病理検体の取り違えは、誤った患者への手術・治療・がん告知に直結する、医療現場で最も影響の大きい事故のひとつです。病理診断は、患者から採取された検体が採取→提出→受付→切り出し→包埋→薄切→染色→診断という10を超える工程を経て完成しますが、そのほとんどは今も手作業で行われています1。実際、海外の前向き研究では検体識別エラーは1,000検体あたり4.3件5、ラベル誤りは全症例の0.25%に上り、その約7割が「別の患者」への誤割り当てでした4。
本記事では、日本病理学会の「病理検体取扱いマニュアル ―病理検体取り違えを防ぐために―」1を中心に、取り違えがなぜ起こり、どの工程で・誰が・何をすれば防げるのかを、現場でそのまま使える形に整理しました。マニュアルの10ステップを時系列で俯瞰し、取り違えが起きやすい4つのホットスポット、各工程の「推奨」と「避けるべき手技」、職種別の役割、そしてダブルチェックを形骸化させないコツまで、日本の事故報告とPubMedの一次文献を照合して解説します。最後に印刷して使える現場チェックリストも用意しました。
監修：今村久司（脳神経内科専門医）
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1. 病理検体の取り違えは、なぜこれほど「重大」なのか
病理診断は、がんの確定診断や手術範囲・治療方針を決める「最終判断」です。だからこそ、検体が別の患者のものと入れ替わると、被害は検査室の中で完結しません。本来がんでない人ががんと診断されて臓器を切除されたり、逆にがんを見逃されたりする――誤った検体は、そのまま誤った手術・抗がん剤・告知へと連鎖します。日本病理学会のマニュアルが「病理診断は治療方針を決める重要な診断であるので、そのような間違いはあってはならない」と明記しているのは、この影響の大きさゆえです1。
頻度の感覚もアップデートが必要です。米国の academic medical center で行われた21,351検体の前向きコホートでは、4.3件/1,000検体に検体識別エラーが見つかりました（無ラベル・空容器・左右誤り・部位誤り・患者誤り等）。エラーは乳腺検体で最多、約6割が生検（biopsy）に関連していました5。別の18か月の検討でもラベル誤りは全症例の0.25%で、うち73%が患者名の誤り、その多く（73%）が別患者へのスライド割り当てにつながっています4。病理・検査医学の総説は、多数の受け渡し（hand-off）を伴う解剖病理は、検査全体の中でも識別エラー率が最も高い可能性があると指摘しています6。
2. 取り違えは「10のステップ」のどこでも起こる――全体像
日本病理学会のマニュアルは、検体の流れを10個のステップに分け、各工程で「推奨される手順」と「避けるべき手技」を示しています1。重要なのは、取り違えは特定の1か所で起きる「点」の問題ではなく、すべての工程に潜む「線」の問題だという視点です。どこか1か所で照合しても、別の工程で取り違えれば結果は同じです。
| # | ステップ | 主な担い手 | 取り違えの典型リスク |
| 1 | 採取・提出・申込書記載 | 臨床医・看護師 | 患者誤認、ラベル取り違え・後貼り |
| 2 | 受付（到着確認・発番）・検体処理 | 臨床検査技師 | 過不足の見落とし、カセット移し替え時の混同 |
| 3 | 手術検体の切り出し | 病理医・臨床検査技師 | 複数患者の同時取り扱い、コンタミネーション |
| 4 | 浸透（自動包埋装置） | 臨床検査技師 | カセット数の照合漏れ |
| 5 | 包埋 | 臨床検査技師 | 検体紛失、ピンセット由来のコンタミ |
| 6 | 薄切 | 臨床検査技師 | スライド番号とブロック番号の取り違え |
| 7 | 染色性・染色標本の確認 | 臨床検査技師・病理医 | 照合漏れのまま診断へ提出 |
| 8 | 病理診断 | 病理医 | 複数症例の同時診断・混在、権限外発行 |
| 9 | 術中迅速病理 | 病理医・臨床検査技師 | 複数検体の同時進行、部位の伝達漏れ |
| 10 | 遠隔・連携病理診断 | 病理医 | 画像取り違え、個人情報の漏えい |
マニュアルは冒頭で、「バーコードやICチップを用いたトラッキングシステムの導入も検討され一部で導入されつつあるが、いまだ多くのステップは自動化・IT化が困難で、マニュアル（手順）での対応が必要」と現実を述べています1。つまり、最新技術を入れても、手順の徹底という土台は消えないということです。
3. 取り違えが起きやすい「4つのホットスポット」
10工程すべてが大切ですが、エビデンスとマニュアルが特に注意を促す4つのホットスポットに力点を置くと、防止の費用対効果が高まります。
① 採取時の患者確認（臨床側で最も頻度が高い工程）
マニュアルは、検体採取時の患者確認を「臨床での検体取り違えとして頻度が高い工程」と明言しています1。実際、Makaryらの研究でもエラーは手術室（0.346%）より外来（0.512%）で多く発生していました5。鉄則は、患者本人に自らフルネームを名乗ってもらう「呼応」での確認です。「〇〇さんですね？」と医療者が言ってしまうと、患者は不安や遠慮からうなずいてしまうことがあります。生年月日の併用、リストバンドの照合、そして開いている電子カルテが本人のものかの確認まで含めて、採取の直前に行います1。
② 病理受付（到着確認・発番）
受付は、臨床から病理へ検体が「手渡される」工程で、hand-off に伴う取り違えが起こりやすい場所です6。マニュアルの推奨は、到着確認を搬送者とその場で、1検体ごとに個別に行うこと。検体の過不足や申込書との不一致があれば、受付せず持ち帰ってもらうか担当医へ直ちに連絡します。そして検体をカセットに移す作業は2名以上の臨床検査技師で行うのが原則です1。「疑問に思った点をそのままにして作業を進める」ことが、最も避けるべき手技として挙げられています。
③ 切り出し（gross room＝最大の発生源）
Layfieldらの研究では、ラベル誤りの69%が切り出し室（gross room）で発生していました4。複数の検体を扱い、メスやコルク板を共用する切り出しは、患者間のコンタミネーションと取り違えの両方が起こりやすい工程です。マニュアルは、切り出しを原則として病理医と臨床検査技師の2名で行い、同時に複数検体を扱わず1検体が完了してから次へ進み、別患者へ移る際は器具を洗浄することを求めています1。
④ 薄切（番号照合が命）
薄切は、ブロックから切片を取ってスライドガラスに貼る工程で、スライドガラスの番号とカセットの番号がずれれば、そのまま別患者の標本になります。マニュアルの推奨は、1ブロックごとに、貼付完了まで終えてから次へ進み、薄切から貼付までを1名で行い、手元には1ブロック分のスライドのみを置くこと。複数ブロックの切片を同時に水に浮かべてまとめて拾う行為は、取り違えの典型として戒められています1。
4. 工程別「推奨／避けるべき手技」早見表
マニュアルの核心は、各工程の「推奨（do）」と「避けるべき手技（don't）」を行動レベルで示している点です1。代表的なものを早見表にまとめます（原典の表現に沿って要点を抽出）。
| 工程 | ✅ 推奨 | 🚫 避けるべき手技 |
| 採取・提出（生検） | 呼応でフルネーム確認／ラベルはフルネーム＋ID等2情報／ラベルは容器本体に貼付／容器に入れる際に再確認 | ラベルの仮貼り／蓋に貼る／検体を入れてから後貼り／複数患者を同時に扱う |
| 提出（手術検体） | 複数なら複数容器に分けて提出／各容器に患者情報／リンパ節は1患者1袋にまとめる | 複数検体を同じガーゼに包む／膿盆にラベル貼付／撮影用ラベルのみを提出袋に貼付 |
| 受付・処理 | 搬送者とその場で1検体ずつ確認／過不足は受付せず連絡／カセット移し替えは2名以上／署名・押印 | 容器・個数・申込書の整合性を確認しない／疑問をそのままに作業継続 |
| 切り出し | 病理医＋技師の2名で／1検体ずつ／写真記録／別患者前に器具洗浄 | 複数の異なる患者の検体を同時に扱う |
| 包埋 | 1カセットずつ／1検体ごとにピンセットを拭く/焼灼／スケッチと形状・個数を照合 | 作業途中で席を離れる・他業務を行う |
| 薄切 | 1ブロックずつ貼付完了まで／スライド番号とカセット番号を照合／手元は1ブロック分のみ | 複数ブロックを同時に水に浮かべてまとめて拾う |
| 染色標本の確認 | ブロック・標本・申込書・切出し図を2名で指差し・声出し照合 | 染色性・妥当性を確認せず病理医へ提出 |
| 病理診断 | 申込書とスライドを1対1で照合／バーコードで対応症例を再確認／権限をシステムで制限 | 複数症例を同時に診断／顕微鏡周囲に複数症例を混在 |
| 術中迅速 | 原則予約制／申込書＋口頭で申込／1症例ずつ／全例感染症疑い扱い | 複数人の検体を同時進行／ピンセット未交換／部位を伝えない |
5. 役割別・あなたが守るべきこと
取り違え防止は「病理部だけの仕事」ではありません。検体を出す臨床側から診断する病理側まで、全員がリレーの走者です。職種別に「自分の区間で落とさない」ポイントを整理します。
臨床医（採取・申込書の記載）
看護師・外来スタッフ（ラベル貼付・患者確認）
臨床検査技師（受付〜薄切〜染色）
病理医（切り出し・診断・権限管理）
6. ダブルチェックを「形骸化」させないために
マニュアルが繰り返し求める「2名確認」「指差し・声出し」「署名・押印」は、ただ人数を増やすことではありません。形だけのダブルチェックは、かえって「相手が見ているはず」という相互依存を生み、両者とも素通りすることが知られています。機能させるための原則は次の通りです。
標準化の効果は数字でも示されています。皮膚科で標準化したラベリングプロトコルを導入したところ、ラベルイベントは5.79件/1,000 → 3.53件/1,000へ有意に減少しました7。特別な機器を入れずとも、「手順を決めて全員で守る」だけで取り違えは減るのです。
7. バーコード・トラッキングと「手作業」の現実
では技術はどこまで助けてくれるのか。エビデンスは明快です。Mayo Clinicの解剖病理でRFID（無線ICタグ）による検体トラッキングを導入したところ、前分析段階の取り違え・紛失は24件→6件（75%減）に減り、紛失検体の迅速回収にもつながりました8。輸血領域でも、採血時にリストバンドのバーコードを電子照合すると、「Wrong Blood in Tube（容器内血液の取り違え）」が手作業に比べ約5分の1に減少しています9。
8. 今日からできる現場チェックリスト
印刷して採取室・切り出し室・薄切室に貼れる、最小限のチェックリストです。
- □ 患者にフルネームを名乗ってもらった（呼応確認）
- □ ラベルは容器本体に、検体を入れる前に貼った（蓋・後貼りNG）
- □ フルネーム＋ID等2情報以上を記載した
- □ 複数検体は枝番つきで1検体1容器／申込書に部位・個数・感染症の有無
- □ 搬送者と1検体ずつ到着確認／過不足は受付せず連絡
- □ カセット移し替えは2名以上／署名・押印
- □ 切り出しは2名・1検体ずつ／別患者前に器具を洗浄
- □ 薄切はスライド番号＝カセット番号を照合／手元は1ブロックのみ
- □ 申込書とスライドを1対1照合／顕微鏡周囲に複数症例を混在させない
- □ 上級医ダブルチェック／権限管理で報告書発行を制限
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よくある質問（FAQ）
Q1. 病理検体の取り違えはどのくらいの頻度で起こりますか？
海外の前向き研究では検体識別エラーが4.3件/1,000検体5、別の検討ではラベル誤りが全症例の0.25%で報告されています4。多数の受け渡しを伴う解剖病理は、検査全体でも識別エラー率が高い領域とされます6。日本でも医療機能評価機構が別患者検体との取り違え事例を集計しています2。
Q2. 検体ラベルは容器の蓋と本体、どちらに貼るべきですか？
必ず容器本体に貼付します。蓋に貼ると、蓋の付け替えで別患者の検体と入れ替わるリスクがあります。仮貼りや、検体を入れてからの後貼りも避けるべき手技です1。
Q3. なぜ「切り出し」や「薄切」で取り違えが起こるのですか？
切り出し室は複数検体を扱い器具を共用するためコンタミ・取り違えの最大の発生源で、ある研究ではラベル誤りの69%が切り出し室で発生していました4。薄切は、スライド番号とカセット番号がずれればそのまま別患者の標本になるため、番号照合が命になります1。
Q4. ダブルチェックをすれば取り違えは防げますか？
形だけの確認では機能しません。1検体ずつ・声出し・指差し・署名押印・複数患者を同時に扱わないという条件が揃って初めて有効です1。標準化プロトコルの導入だけでもラベルイベントは有意に減ったと報告されています7。
Q5. バーコードを導入すれば取り違えはなくなりますか？
大きく減りますが、ゼロにはなりません。RFIDトラッキングで取り違え・紛失が75%減8、電子患者照合で輸血の容器取り違えが約5分の1に減った9一方、病理の多くの工程は今も手作業で、手順の徹底が土台として残ります1。
Q6. 術中迅速診断で特に注意すべきことは？
原則予約制とし、口頭だけでなく申込書・電子カルテでも申込みます。複数検体が同時に提出されたら1症例ずつ処理し、連続作製時はピンセットを交換、スライドに検体情報を記載し、結果報告時は採取部位を必ず伝えます。なお術中迅速検体は原則すべて感染症疑い扱いとします1。
Q7. 患者として、自分の検体の取り違えが心配なときは？
採取時に医療者が氏名・生年月日を確認するのは安全のための標準手順です。自分からフルネームを名乗ること、ラベルに自分の名前が正しく記載されているか確認することが、取り違え防止に協力する最も確実な方法です。不安があれば担当医に率直に尋ねて構いません。
参考文献
- 一般社団法人日本病理学会 病理検体処理ガイドラインワーキンググループ（協力：日本臨床衛生検査技師会）. 病理検体取扱いマニュアル ―病理検体取り違えを防ぐために―（初版）. 平成28年7月. PDF ／ 解説ページ
- 日本医療機能評価機構. 医療事故情報収集等事業（病理検体の取り違えに関する事例・医療安全情報）. https://www.med-safe.jp/
- 千葉県がんセンター 院内事故調査委員会. 病理検体の取り違え事故に関する報告書. 2016年2月17日. PDF
- Layfield LJ, Anderson GM. Specimen labeling errors in surgical pathology: an 18-month experience. Am J Clin Pathol. 2010;134(3):466-70. DOI（PubMed）
- Makary MA, Epstein J, Pronovost PJ, et al. Surgical specimen identification errors: a new measure of quality in surgical care. Surgery. 2007;141(4):450-5. DOI（PubMed）
- Valenstein PN, Sirota RL. Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab Med. 2004;24(4):979-96. DOI（PubMed）
- Kim JK, Dotson B, Thomas S, Nelson KC. Standardized patient identification and specimen labeling: a retrospective analysis on improving patient safety. J Am Acad Dermatol. 2012;68(1):53-6. DOI（PubMed）
- Norgan AP, Simon KE, Feehan BA, et al. Radio-Frequency Identification Specimen Tracking to Improve Quality in Anatomic Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(2):189-195. DOI（PubMed）
- Kaufman RM, Dinh A, Cohn CS, et al. Electronic patient identification for sample labeling reduces wrong blood in tube errors. Transfusion. 2019;59(3):972-980. DOI（PubMed）
※本記事は医療従事者向けの教育目的の解説です。各施設の運用は、日本病理学会マニュアル原典および自施設のSOP・医療安全部門の指示に従ってください。国際文献の数値は各原著（PubMed収載）に基づきます。
