不定愁訴・頻回受診にもう困らない｜「異常なし」患者への診療7ステップ【safety netting・紹介文例つき】

検査をしても異常がないのに体調不良を訴えて繰り返し受診する患者、いわゆる不定愁訴・身体症状症（MUS：medically unexplained symptoms）の患者への対応は、プライマリケア・総合内科・脳神経内科の外来で誰もが直面する難題です。ありふれた身体症状はプライマリケア受診のほぼ半数を占め、そのうち器質疾患が原因と判明するのは1年で約10〜15%にすぎません¹。「丁寧に診て、検査で異常がないことを確認する」だけでは、患者の不安は消えず、かえって頻回受診が固定化してしまうことすらあります。

本記事は、不安が強い不定愁訴・頻回受診の患者への具体的な診療対応を、外来でそのまま使える7つのステップに落とし込みました。器質疾患の除外（safety netting）、検査の打ち切りと「異常なし」の伝え方、症状を肯定する説明モデル、悪化サインの手渡し、予定起点の定期受診、うつ・不安・孤独のスクリーニング、そして精神科・心療内科への紹介の言い回し（紹介状文例つき）まで――エビデンスをPubMedで一次照合し、声かけのフレーズ集とともに解説します。ゴールは不安をゼロにすることではなく、「重大疾患を見逃さず・医原性の害を作らず・治療的な関係を築く」誠実で持続可能な対応です。

監修：今村久司（脳神経内科専門医）

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不定愁訴・MUS・身体症状症――用語と「外来の3〜4割」という現実
【ステップ1】まず器質疾患を除外する――「本当にMUSか？」
【ステップ2】検査の"打ち切り"と「異常なし」の伝え方（医原性回避）
【ステップ3】「異常なし」で終わらせない――陽性の説明モデル
【ステップ4】safety netting――悪化サインを患者に手渡す
【ステップ5】予定起点の定期受診プロトコル
【ステップ6】背景のスクリーニング（うつ・不安・孤独）
【ステップ7】精神科・心療内科への紹介の出し方
困った場面別Q&A・ドクターショッピングと主治医一本化
よくある質問（FAQ）
参考文献

1. 不定愁訴・MUS・身体症状症――用語と「外来の3〜4割」という現実

まず用語を整理します。臨床で言う「不定愁訴」は、英語圏のMUS（medically unexplained symptoms：医学的に説明できない身体症状）／MUPS（physical symptoms）にほぼ対応する記述的な呼び名で、診断名ではありません。一方、DSM-5-TRの「身体症状症（Somatic Symptom Disorder）」は、1つ以上の苦痛な身体症状に加えて「その症状に対する過度の思考・感情・行動」が6か月以上続くことを要件とし、「症状が医学的に説明できないこと」を要件としない点が以前の身体表現性障害と決定的に異なります。つまり、器質疾患があっても、それへの反応が過剰なら身体症状症になり得ます。重病への強い不安が主で身体症状が軽微/ない場合は病気不安症（Illness Anxiety Disorder）です¹³。

頻度は無視できません。ありふれた身体症状はプライマリケア受診の約半数を占め、器質的原因が見つかるのは1年で約10〜15%¹、MUPS全体ではプライマリケア受診の10〜35%を占めると報告されています²。「外来の3〜4割は、検査で説明しきれない症状の相談」――この現実を前提に診療を組み立てることが出発点です。

本記事の読み方：7ステップは「①除外 → ②検査の引き際 → ③説明 → ④安全網 → ⑤定期受診 → ⑥背景評価 → ⑦紹介」と進みますが、実際には初診で①②③④を、再診で⑤⑥⑦をというように、時間をかけて往復するのが現実的です。

2. 【ステップ1】まず器質疾患を除外する――「本当にMUSか？」

不定愁訴対応の大前提は、「MUSと決めつける前に、本当にMUSかを問う」ことです。差別化と安全性は両立します。初診では病歴・身体所見を軸に、症状とリスクに見合った検査でレッドフラッグ（危険サイン）を確認します。重要なのは、不安の強い患者ほど「またこの人か」とアンカリングが働き、新規の器質疾患を見逃すリスクが上がる点です。診断の不確実性は診断エラーの最大の寄与因子の一つで、未分化症状の多い外来でこそ起こりやすいことが知られています⁴。

見逃してはいけないレッドフラッグ（再評価のトリガー）

領域	レッドフラッグの例
全身	意図しない体重減少、発熱の遷延、寝汗、急速な全身状態の悪化
神経	突然発症の激しい頭痛、片側の麻痺・構音障害・視野障害、進行性の局所神経症状、夜間/早朝に増悪する頭痛
循環・呼吸	労作性の胸痛、安静時/夜間の呼吸困難、失神
消化器	嚥下困難、吐血・下血、黄疸、新規発症の持続する腹痛
その他	50歳以降の新規発症、夜間痛、炎症反応/血算の明らかな異常、悪性腫瘍・免疫不全の既往

「症状の変化」は再評価の合図：一つの症状が増悪する、症状の数が増える、性状が変わる――こうした悪化傾向（trajectory の変化）は、たとえ過去に「異常なし」でも検査を組み直すトリガーです。MUSは「一度つけたら固定するラベル」ではなく、経過とともに見直す暫定診断として扱います。

3. 【ステップ2】検査の"打ち切り"と「異常なし」の伝え方（医原性回避）

ここが最も誤解されているポイントです。「不安が強いから、念のため検査して安心させよう」という戦略は、エビデンス上ほとんど機能しません。重篤疾患の事前確率が低い患者を対象とした14件のRCT・3,828例のメタアナリシスでは、診断検査は病気への心配（OR 0.87）・不安（SMD 0.06）・症状の持続（OR 0.99）をほとんど改善しませんでした³。安心効果は得られても短期的で、むしろ「検査されるほど重病かもしれない」という認知を強め、次の検査要求を生む悪循環になりかねません。

一方で同メタアナリシスは、検査がその後の受診回数を小幅に減らしうる（外れ値除外後 OR 0.77）ことも示しています³。つまり検査は「不安を消す道具」ではなく「事前確率に基づいて器質疾患を除外する道具」と割り切り、適応のある検査を初期にまとめて行い、陰性なら"引き際"を決めるのが合理的です。

「異常なし」を伝えるときのコツ

×「検査は全部異常なしでした。心配ないですよ」（＝突き放し・"気のせい"と受け取られる） ○「重大な病気がないか調べる検査は、いずれも問題ありませんでした。これは大事な情報です。そのうえで、あなたが感じている症状は本物です。次は"なぜその症状が起きているのか"を一緒に考えていきましょう」

ポイントは3つ。①陰性結果を"成果"として位置づける（除外できたことの価値を言語化）、②症状の実在を明確に認める（「異常なし」＝「症状なし」ではない）、③次のステップ（説明モデル）へ橋渡しする。これで「あしらわれた」感を避けられます。

4. 【ステップ3】「異常なし」で終わらせない――陽性の説明モデル

除外（ネガティブな説明）だけでは患者は納得しません。「なぜ症状が出るのか」を前向きに説明する陽性の説明モデルを提示します。ただし過大評価は禁物で、GP主導の reattribution（症状を心理的要因に帰属し直す手法）単独では有意な効果が示されなかったことも報告されています⁹。説明は「押しつける再解釈」ではなく、患者の解釈モデルを聞いたうえで橋渡しする対話として行うのが要点です。

そのまま使える説明モデル・比喩フレーズ集

○「体には、痛みや不調を感じ取るセンサーと、それを脳に伝える配線があります。配線そのものが壊れていなくても、センサーの感度が上がると、本来なら気にならない信号まで強く感じてしまうことがあります」 ○「自律神経は、緊張や不安が続くと、動悸・めまい・お腹の不調・だるさなど、実際の体の反応として症状を作り出します。気のせいではなく、体が本当にそう反応しているのです」 ○「たとえるなら、パソコンの部品（ハード）が壊れているのではなく、ソフトの調子が乱れている状態に近い。だから画像や血液検査には写りにくいのです」

説明の効果を決めるのは"関係性"：59 RCT・9,077例のネットワークメタアナリシスは、個々の手法以上に患者-医療者の関係性が介入成功の鍵であると質的に結論づけています⁹。説明モデルは「正しい知識を伝える」こと自体より、信頼関係のうえで共有されることで効きます。

5. 【ステップ4】safety netting――悪化サインを患者に手渡す

日本語の公開資料でほぼ語られていないのがsafety netting（安全網）です。これは「今は重大な病気を示す所見はないが、もしこういう変化が出たら、迷わず・早めに受診してください」という、不確実性を患者と共有しながら安全を担保する説明です⁴。器質疾患を100%否定できない外来で、見逃しの不安（医師側）と取り残される不安（患者側）の両方を下げます。

safety netting の声かけテンプレート

○「今の段階で、急いで治療が必要な危険な病気のサインはありません。ただ、体は変化します。次の3つのどれかが出たら、様子を見ずに受診してください」 ○「①これまでと明らかに違う・突然の強い症状（急な激しい頭痛、片側の手足が動かない、ろれつが回らない、強い胸の痛みや息苦しさなど）。②症状がどんどん悪くなる・新しい症状が次々に加わる。③体重が急に減る、血が混じる、熱が続く」 ○「すぐに判断に迷ったら、救急安心センター ♯7119 に電話を。逆に、これらがなければ、慌てず予定の受診で大丈夫です」

safety netting は「悪化したら来い」という突き放しではなく、"何がなければ落ち着いてよいか"という安心の線引きでもあります。これを明示することで、不安駆動の臨時受診を減らしつつ、本当に危険なときの受診遅れを防げます。

6. 【ステップ5】予定起点の定期受診プロトコル

頻回受診への最も実践的な対策が、「症状が出たら来る（symptom-triggered）」から「あらかじめ決めた日に来る（scheduled）」への転換です。症状起点の受診は「症状を訴える→受診できる」という随伴性を強め、新たな症状の産生・報告を促してしまいます。一方、短時間でも定期的な受診をあらかじめ設定すると、患者は「次に話せる場が確保されている」と安心し、臨時受診の必要性が下がります。

このアプローチを支えるのが、古典的なSmithらの精神科コンサルテーション研究です。身体化障害患者へのコンサルテーション（主治医への管理助言）により、四半期医療費が53%減少し、健康状態や満足度は損なわれませんでした⁶。完全な身体化障害に至らない閾値下の不定愁訴レベルでも、年間医療費が約33%減少し身体機能が改善しています⁷。同様の管理助言による医療費削減と機能改善は、別のRCTでも再現されています⁸。鍵は「来院頻度の管理」と「短時間でも継続するケア」でした。

運用の目安：①受診間隔を医師側から提案する（例：「次は1か月後の○日に予約しましょう」）。②1回の診察時間と扱う訴えの数をあらかじめ枠化する。③毎回の検査追加を約束しない（safety netting を共有しているからこそ可能）。④"治す（curing）"より"支える（caring）"を目標に置く。

7. 【ステップ6】背景のスクリーニング（うつ・不安・孤独）

不定愁訴・頻回受診の背景には、しばしば精神疾患と社会的要因が隠れています。持続的な頻回受診者を通常受診者と比較した症例対照研究では、頻回受診者でうつ・不安・身体表現性障害がいずれも有意に多く（P<0.001）、健康不安・痛み・QOL低下・未婚も多いと報告されています⁵。背景を診療フローに組み込みましょう。

外来で使えるスクリーニング

対象	尺度	メモ
身体症状の負荷	SSS-8（8項目）／PHQ-15（15項目）	両者は高相関（r=0.83）。時間制約の外来では短いSSS-8が実用的¹⁰
うつ	PHQ-9	背景うつの拾い上げに。陽性なら治療・協働ケアを検討
不安	GAD-7	全般性不安・病気不安の評価に
社会的要因	独居・孤立の聴取	孤独感・社会的孤立・独居は死亡リスクを26〜32%上げる水準¹¹。受診が社会的接点になっていないか

うつが背景にあるとき：うつの生涯有病率は女性で約30%と高く、第一選択は精神療法・抗うつ薬で、定期フォローとアウトカム評価を組み込む協働ケア（collaborative care）は通常ケアより有意に改善します（SMD 0.42）¹²。独居高齢女性の頻回受診では、うつ・不安に加えて"孤独"を必ず評価対象に。社会的処方（地域のつながり・デイサービス等）が薬以上に効くことがあります。

8. 【ステップ7】精神科・心療内科への紹介の出し方

紹介は最後の砦ですが、出し方を誤ると「厄介払いされた」「気のせいだと言われた」と受け取られ、医療不信とドクターショッピングを招きます。鍵は「見捨てない協働の紹介」――完全な手放しではなく、自分も主治医として継続フォローする姿勢を示すことです。Smithらの研究で費用や機能を改善したのも、精神科が主治医を"置き換える"のではなく"助言で支える"コンサルテーションモデルでした^6,7。

紹介の言い回し（OK / NG）

×「うちでは異常がないので、精神科に行ってください」（＝突き放し・原因＝精神という決めつけ） ○「心と体はつながっています。眠りや自律神経、ストレスの専門家にも一度みてもらうと、今の症状を別の角度から軽くできることがあります。私も引き続き体の面は診ていきますので、一緒に進めましょう」

紹介状（診療情報提供書）の文例

平素より大変お世話になっております。○○歳女性。約□か月前より、めまい・倦怠感・頭重感などの多彩な身体症状を訴え当科を受診されています。器質的疾患の除外として〈血液一般・生化学・頭部MRI 等〉を施行しましたが、症状を説明する明らかな異常を認めませんでした。経過中、健康への強い不安と頻回の受診がみられ、背景にうつ・不安の関与が疑われます（PHQ-9 ○点／GAD-7 ○点／SSS-8 ○点）。独居で社会的孤立の要素もうかがわれます。身体面の評価・フォローは当科で継続いたしますが、精神面・睡眠・自律神経症状についてご高診・併診を賜れますと幸いです。何卒よろしくお願い申し上げます。

NGワード集：「異常なし」「気のせい」「ストレスでしょう」「うちでは診られない」――いずれも症状の実在を否定し、紹介を"追い払い"に変えてしまいます。「本物の症状」「一緒に」「私も診続ける」を軸に置き換えてください。

9. 困った場面別Q&A・ドクターショッピングと主治医一本化

不定愁訴の患者が複数医療機関を渡り歩くと、検査の重複・多剤併用・情報分断が起こり、安全性もコストも悪化します。対策の核心は「主治医を一本化し、窓口を1人に集約する」ことです。頻回受診者は複雑な多疾患併存を抱えることが多く、GPが心理職と緊密に連携する"ブローカレッジ（窓口集約）"モデルが推奨されています⁵。

実務の勘どころ：①「これからは私が窓口になります」と主治医を明示する。②他院の検査結果を集約し、重複検査を避ける合意を作る。③safety netting＋予定受診で「困ったら別の病院」を「困ったらまず私に」へ置換する。④医師側の陰性感情（「困った患者」）に気づき、不確実性に耐える姿勢を意識する⁴。

まとめ――"完璧"より"誠実で持続可能"な対応へ：不定愁訴・頻回受診への対応のゴールは、不安をゼロにすることでも受診を完全になくすことでもありません。①器質疾患を見逃さない（safety netting）／②検査の医原性を避ける／③症状を肯定し説明する／④悪化サインを手渡す／⑤予定起点の定期受診／⑥うつ・不安・孤独を評価／⑦見捨てない協働の紹介――この7ステップで、重大疾患を見逃さず・害を作らず・関係を築く診療が実現します。それこそが、患者にとっても病院の評判にとっても最良の"完璧な対応"です。
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よくある質問（FAQ）

Q1. 不定愁訴と身体症状症はどう違いますか？

「不定愁訴」は検査で説明しきれない身体症状の記述的な呼び名（≒MUS）で診断名ではありません。DSM-5-TRの「身体症状症」は、苦痛な身体症状に対する過度の思考・感情・行動が6か月以上続くもので、症状が医学的に説明できるか否かは問いません¹³。

Q2. 不安が強い患者を「念のため検査」で安心させるのは有効ですか？

低リスク患者では、検査は不安・症状の持続をほとんど改善しないことがメタアナリシスで示されています³。検査は「安心させる道具」ではなく「適応に基づき除外する道具」と割り切り、陰性なら引き際を決めるのが合理的です。

Q3. 「気のせい」と言わずに説明するには？

陰性結果を成果として位置づけ、症状の実在を明確に認めたうえで、自律神経・感作などの陽性の説明モデルへ橋渡しします。手法そのものより患者-医療者の関係性が効果を左右します⁹。

Q4. 頻回受診を減らすにはどうすればよいですか？

症状起点の受診を、あらかじめ決めた予定起点の定期受診へ転換します。コンサルテーションを介した管理で医療費が約33〜53%減少した報告があります^6,7。safety netting の併用が前提です。

Q5. 精神科紹介を嫌がる患者にはどう伝えますか？

「心と体はつながっている」「私も体の面は診続ける」という協働フレーミングで、見捨てない紹介として提示します。「異常なし」「気のせい」「うちでは診られない」はNGワードです。

Q6. 独居高齢者の頻回受診で背景に何を疑いますか？

うつ・不安・身体症状症に加え、孤独・社会的孤立を必ず評価します。孤独感・社会的孤立・独居は死亡リスクを26〜32%高める水準であり¹¹、受診が唯一の社会的接点になっていないか確認します。

参考文献

※文献情報は PubMed で逆引き照合済み（According to PubMed）。各DOIは原著へのリンクです。

Katon WJ, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 20:15-21. PMID: 9881537. PubMed
Hoedeman R, et al. Consultation letters for medically unexplained physical symptoms in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD006524. DOI
Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16. DOI
Alam R, et al. Managing diagnostic uncertainty in primary care: a systematic critical review. BMC Fam Pract. 2017;18(1):79. DOI
Patel S, et al. Clinical characteristics of persistent frequent attenders in primary care: case-control study. Fam Pract. 2015;32(6):624-30. DOI
Smith GR, Monson RA, Ray DC. Psychiatric consultation in somatization disorder. A randomized controlled study. N Engl J Med. 1986;314(22):1407-13. DOI
Smith GR, Rost K, Kashner TM. A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(3):238-43. DOI
Rost K, Kashner TM, Smith RG. Effectiveness of psychiatric intervention with somatization disorder patients: improved outcomes at reduced costs. Gen Hosp Psychiatry. 1994;16(6):381-7. DOI
Leaviss J, et al. Behavioural modification interventions for medically unexplained symptoms in primary care: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020;24(46):1-490. DOI
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Holt-Lunstad J, et al. Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review. Perspect Psychol Sci. 2015;10(2):227-37. DOI
Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA. 2024;332(2):141-152. DOI
Tuttle MC, et al. The Evaluation and Treatment of Somatic Symptom Disorder in Primary Care Practices. Prim Care Companion CNS Disord. 2024;26(1). DOI