞘）が障害されるタイプです。インターフェロンなどで報告がありましたが、現在の抗がん薬では稀です。[70]
ただし、これらの分類と実際の回復過程は必ずしも一致せず、オキサリプラチンによる神経障害でも多くの患者さんで回復が見られるとの報告もあり[70]、病態は複雑です。
1.3. 神経障害性疼痛との関係：CIPNの痛みはなぜ起こる？
CIPNにおける痛みは、国際疼痛学会（IASP）の定義[80]によれば、「体性感覚神経系（末梢神経や中枢神経）の病変や疾患によって引き起こされる痛み」、すなわち神経障害性疼痛に分類されます。[72] これは、組織の損傷によって侵害受容器（痛みのセンサー）が興奮する「侵害受容性疼痛」（例：切り傷、打撲の痛み）とは発生メカニズムが異なります。
神経障害性疼痛は、神経自体が過敏になったり、痛みを抑制する神経系の機能が低下したりすることで生じると考えられています。そのため、「灼けるような」「電気が走るような」といった特有の表現を伴うことが多く、触刺激で誘発されるアロディニアなども特徴的です。
IASPは神経障害性疼痛の診断基準[81, 82]を提唱しており、①痛みの分布が神経解剖学的に妥当か、②神経学的診察で感覚異常（低下または過敏）があるか、③原因となる神経病変や疾患を特定する検査所見があるか、などを評価します。しかし、CIPNの場合、③の検査（神経伝導検査など）が日常的に行われることは少なく[72]、多くは「神経毒性のある抗がん薬治療中に、glove and stocking型のしびれや痛みが出現した」場合に臨床的にCIPNと診断されます。
近年、IASPは第3の痛みの分類として「痛覚変調性疼痛」を提唱しました。これは、明らかな組織損傷や神経系の病変がないにもかかわらず、痛みの伝達・処理過程（変調）の異常によって生じる痛みとされます（線維筋痛症などが該当）。CIPNの痛みがこの要素を含む可能性も議論されていますが、現時点では主に神経障害性疼痛として捉えられています。[72]
1.4. リスク因子：誰がCIPNになりやすいのか？
CIPNの発症や重症化には、様々な因子が関与すると考えられていますが、確立された予測因子はまだ少ないのが現状です。[83]
薬剤関連因子:
- 薬剤の種類: 上述の通り、白金製剤、タキサン系、ビンカアルカロイド系などはリスクが高いです。[46]
- 投与量: 1回投与量、累積投与量が多いほどリスクは高まります（用量依存性）。[83] オキサリプラチンでは累積800mg/m²を超えるとリスクが高まるとされます。[104]
- 投与スケジュール・期間: パクリタキセルのweekly投与は3-weekly投与より重症化しやすいとの報告[105, 118]もあり、投与頻度や期間も影響します。
- 併用療法: 神経毒性のある薬剤を併用するとリスクが増加する可能性があります。[83]
患者関連因子:
- 既存の神経障害: 糖尿病性神経障害など、治療前から末梢神経障害があるとリスクが高まります。[83, 86]
- 併存疾患: 糖尿病[86, 88]、腎機能障害[83]、甲状腺機能低下症[83]、自己免疫疾患[83]などがリスクとなる可能性があります。治療前の貧血、低アルブミン血症、低マグネシウム血症[92]もオキサリプラチン誘発性CIPNのリスク因子として報告されています。
- 年齢: 高齢であることもリスク因子となる可能性が指摘されています。[89, 94]
- 生活習慣: 飲酒習慣[83, 92]、喫煙[83, 96]、肥満（高BMI）[94]などもリスクを高める可能性があります。
- 遺伝的要因: 抗がん薬の代謝や神経感受性に関連する遺伝子多型（GST, TPMT, COMTなど[233]）がCIPNの発症に関与する可能性が研究されていますが[99, 100, 101]、現時点で臨床応用可能な遺伝子検査はありません。[83]
これらのリスク因子を評価し、ハイリスク患者さんには特に注意深いモニタリングと早期介入が求められます。
1.5. 鑑別診断：CIPNと似た症状を示す他の病気は？
CIPNの診断は、原因となる抗がん薬の使用歴、特徴的な症状（glove and stocking型など）、出現時期などから臨床的に行われることが多いですが、他の神経障害を除外することが重要です。[102]
がん関連神経障害:
- 腫瘍による神経への直接浸潤や圧迫
- 傍腫瘍性神経症候群（がん細胞が産生する物質に対する免疫反応が神経を攻撃する）
- 放射線治療による神経障害（特に晩期合併症）
薬剤性以外の末梢神経障害:
- 糖尿病性神経障害
- アルコール性神経障害
- 栄養欠乏性神経障害（ビタミンB1, B6, B12欠乏など）
- 腎不全（尿毒症性神経障害）
- 甲状腺機能低下症
- 膠原病・血管炎に伴う神経障害
- 感染症関連神経障害（HIV、帯状疱疹後神経痛など）
- 遺伝性ニューロパチー
- 絞扼性神経障害（手根管症候群など）
- 炎症性ニューロパチー（ギラン・バレー症候群(GBS)、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー(CIDP)など）[102]
鑑別のためには、詳細な病歴聴取、神経学的診察に加え、必要に応じて以下の検査が行われます。[102]
- 血液検査: 血糖値、HbA1c、腎機能、肝機能、甲状腺ホルモン、ビタミン濃度、自己抗体（抗核抗体、リウマトイド因子、抗神経抗体など）、炎症マーカー（CRP、血沈）など。
- 画像検査: CT、MRI（腫瘍による圧迫や浸潤、中枢神経病変の除外）。
- 神経伝導検査（NCV）: 神経の伝導速度や活動電位を測定し、障害の程度やパターン（軸索障害か脱髄かなど）を評価。GBSやCIDPとの鑑別にも有用。
- 髄液検査: GBSやCIDPでは蛋白細胞解離（蛋白上昇、細胞数正常）が特徴的。CIPNでは通常正常か軽度蛋白上昇にとどまる。[102]
1.6. 各薬剤によるCIPN症状の詳細
原因薬剤によってCIPNの現れ方には特徴があります。
白金製剤: [104]
- シスプラチン: 感覚神経（特に深部感覚である振動覚）の障害が主体。下肢から始まり、アキレス腱反射が消失しやすい。高音域の感音性難聴（耳鳴りを伴うことも）も特徴的。用量依存性・蓄積性で、Coasting現象を起こしやすい。[107-110, 225]
- オキサリプラチン: 急性神経毒性と慢性神経毒性の2つの側面を持つのが最大の特徴。[111, 112]
- 急性症状: 投与中〜投与後数時間以内に出現し、1〜2日（長くても数日）で消失。手足、口唇周囲、咽頭喉頭部の異常感覚（ピリピリ、しびれ、冷たいものに触れると悪化）。時に咽頭喉頭絞扼感（喉が締め付けられる感じ、息苦しさ、嚥下困難感）を伴う（約1-2%）。[322, 326] これはNa+チャネル機能異常が関与すると考えられている。[328-331] 寒冷刺激で誘発・増悪するため、冷たい飲食物や冷気に注意が必要。[332]
- 慢性症状: 投与回数を重ねるごとに蓄積性に現れる。glove and stocking型のしびれ、感覚鈍麻、疼痛。進行すると歩行障害など機能障害をきたす。累積投与量800mg/m²を超えると頻度・重症度が増す。[111] 神経細胞体障害が主体と考えられ、Coasting現象や回復遷延が見られることがある。[70, 305]
- カルボプラチン: 通常の投与量ではシスプラチンやオキサリプラチンに比べ神経毒性は低い。ただし、大量投与ではシスプラチンと同様の感覚性ニューロパチーや難聴を起こしうる。[113]
タキサン系製剤: [105]
- パクリタキセル: 感覚神経障害（しびれ、チクチク感、疼痛）が主体だが、運動神経障害（筋力低下）や自律神経障害（徐脈など）も起こりうる。[120] glove and stocking型。用量依存性であり、1回投与量、累積投与量、投与頻度（weekly投与でより重症化しやすいとの報告あり[116-119]）が影響する。投与後数日で筋肉痛様の疼痛（TAPS: Taxane Acute Pain Syndrome）が出現することがあるが、これは神経障害性疼痛の要素を含む可能性が指摘されている。[318, 335]
- ドセタキセル: パクリタキセルと同様の感覚・運動障害を起こすが、一般的に頻度・重症度はパクリタキセルより低いとされる。[121] 蓄積性。
ビンカアルカロイド系製剤: [105]
- ビンクリスチン: 感覚神経（特に手指のしびれ）、運動神経（腱反射低下・消失、垂れ手・垂れ足）、自律神経（便秘、イレウス、排尿困難、起立性低血圧、嗄声）の混合性ニューロパチーをきたす。[122, 123] 上肢に強く症状が出やすい傾向がある。用量制限毒性となることが多い。回復は遅い。
- ビンブラスチン、ビノレルビン: ビンクリスチンと同様の神経毒性を持つが、程度は軽いとされる。[105]
免疫チェックポイント阻害薬: [105, 124]
抗CTLA-4抗体薬（イピリムマブなど）で約3.8%、抗PD-1/PD-L1抗体薬（ニボルマブ、ペムブロリズマブなど）で約6.1%に神経系のirAEが報告されている。ギラン・バレー症候群様、CIDP様、重症筋無力症様、脳炎、髄膜炎、末梢神経障害など多彩な臨床像を呈する。発症時期も様々であり、他の原因との鑑別、早期診断、ステロイドなどの免疫抑制療法が必要となるため、疑った場合は速やかに専門医に相談することが極めて重要。[17]
2. CIPNをどう評価するか？ (総論)
CIPNのマネジメントにおいては、その症状や機能への影響を正確に評価し、経時的に追跡することが基本となります。評価方法は多岐にわたりますが、それぞれの特徴を理解し、組み合わせて用いることが推奨されます。[126]
2.1. 定量的評価：客観的な指標で捉える
神経機能の客観的な変化を捉えるための評価です。[126, 127]
感覚機能評価:
- Semmes-Weinstein Monofilaments: 太さの異なるナイロン糸で皮膚を圧迫し、どの太さまで感知できるかで触覚の閾値を評価します。糖尿病性神経障害のスクリーニングにも用いられます。[136] 10gのフィラメントが感知できるかは、足潰瘍リスクの指標となります。
- 二点識別覚: 2点の刺激を弁別できる最小距離を測定し、神経の分布密度や受容器の機能を評価します。指先の器用さと関連します。[127]
- 振動覚: 音叉（通常128Hz）を骨突起部（くるぶしなど）に当て、振動を感じる時間や閾値を評価します。深部感覚の障害を鋭敏に捉えることができます。[127]
運動機能評価:
- Timed Up and Go (TUG) test: 椅子から立ち上がり、3m歩いて折り返し、再び椅子に座るまでの時間を測定します。バランス能力や転倒リスクの評価に有用です。[127]
- 6分間歩行テスト: 6分間にどれだけ長く歩けるかを測定し、歩行耐久性を評価します。[127]
- 握力測定、ピンチ力測定: 手指の筋力を評価します。
- 各種バランス検査: 片脚立位、ロンベルグ試験などで静的・動的バランスを評価します。
- 手指巧緻性テスト: Grooved Pegboard Testなどで、細かい作業能力を評価します。[127]
電気生理学検査:
- 神経伝導検査 (NCV): 末梢神経に電気刺激を与え、その伝導速度（MCV, SCV）や活動電位の大きさ（CMAP, SNAP）を測定します。神経障害の有無、程度、タイプ（軸索 or 脱髄）、分布を客観的に評価できます。CIPNでは特に感覚神経活動電位（SNAP）の振幅低下が特徴的とされることがあります。[19, 142]
- 電流知覚閾値 (CPT): 皮膚に微弱な電流を流し、患者が感知できる最小の電流値を測定します。異なる周波数の電流を用いることで、異なる種類の神経線維（太い線維、細い線維）の機能を評価できるとされます。[144]
これらの定量的評価は客観性に優れますが、必ずしも患者さんの自覚症状やQOLと相関しない場合があること、特殊な機器や専門知識が必要な場合があること、CIPN診断の確定的なカットオフ値が確立されていないこと[126]に留意が必要です。
2.2. 医療者による評価：標準的なスケールを用いる
臨床試験や日常診療で広く用いられているのが、医療者が患者さんの症状や機能障害の程度を評価するスケールです。
有害事象共通用語規準 (CTCAE):
米国国立がん研究所（NCI）が作成したスケールで、がん治療に伴う様々な有害事象をGrade 1（軽症）からGrade 5（死亡）の5段階で評価します。最新版はv5.0です。[127]
末梢性感覚ニューロパチーのGrade分類 (CTCAE v5.0):
- Grade 1: 無症状、または症候性（例：しびれ、感覚消失、疼痛）。日常生活動作（ADL）に支障なし。
- Grade 2: 中等度の症状。手段的日常生活活動（IADL）（例：買い物、食事の準備、電話の使用、金銭管理）に支障あり。
- Grade 3: 重度の症状。身の回りADL（例：入浴、着替え、食事、トイレ）に支障あり。
- Grade 4: 生命を脅かす。緊急処置を要する。
- Grade 5: 死亡
CTCAEは簡便で標準化されている一方、Grade 2と3の境界（IADL vs ADLの支障）の判断が難しい、評価者（医療者）の主観が入りやすく評価者間でばらつきが出る、患者さんの自覚的な苦痛の程度と必ずしも一致しない[146, 349]といった課題も指摘されています。
その他のスケール: オキサリプラチン誘発性神経障害に特化したDebiopharm社の神経症状-感覚性毒性基準（DEB-NTC）[149]などもありますが、CTCAEほど一般的ではありません。
2.3. 患者報告による評価 (PRO)：患者さんの声を聴く
近年、患者さん自身による症状やQOLの評価（Patient-Reported Outcome: PRO）の重要性が増しています。医療者の評価を補完し、患者さんの主観的な苦痛や生活への影響をより正確に把握するために不可欠です。[128]
- EORTC QLQ-CIPN20: 欧州がん研究治療機関（EORTC）が開発した、CIPNに特化した20項目の質問票。感覚症状（9項目）、運動症状（8項目）、自律神経症状（3項目）について過去1週間の状態を4段階で評価します。[153, 154] 信頼性・妥当性が検証されており、広く用いられています。
- FACT/GOG-Ntx: (Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity): FACT-Gのサブスケールで、神経毒性に関連する11項目を含むQOL評価票。過去7日間の状態を5段階で評価します。[128] タキサン系薬剤に特化したFACT-Taxane[155]もあります。
- PNQ: (Patient Neurotoxicity Questionnaire): 感覚・運動障害の有無とその程度、日常生活への影響を簡便に評価する質問票。[157, 158]
- PRO-CTCAE: CTCAEの有害事象項目を患者さんが自己評価できるようにしたシステム。[162]
疼痛評価スケール:
- NRS: (Numerical Rating Scale): 痛みの強さを0（痛みなし）から10（想像できる最悪の痛み）の11段階で評価。簡便で広く使われます。[128]
- VAS: (Visual Analogue Scale): 10cmの直線上で痛みの程度を示してもらう方法。[25]
- BPI: (Brief Pain Inventory): 痛みの強さ（最悪、最弱、平均、現在）、部位、性質、日常生活への影響などを評価する包括的な質問票。短縮版が臨床で推奨されています。[168]
- CAS-CIPN: (Comprehensive Assessment Scale for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Cancer): 日本で開発された15項目の質問票。日本の生活背景（箸の使用など）も考慮し、「負の感情を伴う生活支障への脅威」「手の巧緻動作障害」「治療選択/マネジメントの自信」「手掌・足底の感覚異常」の4つの下位尺度から構成され、包括的な評価を目指しています。[169, 170]
2.4. 複合評価指標
自覚症状と客観的な神経学的所見や定量的評価を組み合わせた指標です。
TNS: (Total Neuropathy Score): 自覚症状、腱反射、ピン刺激感覚、振動覚、筋力などを評価しスコア化します。modified TNSなど複数のバージョンがあります。[141, 147, 171] CTCAEとの相関も報告されています。[171]
2.5. 評価における重要な視点
CIPNの評価においては、単一のスケールに頼るのではなく、医療者評価と患者報告（PRO）、必要に応じて定量的評価を組み合わせ、多角的に状態を把握することが重要です。[130] 特に、患者さんの主観的な訴えや、それが具体的な日常生活（ADL/IADL）やQOLにどのように影響しているかを丁寧に聴取することが、適切なマネジメントの第一歩となります。[128] また、評価は一度だけでなく、治療経過に沿って繰り返し行い、変化を捉えることが、治療方針の決定や調整に役立ちます。
3. CIPNをどう予防するか？ (CQ1)
残念ながら、本ガイドラインにおいても、CIPNの確立された予防法はなく、特定の介入を強く推奨するには至っていません。[399] しかし、いくつかの介入については、限定的なエビデンスに基づき「提案する」または「しないことを提案する」といった推奨がなされています。
3.1. 薬物療法による予防
多くの薬剤が予防効果を期待して研究されてきましたが、現時点で有効性が示されたものはなく、むしろ有害性が示唆されるものもあります。
牛車腎気丸 (Goshajinkigan): 漢方薬の一つ。
推奨: 白金製剤（特にオキサリプラチン）によるCIPN予防には「投与しないことを提案する」(推奨度4, エビデンスB)。[400]
根拠: オキサリプラチン投与患者を対象とした比較的大規模なRCT（GENIUS試験）[410]で、プラセボと比較して有効性を示せず、むしろ中間解析でCIPN発症が介入群で有意に多いという結果となり早期中止されました。他の小規模RCT[402, 404, 406, 408]やメタ解析[412, 413]でも一貫した有効性は示されていません。タキサン系薬剤に対するエビデンスはさらに限定的です。
プレガバリン (Pregabalin): 神経障害性疼痛治療薬。
推奨: 「投与しないことを提案する」(推奨度4, エビデンスB)。[401]
根拠: パクリタキセル[418]およびオキサリプラチン[424]誘発性CIPNの予防を目的としたRCTがいずれもプラセボに対して有効性を示せませんでした。類似薬のガバペンチンも、RCTでは一貫した有効性は示されていません[420, 422]。眠気やめまいといった副作用のリスクを考慮すると、予防目的での使用は推奨されません。
アセチル-L-カルニチン (Acetyl-L-carnitine): アミノ酸誘導体。
推奨: タキサン系製剤によるCIPN予防には「投与しないことを強く推奨する」(推奨度5, エビデンスB)。[426]
根拠: 乳がん術後補助療法でタキサン系薬剤を使用する患者を対象とした大規模RCT（SWOG S0715）[427]で、プラセボと比較してアセチル-L-カルニチン投与群で有意にCIPN症状が悪化するという驚くべき結果が示されました。長期追跡[431]でもその傾向は持続しました。明確な害が示されたため、強く推奨しないとされました。
その他の薬剤: カルシウム・マグネシウム製剤、アミトリプチリン、ガバペンチン、ベンラファキシンなども予防効果は示されておらず、ASCOガイドライン[384]では使用しないよう推奨されています。
3.2. 非薬物療法による予防
薬物療法以外のアプローチにも注目が集まっています。
冷却療法 (Cryotherapy):
抗がん薬投与中に手足を冷却することで局所の血流を低下させ、神経への薬剤到達量を減らすことを目的とします。
推奨: タキサン系製剤によるCIPN予防には「実施することを提案する」(推奨度2, エビデンスC)。[433]
根拠: 複数の介入研究[438-449]やメタ解析[437, 452]で、タキサン誘発性CIPNの発生率や重症度を軽減する可能性が示唆されています。特に、華井らによる自己対照比較試験[444]では、客観的評価（振動覚閾値）と自覚症状の両方で有効性が示されました。しかし、多くの研究は小規模であったり、盲検化が困難であったりするため、エビデンスの質はまだ高くありません。白金製剤では、寒冷刺激による症状誘発のリスクがあるため適していません。[433]
注意点: 冷却方法（冷却ミトン・ソックス、氷水など）は標準化されていません。過度の冷却は凍傷のリスクがあるため、温度管理（皮膚温が10℃程度まで下がるのが理想とされるが、0℃以下にならないように）と患者さんの状態観察（痛み、しびれ、皮膚の色調変化）が重要です。[433] 現状、医療機器として承認された冷却装置はありません。
圧迫療法 (Compression therapy):
冷却と同様に、抗がん薬投与中に手足に圧迫を加えることで血流を抑制し、薬剤到達量を減らすことを目指します。手術用手袋の重ね履きなどが試みられています。
推奨: タキサン系製剤によるCIPN予防には「推奨なし」(推奨度3, エビデンスD)。[454]
根拠: アルブミン結合パクリタキセルで有効性を示唆した第Ⅱ相試験[457]がある一方で、通常のパクリタキセルを用いた第Ⅱ相二重盲検試験[459]では有効性が示されませんでした。冷却療法との比較試験[461]でも明確な差はありませんでした。エビデンスが不十分で一貫性もないため、現時点では明確な推奨はできません。
運動療法 (Exercise):
推奨: 「実施することを提案する」(推奨度2, エビデンスC)。[464]
根拠: がん治療中の運動は、倦怠感軽減やQOL向上など多くのメリットがあることが知られています[374, 376]。CIPN予防に特化した研究はまだ多くありませんが、いくつかのRCTのサブグループ解析[468, 470]や小規模RCT[472, 474]で、バランス訓練や感覚運動トレーニングを含む運動プログラムがCIPN症状の進行抑制や機能改善に寄与する可能性が示唆されています。ただし、最適な運動の種類、強度、頻度、期間は確立されておらず、盲検化が困難という研究上の限界もあります。運動の全般的なメリットと、CIPNに対する潜在的な利益、そして安全性を考慮し、実施が提案されています。
鍼灸 (Acupuncture):
推奨: 「実施しないことを提案する」(推奨度4, エビデンスD)。[476]
根拠: 予防を目的とした質の高いRCTは1件のみ[476]で、週1回の電気鍼治療は偽鍼と比較してタキサン誘発性CIPNの予防効果を示さず、むしろ治療後の症状回復を遅らせる可能性が示唆されました。エビデンスが極めて限定的であり、潜在的な不利益も示唆されているため、予防目的での実施は推奨されません。
4. CIPNをどう治療するか？ (CQ2)
発症してしまったCIPNに対する治療も、予防と同様に決定的な方法は確立されていません。[478] 対症療法が中心となりますが、いくつかの選択肢について推奨が示されています。
4.1. 薬物療法による治療
デュロキセチン (Duloxetine): セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）。
推奨: 「投与することを提案する」(推奨度2, エビデンスB)。[1]
根拠: 疼痛を伴うCIPN患者（主に白金製剤またはタキサン系製剤による）を対象とした大規模RCT（CALGB 170601）[8]で、プラセボと比較してデュロキセチン（30mg→60mg/日）が有意に疼痛（BPI平均疼痛スコア）を改善させることが示されました。QOLや機能障害も改善傾向でした。探索的解析では、白金製剤誘発性のCIPNに対してより効果が高い可能性が示唆されました。日本人を対象とした小規模RCT[9]でも有効性が示唆されています。また、他のSNRIであるベンラファキシンとの比較や、タキサン誘発性CIPNに対するプレガバリンとの比較RCT[10]でも検討されていますが、結果は一貫していません。
注意点: 有害事象として倦怠感、眠気、悪心、食欲不振、口渇、便秘などが比較的多くみられます。[8] 自動車の運転など危険を伴う機械操作への注意が必要です。本邦ではうつ病、糖尿病性神経障害に伴う疼痛、線維筋痛症に伴う疼痛などには保険適用がありますが、CIPNに対する適用はありません。ただし、神経障害性疼痛に対する適応外使用として審査上認められる場合があるため、コストも含めて患者さんとよく相談する必要があります。
アミトリプチリン (Amitriptyline): 三環系抗うつ薬（TCA）。
推奨: 「投与しないことを提案する」(推奨度4, エビデンスD)。[480]
根拠: CIPNに対するRCTは1件のみ[490]で、プラセボと比較して有効性を示せませんでした。TCAは口渇、便秘、尿閉、眠気、ふらつきなどの抗コリン作用や、心毒性、精神症状のリスクがあり、特に高齢者では使いにくい薬剤です。有効性のエビデンスが乏しく、副作用のリスクを考慮すると推奨されません。
プレガバリン (Pregabalin) / ガバペンチン (Gabapentin): ガバペンチノイド系薬剤。神経障害性疼痛に広く用いられます。
推奨: プレガバリンの投与は「推奨なし」(推奨度3, エビデンスC)。[489]
根拠: プラセボ対照のクロスオーバー試験[493]では有効性を示せませんでした。デュロキセチンとの比較RCTは3件[495, 497, 499]ありますが、結果に一貫性がありません（プレガバリン優位、デュロキセチン優位、両者同等（ベースラインからは改善））。ガバペンチンの有効性も確立されていません。眠気、めまい、浮腫などの副作用があります。本邦では神経障害性疼痛に保険適用があり、実臨床では広く使われてきた経緯がありますが[389]、エビデンスは不確実です。効果や副作用には個人差が大きいため、使用する場合は個別に有効性と安全性を慎重に評価する必要があります。
ミロガバリン (Mirogabalin): 新規ガバペンチノイド系薬剤。プレガバリンと同様の作用機序を持ちます。
推奨: 「推奨なし」(推奨度3, エビデンスC)。[492]
根拠: CIPNを対象としたRCTはありません。糖尿病性神経障害性疼痛や帯状疱疹後神経痛など他の神経障害性疼痛に対する有効性は示されています。プレガバリンからの切り替え研究[502]や、膵がん患者における後方視的比較研究[504]では、プレガバリンと同等以上の効果や安全性が示唆されていますが、エビデンスレベルは高くありません。副作用はプレガバリンと同様に眠気、めまい、浮腫などです[507]。神経障害性疼痛に保険適用があり、プレガバリンの代替選択肢となりえますが、CIPNに対する有効性は不確実であり、個別評価が必要です。
ビタミンB12 (Mecobalamin):
推奨: 「推奨なし」(推奨度3, エビデンスC)。[508]
根拠: CIPNに対する有効性を検証した質の高いRCTはありません。他の薬剤（デュロキセチン[509]、牛車腎気丸[511]）の対照群として用いられた研究では、それらの薬剤を上回る効果はありませんでした。予防効果を検証したRCT[516]でも有効性は示されませんでした。一方で、末梢神経障害に対する保険適用があり、副作用リスクも低いと考えられ、本邦では長年経験的に使用されてきました[389]。有効性のエビデンスは乏しいものの、使用を完全に否定するものではなく、個別判断となります。
NSAIDs (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs): 非ステロイド性消炎鎮痛薬。
推奨: 「推奨なし」(推奨度3, エビデンスD)。[518]
根拠: CIPNの治療効果を検証したRCTはありません。セレコキシブを用いた研究[519, 521]は、主要評価項目が生存期間であり、CIPNへの効果は評価できませんでした。神経障害性疼痛に対するNSAIDsの有効性は一般的に限定的とされています。市販薬も多くアクセスしやすいですが、消化管障害や腎障害のリスクもあり、漫然とした使用は避けるべきです。短期的な使用は個別判断となります。
オピオイド (Opioids):
推奨: 「推奨なし」(推奨度3, エビデンスD)。[523]
根拠: CIPNに対するRCTはありません。オキシコドン[528, 530]、トラマドール[532]、タペンタドール[526]などを用いた観察研究や後方視的研究[524, 534]はありますが、有効性は明確ではありません。オピオイドは神経障害性疼痛に対する効果が不安定であること、便秘、悪心、眠気、呼吸抑制といった副作用、そして長期使用による依存や耐性、乱用のリスク[535-541]が大きな問題です。がん性疼痛合併例を除き、CIPN単独の治療目的でのオピオイド使用は原則として推奨されず、他の治療が無効な場合に限り、専門家がリスク・ベネフィットを慎重に評価し、短期的な使用を検討するにとどめるべきです。
薬物の併用療法:
推奨: 「推奨なし」(推奨度3, エビデンスD)。[531]
根拠: 異なる作用機序の薬剤を組み合わせることで効果増強が期待されますが、CIPNに対する併用療法の有効性と安全性を検証したRCTはありません。オキシコドン/ナロキソン配合剤とガバペンチノイドの併用[543]や、オピオイド＋プレガバリンにデュロキセチンを追加した研究（がん性疼痛対象）[545]などがありますが、エビデンスは限定的です。複数の薬剤を併用することで副作用のリスクが増加する可能性も考慮する必要があります。単剤で効果不十分な場合に、個別の判断で慎重に検討します。
4.2. 非薬物療法による治療
薬物療法と並行して、あるいは薬物療法が奏効しない場合に、非薬物療法も重要な選択肢となります。
運動療法 (Exercise):
推奨: 「実施することを提案する」(推奨度2, エビデンスB)。[1]
根拠: 既にCIPNを発症した患者さんに対する運動療法の有効性を示唆するRCT[18]や複数の研究が報告されています。有酸素運動、筋力トレーニング、バランストレーニング、ストレッチなどを組み合わせたプログラムにより、CIPN症状（特に感覚鈍麻や疼痛）、バランス機能、QOLの改善が期待されます。ただし、研究間の介入内容や評価方法にはばらつきがあり、最適なプログラムは確立されていません。転倒リスクや症状悪化に注意しながら、個々の患者さんの状態に合わせて、安全に実施できる運動を指導・推奨することが重要です。[25]
鍼灸 (Acupuncture):
推奨: 「推奨なし」(推奨度3, エビデンスB)。[550]
根拠: 治療を目的としたRCTは3件[556, 559, 561]あり、いずれも偽鍼や通常ケア、薬物療法（対照群）と比較して、鍼治療がCIPN関連症状（疼痛、しびれなど）やQOLを改善する可能性を示唆しています。しかし、これらの研究は海外で行われたものであり、手技（鍼の太さ、深さ、刺激方法など）が本邦の標準的な方法と異なる可能性があること、対象となったCIPNの原因薬剤が多様であることなどから、結果の一般化には限界があります。有効性のエビデンスはまだ不確実ですが、潜在的な利益も示唆されているため、患者さんの希望があり、安全に実施できる環境であれば、個別判断で試みることは否定されません。
5. 臨床現場での課題と対応 (臨床における諸問題)
ガイドラインの推奨を踏まえつつ、実際の臨床現場では様々な課題に直面します。
5.1. 被疑薬の減量・中止の判断：治療効果と副作用のジレンマ
CIPNが悪化し、日常生活に支障をきたすようになった場合、原因薬剤の投与をどうするかは非常に悩ましい問題です。ガイドラインでは、「耐え難い神経障害に発展した場合、臨床医は患者と治療延期、投与量減量、化学療法の中止に関して話し合う必要がある」[1]と述べられています。
判断のタイミングと基準:
従来、臨床試験などではCTCAE Grade 2（IADL障害）で減量、Grade 3（ADL障害）で延期・中止が一つの目安とされてきました。[5] しかし、これはあくまで一般的な基準であり、実臨床では画一的な適用は困難です。Grade 2であっても、患者さんによっては非常につらいと感じ、生活の質が著しく低下している場合があります。逆に、Grade 3相当の症状があっても、根治を目指す治療であれば、患者さんが継続を強く希望することもあります。重要なのは、①治療の目的（根治、延命、症状緩和）、②患者さんの価値観や意向（QOL重視か、効果重視か、続けたい趣味や仕事はあるか）、③今後のCIPNの予測される経過、④代替治療の有無などを総合的に評価し、患者さんと十分に話し合った上で、個別化された判断を行うことです。[21]
RDI（相対的用量強度）低下の影響: 特に進行がんの治療や術後補助療法において、薬剤の減量や投与期間の短縮（RDIの低下）が生存期間や再発率に悪影響を及ぼす可能性を示すデータが多数存在します。[20] 例えば、大腸がんの術後補助療法におけるFOLFOX療法の期間短縮（6ヶ月 vs 3ヶ月）は、低リスク群では非劣性でしたが、高リスク群では6ヶ月の方が良好な傾向でした（IDEA共同解析）[12]。乳がんや卵巣がん、悪性リンパ腫などでもRDIと予後の関連が報告されています。この点を患者さんに説明し、治療変更のリスクとベネフィットを共有することが不可欠です。一方で、大腸がん進行例におけるOPTIMOX試験[13]のように、オキサリプラチンを一時休止する「Stop and Go」戦略が、継続投与と同等の有効性を保ちつつ神経毒性を軽減できる可能性を示唆した研究もあります。
5.2. デュロキセチンの使い方：唯一「提案」される薬剤
CQ2で唯一「投与することを提案する」とされたデュロキセチンですが、使用にあたっては以下の点を理解しておく必要があります。[311-316]
- 作用機序: 脳内のセロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害することで、下行性疼痛抑制系（脳から脊髄へ痛みを抑える信号を送る経路）を賦活化し、鎮痛効果を発揮すると考えられています。抗うつ作用とは一部異なるメカニズムです。[311]
- 投与量: 添付文書の糖尿病性神経障害に伴う疼痛では、1日20mgから開始し、1週間以上の間隔をあけて40mgへ増量、効果不十分なら60mgまで増量可、とされています。CIPNに対する確立された用法・用量はありませんが、臨床試験[481, 483]では1日30mgで開始し1週間後に60mgへ増量する、あるいは20mgから開始し40mgへ増量するといった方法がとられています。[311]
- 効果発現: 効果が出るまでには数週間かかる場合があります。
- 有害事象: 傾眠（21.6%）、悪心（14.0%）、便秘（5.3%）、倦怠感（5.3%）などが比較的多く報告されています。[311] 眠気やめまいが出ることがあるため、運転などへの注意喚起が必要です。まれにセロトニン症候群（精神症状、自律神経症状、神経筋症状）や離脱症状（中止時にめまい、頭痛、悪心など）が起こる可能性もあります。
- 禁忌・併用注意: MAO阻害薬は禁忌。セロトニン作動薬（他の抗うつ薬、トラマドールなど）、CYP1A2阻害薬（フルボキサミン、シプロフロキサシンなど）、ワルファリン、NSAIDsなどとの併用に注意が必要です。[312]
- 保険適用: 前述の通り、CIPNに対する保険適用はありませんが、神経障害性疼痛に対する適応外使用として認められる場合があります。[312]
5.3. 急性神経障害への対応：オキサリプラチンとタキサン系
投与直後や数日以内に出現する急性の神経症状にも注意が必要です。[21]
オキサリプラチン誘発性急性神経障害: [7, 27]
- 症状: 投与中〜数時間以内に出現。手足、口唇周囲、咽頭喉頭部の異常感覚（冷感刺激で増悪）。時に咽頭喉頭絞扼感。
- 対処: 患者さんへの事前説明（一過性であること、寒冷刺激を避けること）が最も重要。冷たい飲食物、冷房、寒い場所での皮膚露出を避けるよう具体的に指導します（例：手袋、マフラー、マスクの着用、常温の飲み物）。症状出現時は慌てず、温める、ゆっくり呼吸するなど対処法を伝えます。咽頭喉頭絞扼感が強い場合は、投与速度を遅くする、Ca/Mg製剤の投与（エビデンスは限定的）などが考慮されることもありますが、確立された予防・治療法はありません。
タキサン急性疼痛症候群 (TAPS): [7, 22]
- 症状: パクリタキセルやドセタキセル投与後2〜3日目に出現し、5〜7日程度で自然軽快する、筋肉痛や関節痛様の広範な痛み（体幹、四肢など）。CPK上昇は伴わないことが多い。
- 機序: 従来は筋肉や関節への影響と考えられていましたが、近年、神経線維への一過性の炎症やサイトカイン放出などが関与する神経障害性疼痛の要素が大きいと指摘されています。[22, 29]
- 対処: 確立された予防・治療法はありません。鎮痛薬（NSAIDsなど）が経験的に使われますが、効果は限定的です。症状が強い場合は、患者さんの苦痛を理解し、共感的な対応を心がけることが重要です。初回投与でTAPSが強い患者さんは、その後の慢性CIPNに移行しやすいとの報告もあり、注意が必要です。
5.4. 看護師に求められる役割：評価・教育・支援
看護師は、患者さんに最も身近な存在として、CIPNマネジメントにおいて多岐にわたる重要な役割を担います。[16, 19]
的確なアセスメントと早期対応:
定期的な症状のモニタリング（部位、程度、性質、持続時間、増悪・寛解因子）、評価ツールの活用（CTCAEとPROの併用）、ADL/IADLへの具体的な影響の聴取、リスク因子（糖尿病、飲酒など）の評価を行います。医療者評価と患者報告の乖離に留意し、患者さんの言葉に耳を傾け、些細な変化も見逃さないようにします。Grade 2以上の症状や、患者さんの苦痛が強い場合は、速やかに医師や多職種チームと情報を共有し、介入（薬剤調整、対症療法、生活指導など）に繋げます。[21]
セルフケア教育と行動変容支援:
患者さんが自身の症状を理解し、安全に日常生活を送れるよう、具体的な情報提供と指導を行います。
- 知識提供: 使用薬剤とCIPNのリスク、出現しやすい症状、経過について説明します。
- 安全対策: 転倒予防（履物、住環境、歩行補助具）、熱傷・切り傷予防（温度確認、保護手袋、調理器具の工夫）、寒冷刺激回避（オキサリプラチンの場合）など、個別性に応じた具体的な対策を指導します。[19]
- 症状セルフモニタリング: 症状の変化に気づき、適切に医療者に報告できるよう促します。
- 行動介入: 患者さんのCIPN知識向上や自己管理能力向上を目指した教育プログラムや、電話・オンラインツールを用いた支援なども試みられています。[16]
精神的サポートとコントロール感覚の支援:
CIPNは「経験したことのない未知の感覚」であり、改善が見えにくいことから、患者さんは不安、恐怖、無力感、抑うつなどを感じやすくなります。[19, 20] 治療中断への迷いや、日常生活の変化による役割喪失感、自己価値の低下といったスピリチュアルな苦痛を抱えることもあります。看護師は、患者さんの語りに共感的に耳を傾け、その苦痛を理解・受容し、意思決定を支援します。セルフケアや対処法を一緒に考え、小さな成功体験を積み重ねることで、患者さんが少しでも「自分でコントロールできている」という感覚（コントロール感覚）を取り戻せるよう支援することが重要です。[16]
5.5. 理学療法士・作業療法士の役割：機能改善と生活支援
理学療法士（PT）・作業療法士（OT）は、CIPNによる機能障害や生活への影響に対して、専門的なリハビリテーションを提供します。[25, 27]
疼痛緩和:
神経障害性疼痛や、異常な姿勢・歩行パターンから二次的に生じる筋・筋膜性疼痛に対して、物理療法（温熱、寒冷、電気刺激など：ただしCIPNへのエビデンスは限定的）、徒手療法、ストレッチ、姿勢・動作指導などを行います。痛みの恐怖回避モデル[17]に基づき、認知行動療法的なアプローチも有効な場合があります。
感覚・運動機能のリハビリテーション:
- 感覚入力の促通: ブラッシング、触覚刺激、温冷刺激、振動刺激などを利用し、鈍麻した感覚の再学習を促します。
- バランス訓練: 静的バランス（片脚立位など）、動的バランス（歩行、方向転換、障害物跨ぎ越しなど）の訓練を行い、安定性を向上させ、転倒リスクを軽減します。[25]
- 筋力増強訓練: 特に下肢や体幹の筋力を強化し、歩行や立ち上がり動作の安定性を高めます。
- 巧緻性訓練: 指先の細かい動き（つまむ、書く、ボタンをかけるなど）を改善するための訓練を行います。
- 歩行訓練: 正しい歩行パターンの指導、歩行補助具（杖、装具など）の選定・使用指導を行います。
環境整備と代償的アプローチ:
- 感覚過敏対策: 痛みを誘発する刺激（特定の素材、圧迫、温度など）を避けられるような道具（例：シリコン製のペン、太い柄の食器、緩い衣服、温度調節しやすい寝具）や環境調整を提案します。
- 感覚鈍麻対策: 視覚による代償（足元を確認しながら歩く）、滑りにくい靴やマットの使用、触覚フィードバックを高める道具（例：凹凸のあるグリップ）、タッチパネル用のペンなどを紹介します。
- 装具・自助具: 必要に応じて、下垂足に対する短下肢装具、手指の変形や筋力低下を補うスプリント、着脱しやすい衣類、調理補助具などを選定・作製・導入します。
運動・行動介入による心身機能の向上:
全身的な持久力や筋力の維持・向上、倦怠感の軽減、精神的な健康の改善を目指し、個々の患者さんの状態や体力レベルに合わせた運動プログラム（有酸素運動、レジスタンス運動、ストレッチなど）を立案・指導します。[18] 活動量計などを用いてセルフモニタリングを促し、運動習慣の定着を支援します。CIPNを理由に不活動にならないよう、安全に配慮しながら活動性を維持・向上させることが重要です。[18, 25]
6. まとめと今後の展望：より良いCIPNマネジメントを目指して
『がん薬物療法に伴う末梢神経障害診療ガイドライン 2023年版』は、本邦におけるCIPN診療の質向上に向けた重要な道標です。しかし、その推奨内容は、依然として「エビデンスが限定的」であることを示しています。確固たるエビデンスに基づき「強く推奨」できる予防・治療法は存在せず、「提案する」レベルにとどまる介入（デュロキセチン、運動、冷却）も、その効果や適応は限定的です。その他の多くの薬剤や介入については「推奨なし」とされ、有効性と安全性のバランスが不確実であることが示されました。
この現状は、私たち医療者に対し、画一的なアプローチではなく、患者さん一人ひとりの個別性を重視したマネジメントの重要性を改めて教えてくれます。患者さんの訴えを真摯に受け止め、多角的な評価に基づき、治療目標、価値観、生活状況、併存疾患などを考慮しながら、利用可能な選択肢のリスクとベネフィットを患者さんと共有し、協働的な意思決定（Shared Decision Making: SDM）を通じて、最適な治療・ケアプランをテーラーメイドで構築していく必要があります。
そのためには、医師、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士といった多職種が、それぞれの専門性を活かし、緊密に連携・協働するチームアプローチが不可欠です。定期的なカンファレンスなどを通じて情報を共有し、多角的な視点から患者さんの問題を捉え、一貫性のある支援を提供していくことが求められます。
今後の展望として、以下の点が期待されます。
- 質の高いエビデンスの創出: より大規模で質の高い臨床試験（特にRCT）を実施し、既存の介入法の有効性を確立するとともに、最適な対象患者、介入方法（薬剤の用法・用量、運動の種類・強度など）を明らかにすること。
- 新規治療法・予防法の開発: CIPNの病態生理の解明を進め、新たな治療標的を見つけ出すこと。バイオマーカーを探索し、発症や重症化を予測したり、治療効果を判定したりする技術の開発。
- 個別化医療の推進: 遺伝子情報なども含め、個々の患者さんのリスクや薬剤感受性を予測し、より個別化された予防・治療戦略を立てること。
- 患者中心のアウトカム評価: 生存期間だけでなく、患者さんのQOLや機能、満足度といったPROを重視した研究・臨床実践の推進。
本ガイドラインの作成には、初代神経障害部会長として故・平山泰生先生が多大な貢献をされました。[3] CIPNに苦しむ患者さんを少しでも減らしたいという先生の情熱は、本ガイドラインに脈々と受け継がれています。私たち医療者は、このガイドラインを羅針盤とし、常に最新の知識を学び続け、目の前の患者さんに最善を尽くすとともに、未来のより良いCIPNマネジメントに繋がる努力を続けていく責務があります。本記事が、その一助となることを心より願っています。
参考文献
- [要出典] 日本がんサポーティブケア学会 (JASCC). がん薬物療法に伴う末梢神経障害診療ガイドライン 2023年版. 金原出版; 2023.
- [要出典] 日本がんサポーティブケア学会 (JASCC). がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメントの手引き. 金原出版; 2017.
- [要出典] 平山泰生, 清水俊洋, 長谷川浩士, 他. がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメント－日本がんサポーティブケア学会による診療ガイドラインの要点. 癌と化学療法. 2023;50(7):895-901.
- [要出典] Cavaletti G, Frigeni B, Lanzani F, et al. The Total Neuropathy Score as an assessment tool for grading the course of chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity: comparison with the National Cancer Institute-Common Toxicity Scale. J Peripher Nerv Syst. 2007;12(3):210-215.
- Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-1967.
- Loprinzi CL, Lacchetti C, Bleeker J, et al. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38(28):3325-3348.
- Jordan B, Margulies A, Cardoso F, et al. Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO-EONS-EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(10):1306-1319.
- Smith EML, Pang H, Cirrincione C, et al. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(13):1359-1367.
- [要出典] Oki Y, Hiura M, Yoshimura K, et al. Efficacy of duloxetine for chemotherapy-induced peripheral neuropathy in Japanese patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial (J-CLIPT). J Clin Oncol. 2019;37(15_suppl):11520.
- Avan R, Janbabaei G, Hendouei N, et al. The effect of pregabalin and duloxetine treatment on quality of life of breast cancer patients with taxane-induced sensory neuropathy: A randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2018;23:52.
- Hershman DL, Unger JM, Crew KD, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of acetyl-L-carnitine for the prevention of taxane-induced neuropathy in women undergoing adjuvant breast cancer therapy. J Clin Oncol. 2013;31(20):2627-2633.
- Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2018;378(13):1177-1188.
- Tournigand C, Cervantes A, Figer A, et al. OPTIMOX1: a randomized study of FOLFOX4 or FOLFOX7 with oxaliplatin in a stop-and-Go fashion in advanced colorectal cancer--a GERCOR study. J Clin Oncol. 2006;24(3):394-400.
- Nishioka M, Shimada M, Kurita N, et al. The Kampo medicine, Goshajinkigan, prevents neuropathy in patients treated by FOLFOX regimen. Int J Clin Oncol. 2011;16(4):322-327.
- Kono T, Hata T, Morita S, et al. Goshajinkigan oxaliplatin neurotoxicity evaluation (GONE): a phase 2, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of goshajinkigan to prevent oxaliplatin-induced neuropathy. Cancer Chemother Pharmacol. 2013;72(6):1283-1290.
- Mols F, Beijers T, Vreugdenhil G, van de Poll-Franse L. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its association with quality of life: a systematic review. Support Care Cancer. 2014;22(8):2261-2269.
- [要出典] Knoerl R, Lavoie Smith EM, Weisberg J. Chronic Pain and Cognitive Behavioral Therapy: An Integrative Review. West J Nurs Res. 2016;38(5):596-628.
- Kleckner IR, Kamen C, Gewandter JS, et al. Effects of exercise during chemotherapy on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a multicenter, randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2018;26(4):1019-1028.
- [要出典] Miaskowski C, Mastick J, Paul SM, et al. Chemotherapy-induced neuropathy in cancer survivors. J Pain Symptom Manage. 2017;54(2):204-218.e2.
- McCrary JM, Goldstein D, Boyle F, et al. Optimal clinical assessment strategies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a systematic review and Delphi survey. Support Care Cancer. 2017;25(11):3485-3493.
- Argyriou AA, Bruna J, Marmiroli P, Cavaletti G. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity (CIPN): an update. Crit Rev Oncol Hematol. 2012;82(1):51-77.
- Brewer JR, Morrison G, Dolan ME, Fleming GF. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: Current status and progress. Gynecol Oncol. 2016;140(1):176-183.
- Stubblefield MD, Burstein HJ, Burton AW, et al. NCCN task force report: management of neuropathy in cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7 Suppl 5:S1-S26.
- Staff NP, Grisold A, Grisold W, Windebank AJ. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: A current review. Ann Neurol. 2017;81(6):772-781.
- Winters-Stone KM, Horak F, Jacobs PG, et al. Falls, Functioning, and Disability Among Women With Persistent Symptoms of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. J Clin Oncol. 2017;35(23):2604-2612.
- Kerckhove N, Collin A, Condé S, et al. Long-Term Effects, Pathophysiological Mechanisms, and Risk Factors of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathies: A Comprehensive Literature Review. Front Pharmacol. 2017;8:86.
- Hershman DL, Till C, Wright JD, et al. Comorbidities and Risk of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Among Participants 65 Years or Older in Southwest Oncology Group Clinical Trials. J Clin Oncol. 2016;34(25):3014-3022.
- Eckhoff L, Knoop AS, Jensen MB, et al. Risk of docetaxel-induced peripheral neuropathy among 1,725 Danish patients with early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2013;142(1):109-118.
- Addington J, Freimer M. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: an update on the current understanding. F1000Res. 2016;5:F1000 Faculty Rev-1466.
🔗 あわせて読みたい関連記事
